Руководство по кардиологии - часть 105

424  ______________________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

пать в качестве индукторов/ингибиторов фермен-
тов, участвующих в метаболизме лекар ственных 
средств. Так, свое 

образной сенсацией явилось 

открытие влияния грейпфрутового сока на актив-
ность системы цитохрома Р450. Пища может со-
держать витамины (А, Е, В

6

 и др.) и микроэлемен-

ты (Se, Cu, Zn и др.), являющиеся кофакторами 
ферментов, метаболизирующих лекар 

ственные 

препараты. Углеводы, липиды, этиловый спирт 
являются индукторами или конкурентными инги-
биторами ферментов первой фазы метаболизма. 

Однако, как свидетельствует практика, боль-

шинство лечащих врачей не учитывают взаимо-
действия лекарственных препаратов с пищей 
в тех случаях, когда оно возникает на уровне вса-
сывания. При этом пища может как увеличивать, 
так и уменьшать скорость всасывания и биодо-
ступность лекарственных веществ в ЖКТ. Взаи-
модействия лекарственных препаратов с пищей 
может снизить эффективность проводимой тера-
пии и повысить вероятность развития побочных 
реакций, особенно у пациентов групп риска и 
принимающих лекарственные средства с узким 
терапевтическим диапазоном.

 Взаимодействия лекарственных препаратов 

с пищей чаще всего выявляют при пероральном 
введении лекарственных средств. Прием пищи, 
увеличивая желудочную секрецию, может при-
водить к изменению свойств лекарственных 
веществ или наполнителя, входящего в состав 
лекарственной формы. Пища с высоким содер-
жанием углеводов, белков и жиров снижает био-
доступность ампициллина и повышает — гри-
зеофульвина, лекарственных средств с высокой 
молекулярной массой (например спиронолак-
тон, нитрофураны, гризеофульвин и др.), кото-
рые лучше растворяются в химусе.

В тех случаях, когда пища изменяет биодоступ-

ность лекарственного препарата, препарат назна-
чают натощак (не менее чем за 30 мин до приема 
пищи) или через 2–3 ч после приема пищи. С 
одной стороны, пища усиливает секрецию желч-
ных кислот, в результате этого возрастает раство-
римость и абсорбция жирорастворимых лекар-
ственных веществ (карбамазепин, спиронолактон, 
варфарин и др.). С другой стороны, смешивание 
ряда лекарственных средств с пищей может при-
водить к замедлению их всасывания. К подобным 
лекарственным средствам относят: дигоксин, па-
рацетамол, изосорбида динитрат, фуросемид, суль-
фадиазин, фенобарбитал, эритромицин.

После приема пищи рН кишечника стано-

вится >7,0. Поэтому, если в этот период при-
нять лекарственные средства, являющиеся сла-

быми кислотами, то наблюдается повышенная 
инактивация их кишечным соком. К подобным 
лекар ственным веществам относят ампициллин, 
тетрациклины, напроксен, ацетилсалициловую 
кислоту, каптоприл и др. (табл. 5.14).

Таблица 5.14

Влияние приема пищи на всасывание 

некоторых лекарственных средств

Замедление 

Отсутствие 

влияния

Сни-

жение 

Повышение 

Амоксициллин Глибенкла-

мид 

Тетра-
цикли-
ны 

Гидралазин 

Ацетилсалици-
ловая кислота

Нитразепам 
Оксазепам 

Гидрохлоро-
тиазид 

Буметанид 

Преднизолон 

Фенитоин 

Дигоксин Хлорпропа-

мид 

Изосорбида 
динитрат 

Теофиллин Лабеталол 

Цефалоспорины  Изониазид Метапролол
Сульфанила-
миды 

Леводопа Пропрано-

лол 

Фенобарбитал Пеницилли-

ны 

Спироно-
лактон 

Фуросемид

Соталол

На результат взаимодействия лекарственных 

препаратов и пищи влияет не только химический 
состав пищи, но и дозировка, длительность прие ма 
лекарственных средств. Так, одновременное при-
менение кетоконазола и кока-колы приводит к по-
вышению концентрации препарата в крови. Одно-
кратное повышение концентрации препарата не 
имеет существенного клинического значения, од-
нако длительное повышение концентрации требу-
ет контроля дозировок кетоконазола с тем, чтобы 
избежать риска развития побочных реакций.

Однако влияние пищи не ограничивается 

изменением биодоступности лекарственных 
средств. Особенно опасно одновременное при-
менение ингибиторов МАО и продуктов, богатых 
тирамином. В норме тирамин метаболизируется 
с участием МАО, поэтому при приеме продуктов, 
богатых тирамином, на фоне приема ингибито-
ров МАО возможно повышение АД (табл. 5.15).

Таблица 5.15  

Продукты, богатые тирамином

Авокадо 
Бананы 
Бобы 
Вино 
Изюм 
Инжир 
Йогурт 
Кофе 
Лосось 

Обработанное мясо (ферментатив-
ное, копченое, салями, шашлык 
и т.д.)
Печень (говяжья, куриная)
Пиво
Рыба (копченая, сельдь)
Сметана
Соя
Сыр
Шоколад 

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Продукты, вызывающие аллергические реак-

ции, содержащие гистамин или высвобождающие 
его из тучных клеток (гистаминолибераторы), 
могут привести к развитию псевдоаллергической 
реакции. Она может быть ошибочно оценена 
как побочный эффект лекарственной терапии и 
привести к отмене препарата или к неоправдан-
ному назначению противоаллергических средств 
(табл. 5.16А, Б, В).

Таблица 5.16

Гистаминосодержащие пищевые продукты 

и гистаминолибераторы 

А. Продукты, наиболее часто вызывающие 

развитие аллергии

Арахис
Бананы
Виноград
Какао
Курица
Клубника
Молоко

Моллюски
Орехи
Помидоры
Рыба
Соя
Шпинат
Яйца

Б. Пищевые продукты, богатые гистамином 

и его аналогами

Бананы 
Вино (некоторые 
сорта) 
Квашеная капуста 
Клубника 
Орехи

Перец 
Помидоры 
Ревень 
Рыба (макрель, тунец, 
сельдь, треска)
Моллюски 

Шоко-
лад 
Шпинат 
Яйца
Сыр

В. Пищевые продукты — гистаминолибераторы

Ананас 
Клубника 
Курица 
Моллюски 
Помидоры 
Соя 

Специи 
Цитрусовые (особенно апельсин)
Шоколад 
Шпинат 
Яйца 

Пищевые продукты, содержащие витамин К, 

являются антагонистами варфарина и других не-
прямых антикоагулянтов, поскольку на основе 
витамина К печенью синтезируются некоторые 
из 

плазменных факторов свертывания крови 

(табл. 5.16Г).

Г. Пищевые продукты, содержащие витамин К

Брокколи 
Брюссельская 
капуста 
Зеленые овощи 
(шпинат, салат и др.)
Зеленый чай
Кабачок 
Кресс-салат

Люцерна 
Орехи (особенно грецкие)
Печень 
Растительные масла 
Соя 
Цветная капуста 

Многие из витаминов, в частности витамин  В

6

, 

являются кофакторами ферментов, метаболизи-
рующих лекарственные средства. В связи с этим 
последние увеличивают интенсивность мета-
болизма соответствующих лекарственных пре-

паратов. Так, продукты, богатые витамином В

6

, 

увеличивают скорость расщепления леводопы, 
снижают концентрацию допамина в 

крови и 

уменьшают выраженность противопаркинсони-
ческих эффектов препарата. С другой стороны, 
дефицит витамина В

6

 может снизить интенсив-

ность метаболизма таких препаратов, как терфе-
надин, изониазид и др. (табл. 5.16Д)

Д. Пищевые продукты, богатые витамином В

6

Авокадо 
Бобы 
Батат (сладкий кар-
тофель)
Говяжья печень 

Горох 
Свиная печень 
Свинина
Тунец

Жирная пища вызывает перераспределение 

липофильных и гидрофильных лекарственных 
препаратов в ЖКТ между просветом кишечника 
и химусом, что изменяет их скорость и степень 
абсорбции. Так, потребление жирной пищи по-
вышает абсорбцию альбендазола, гризеофульви-
на, интраконазола, мебендазола и др. Абсорбция 
диданозина, индинавира, зидовудина и других 
лекарственных средств замедляется под влияни-
ем жиров. 

Молоко снижает кислотность желудочного 

сока, тем самым снижая биодоступность ряда 
лекарственных средств (тетрациклинов, фторхи-
нолонов, препаратов железа, некоторых ингиби-
торов вирусных протеиназ, например нелфина-
вира). 

Грейпфрутовый сок ингибирует основной 

фермент системы цитохрома Р450 — CYP 3А4 
(не только в печени, но и в кишечнике) и глико-
протеин Р. Несмотря на то что с учетом механиз-
ма действия можно ожидать широкого спектра 
взаимодействия синтетических лекар 

ственных 

средств с грейпфрутовым соком, только для 
ограниченного количества лекарственных пре-
паратов выявлены клинически значимые взаи-
модействия. Это может быть связано как с огра-
ниченным объемом подобных исследований, так 
и с наличием альтернативных путей метаболизма 
синтетических лекарственных препаратов. Наи-
более значимым является взаимодействие грейп-
фрутового сока с блокаторами кальциевых  кана-
лов, что приводит к повышению концентрации 
препаратов, AUC и повышает риск развития по-
бочных реакций. При одновременном примене-
нии терфенадина, цизаприда и грейпфрутового 
сока отмечено удлинение интервала 

Q–T на ЭКГ 

и повышение вероятности развития угрожающей 
жизни полиморфной желудочковой аритмии. 

Пектины  получают из растительного сырья 

различного происхождения: яблок, цитрусовых, 
морских водорослей. Их применяют в качестве 

426  ______________________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

источников пищевых волокон и энтеросорбен-
тов, также они эффективны в качестве гепато-
протекторов. Наиболее интересным является 
пектин, полученный из морской водоросли се-
мейства Zosteraceae (взморниковые), поскольку 
он практически не разрушается в ЖКТ. Данные 
широких клинических испытаний свидетельству-
ют, что, в отличие от других пектинов, указан-
ный не влияет на нормальный минеральный и 
витаминный обмен. Из-за высоких сорбцион-
ных свойств одновременное пероральное при-
менение пектинов и низкомолекулярных лекар-
ственных средств может приводить к снижению 
их биодоступности из-за адсорбции на пектине.

Пища и ее компоненты могут влиять на фар-

макокинетику лекарственных средств. В первую 
очередь это касается перорального пути вве-
дения, однако некоторые компоненты влияют 
и 

на 

распределение и/или метаболизм лекар-

ственных препаратов. 

Проблема взаимодействия лекарственных 

средств и пищи является комплексной. Соответ-
ственно ее должны изучать и решать группы спе-
циалистов, включающие фармакологов, нутри-
циологов, терапевтов и врачей других специаль-
ностей. К сожалению, пища трудно поддается 
стандартизации. Продукты питания, получен-
ные на разных территориях, могут отличаться 
по микроэлементному составу, что определяется 
эндемическими особенностями. Разные геогра-
фические и климатические условия предпола-
гают выращивание различных сор тов овощных 
культур, плодово-ягодных деревьев и кустарни-
ков, разведение пород домашнего скота, птицы 
и др. Все эти факторы могут обусловить различия 
в химическом составе пищи даже при одинако-
вой диете. При этом нельзя исключить, что даже 
незначительные различия химического состава 
могут оказать существенное влияние на фарма-
кокинетику лекарственных препаратов. 

Кроме того, культурные, национальные 

традиции, уровень жизни, другие социально-
экономические факторы влияют не только на 
характер используемых продуктов питания, 
но и на способы  их  хранения,  приготовления, 
сочетания нескольких продуктов питания за 
один прием пищи и т.д. Существует множество 
факторов, которые могут повлиять на химиче-
ский состав употребляемых нутриентов. Поэтому 
в настоящее время большинство исследований 
посвящено влиянию не пищи, а отдельных ее 
компонентов на фармакокинетику лекарствен-
ных препаратов. 

Таким образом, в настоящее время пока лег-

че обсуждать проблему взаимодействия лекар-
ственных препаратов с пищей, чем решить ее. 
Вместе с тем, поскольку есть взаимодействия, 
которые следует учитывать при применении 
соответствующих препаратов, врач должен 
обязательно оговаривать режим питания боль-
ного с тем, чтобы снизить вероятность взаимо-
действия препаратов с пищей. 

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ 
СРЕДСТВ С РАСТИТЕЛЬНЫМИ 
КОМПОНЕНТАМИ

Использование растительных компонентов 

в качестве лекарственных средств уходит кор-
нями в глубокую древность. На использовании 
трав основана традиционная медицина стран 
Азии, Африки, Европы и Америки. Бурное раз-
витие фармацевтической промышленности 
привело к появлению широкого спектра син-
тетических лекарственных веществ. Однако, 
несмотря на значительный прогресс, достигну-
тый в области создания новых синтетических 
лекарственных веществ, в настоящее время 
между современной и традиционной медици-
ной установились  парт нер ские отношения. По 
данным ВОЗ, в ряде стран использование мето-
дов традиционной медицины преобладает над 
современными медицинскими вмешательства-
ми. Так, в ряде африканских стран до 80% меди-
цинской помощи оказывается традиционными 
методами, в Индии — до 65%. Даже в развитых 
странах методы традиционной медицины весь-
ма популярны: в Австралии до 48% случаев ока-
зания медицинской помощи составляют мето-
ды традиционной медицины, в Бельгии — 40%, 
в Канаде — 70%, во Франции — 75% и в США — 
42%. ВОЗ в 1991–2002 гг. выпустил ряд публика-
ций по традиционной медицине, включая публи-
кации по традиционным методам фитотерапии 
Китая, Кореи и Вьетнама.

В состав многих готовых форм препаратов 

в качестве активного начала входят экстракты 
и вытяжки из лекарственных растений. На рас-
тительных компонентах основаны многие био-
логически активные добавки, составляющие 
существен ную часть фармакологического рын-
ка. При этом основными потребителями биоло-
гически активных добавок являются люди, вни-
мательно относящиеся к своему здоровью и не 
доверяющие аллопатической медицине.

Экстракты и вытяжки лекарственных рас-

тений, входящих в состав некоторых комбини-
рованных лекарственных препаратов, способны 

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

вступать во взаимодействия с синтетическими 
лекарственными средствами: валериана лекар-
ственная, гинкго двулопастное, панакс жень-
шень, зверобой продырявленный, агава, кон-
ский каштан, солодка голая, ромашка аптечная,  
чеснок, эфедра хвощевая, эхинацея пурпурная.

К сожалению, для многих препаратов расти-

тельной природы отсутствуют критерии стандар-
тизации, не изучены активные действующие на-
чала, не разработаны терапевтические дозиров-
ки, практически не известен механизм действия.

Эффективность и безопасность медицин-

ского применения большинства природных 
лекар 

ственных средств до настоящего време-

ни остаются неизвестными. До 70% пациентов, 
применяющих фитотерапевтическое лечение, 
не информированы о возможных побочных ре-
акциях, вызываемых этими препаратами, о вза-
имодействиях с 

лекарственными средствами 

синтетического происхождения. Большинство 
пациентов не относят фитотерапевтические 
средства к лекарственным препаратам, поэто-
му не обращают внимания и не помнят, какие 
препараты применяли, какова эффективность 
этих лекарственных средств.  Многие из них не 
считают, что побочные реакции (в частнос 

ти 

аллергические) могли возникнуть в связи с при-
менением лекарственных средств растительного 
происхождения. Многие начинают фитотерапию 
без предварительной консультации с врачом или 
фармацевтом, то есть занимаются самолечени-
ем, не выявив при этом объективные показания 
к проведению подобной терапии и потенциаль-
ный риск от ее применения. Часто отмечается 
длительное применение природных лекарствен-
ных средств, что потенциально приводит к из-
менению активности ферментов, участвующих в 
биотрансформации синтетических препаратов.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ 
СРЕДСТВ С ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ

Ряд комбинированных лекарственных препа-

ратов для внутреннего применения, в том числе 
настойки лекарственных растений, седативные 
средства, содержат этиловый спирт в различных 
концентрациях — от 1–20 до 81–99%. Алкоголь-
ные напитки, а также лекарственные препараты, 
содержащие в качестве одного из активных ком-
понентов этиловый спирт, вступают в фармако-
кинетические и фармакодинамические взаимо-
действия с большим количеством лекарственных 
препаратов. Эти взаимодействия не только сни-
жают эффективность проводимой терапии, но и 
повышают вероятность развития побочных реак-

ций. В ряде случаев этиловый спирт принципи-
ально не совместим с лекар ственным средством. 

Высвобождаемые надпочечниками под влия-

нием этанола катехоламины увеличивают по-
требность тканей в глюкозе. Вероятно, на увели-
чении потребления глюкозы тканями основано 
потенцирование этиловым спиртом гипоглике-
мических эффектов инсулина и пер оральных са-
хароснижающих препаратов. 

Под влиянием этилового спирта происходит 

перераспределение ионов в клеточном и меж-
клеточном пространстве, в результате нарушает-
ся их баланс, причем наиболее опасным являет-
ся изменение баланса калия. Поэтому сочетание 
этилового спирта с сердечными гликозидами и 
диуретиками (особенно калийнесберегающими) 
могут быть связаны с повышенным риском раз-
вития нарушений сердечного ритма. 

Важно отметить, что под влиянием ранитидина 

и других блокаторов Н

2

-рецепторов повышается 

биодоступность этилового спирта из-за измене-
ния скорости прохождения пищи через желудок. 
Подобные эффекты выявлены у ацетилсалицило-
вой кислоты, ибупрофена и парацетамола.

Таким образом, следует соблюдать осторож-

ность при одновременном применении этилового 
спирта и лекарственных средств, особенно боль-
ным хроническим алкоголизмом. В некоторых 
случаях с целью контроля эффективнос ти и/или 
безопасности терапии необходимо проведение те-
рапевтического лекарственного мониторинга.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ 
СРЕДСТВ С НИКОТИНОМ

Никотин и другие вещества, входящие в со-

став сигарет, могут оказывать влияние на фарма-
кокинетику лекарственных средств (табл. 5.17). 
Ингаляционно как у активных, так и у пассив-
ных курильщиков они попадают в системный 
кровоток. Входящие в состав сигарет аромати-
ческие углеводы и никотин метаболизируются 
с участием трех основных изоформ цитохрома 
P450, CYP 1A1, 1A2 и 2E1 и являются индукто-
рами соответствующих ферментов. Поэтому 
у курильщиков снижена концентрация в плазме 
крови таких препаратов, как имипрамин, флу-
воксамин, что снижает эффективность терапии 
с их применением. Аналогичным образом си-
гаретный дым влияет на метаболизм кофеина, 
тео филлина, пентазоцина, эстрадиола, гепарина 
и ряда других препаратов. 

Никотин взаимодействует с большинством 

лекарственных веществ за счет индукции их ме-
таболизма.