Руководство по кардиологии - часть 106

428  ______________________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Завершая эту главу, следует подчеркнуть, 

что последствия взаимодействия лекарственных 
средств между собой, с пищей, с другими ксено-
биотиками в организме больного человека много-
гранны и не всегда прогнозируемы. Их изучение 
довольно сложно и требует значительных затрат. 
Наших знаний в этих вопросах недостаточно. 
Поэтому врачу необходимо всегда внимательно 
относиться к выбору необходимых взаимодей-
ствующих препаратов, диеты больных, в данной 
ситуации, условий труда и быта. Необходимо 
обязательное информирование пациента, озна-
комление с инструкцией (листом-вкладышем), 
строгое выполнение им всех рекомендаций, со-
держащихся в ней (нем).

ЛИТЕРАТУРА

1.  Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. (2005) Клиническая фармакокинетика. Практика 

дозирования лекарств. Спецвыпуск серии «Рациональная фармакотерапия». 
Литтерра, Москва, 268 с.

2. Викторов А.П. (2000) Пища и лекарства, лекарства и пища. Лікування 

і діагностика, 1: 48–57.

3. Викторов А.П. (2000) Пища и лекарства, лекарства и пища (окончание). 

Лікування і діагностика, 3: 41–47.

4. Викторов А.П., Передерий В.Г., Щербак А.В. (1991) Взаимодействие ле-

карств и пищи. Здоровье, Киев, 240 с.

5.  Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В. и др. (2001) Взаимодей ст-

вие лекарственных средств и эффективность фармакотерапии. Мегаполис, 
Харьков, 784 с.

6.  Крылов Ю.Ф., Вышковский Г.Л. (ред.) (2005) Взаимодействие лекарств.  Ле-

карственных средств-ПАТЕНТ, Москва, 240 с.

7.  Пальцев М.А. и др. (2004) Молекулярные механизмы взаимодействия лекар-

ственных средств. Астра Фарм Сервис, Москва, 224 с.

8. Пальцев М.А. и др. (2005) Молекулярные механизмы нежелательных эф-

фектов лекарственных средств. Издательский дом «Русский врач», Москва, 
294 с.

9. Рейхарт Д.В. и др. (2007) Осложнения фармакотерапии. Неблагоприятные 

побочные реакции лекарственных средств. Т. 1. Литтерра, Москва, 256 с.

Таблица 5.17

Взаимодействие некоторых лекарственных 

средств с никотином

Лекарственное 

средство

Результат взаимодействия 

Имипрамин 
Кломипрамин 
Флувоксамин 
Тразодон 
Дезипрамин 
Мексилетин 

Увеличение скорости печеноч-
ного метаболизма препаратов, 
снижение их концентрации 
в плазме крови и уменьшение 
выраженности терапевтиче-
ского эффекта

Амитриптилин 
Нортриптилин 

У ряда курильщиков – сниже-
ние концентрации препаратов 
в плазме крови 

Тиотиксен 
Флуфеназин 
Галоперидол  
Лоразепам 
Оксазепам 
Диазепам 

Повышение клиренса препа-
ратов, снижение их терапевти-
ческой эффективности

Хлопромазин 
Бензодиазепины 

Снижение концентрации пре-
паратов в плазме крови без зна-
чимого клинического эффекта 

Теофиллин 
Кофеин 
Метопролол 
Нитраты 
Пропранолол 
Эстрадиол 

Снижение концентрации 
препаратов в плазме крови, 
уменьшение выраженности их 
терапевтической эффектив-
ности 

Гепарин 

Снижение скорости метаболиз-
ма гепарина, уменьшение его 
анти коагулянтного  эффекта

Блокаторы
β-адрено рецепторов 

Снижение эффективности 
влияния блокаторов β-адрено-
рецепторов на сердечный ритм 
и тонус бронхов

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Безопасность лекарственных средств всегда 

была, находится и будет находиться в сфере пу-
бличных интересов общества, поскольку затра-
гивает самый широкий круг вопросов, связанных 
с жизнедеятельностью человека и существовани-
ем социума. 

В начале 80-х годов ХХ ст. ВОЗ сформули-

ровала основные требования к современному 
лекар ственному средству (Викторов А.П. и соавт. 
(ред.), 2007) — эффективность, безопасность, до-
ступность и приемлемость для пациента.

Эффективность и безопасность лекарствен-

ных средств имеют первоочередное значение 
при их выборе для терапии при соответствующих 
заболеваниях. При этом существует правило — 
в первую очередь назначают препарат с наи-
меньшим количеством побочных реакций, при 
отсутствии адекватной реакции на лекарствен-
ные средства с более высокой степенью риска 
(Лоуренс Р. и соавт., 2002).

В основу практической реализации вышеиз-

ложенного положено соблюдение соотношения 
польза/риск, которое является главным крите-
рием при проведении рациональной индивиду-
альной фармакотерапии согласно прин 

ципам 

доказательной медицины.

Под понятием риск/польза понимают пользу 

от применения лекарственного средства, которая 
может определяться степенью снижения тяжести 
и течения заболевания (Викторов А.П. и соавт. 
(ред.), 2007). 

Польза от применения лекарственного сред ства 

Определяется по таким параметрам:
• степень излечения (выздоровления), улуч-

шения общего состояния пациента, уменьшения 
выраженности симптомов заболевания, по пово-
ду которого применяли лекарственное средство;

• интенсивность ответной реакции организ-

ма на введение лекарственного средства; 

• продолжительность действия лекарствен-

ного средства.

Группы риска больных, связанные с развитием 
побочных реакций лекарственных средств

Согласно международным подходам (WHO, 

Директивы ЕС) эти группы составляют (Викто-
ров А.П. и соавт. (ред.), 2007):

• дети раннего возраста (особенно недоно-

шенные и новорожденные), лица пожилого и 
старческого возраста (паспортный возраст не 
всегда соответствует биологическому), период 
беременности;

• больные с поражением органов биотранс-

формации и экскреции лекарственных веществ 
или их активных метаболитов;

• пациенты с отягощенным анамнезом (ал-

лергологическим или др.);

• больные, принимавшие длительный курс 

фармакотерапии;

• пациенты, применяющие одновременно 

более 4 лекарственных средств (при этом фарма-
кодинамические и фармакокинетические про-
цессы становятся непрогнозированными); 

Польза от применения 

лекарственного сред ства 

Группы риска больных, связанные 

с развитием побочных реакций 
лекарственных средств

Побочные реакции лекарственных средств 

Классификация побочных  реакций 

лекарственных средств

Подходы для установления врачом 

причинно -след ственной  связи 
между введением лекарственного 
средства и его побочными реакциями

Дополнительные триггеры, влияющие 

на развитие побочных реакций и 
обусловливающие увеличение их 
выраженности

ЛИТЕРАТУРА  ................................................442

430  ______________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

• больные, принимавшие лекарственные 

средства, которые вызывают сходные побочные 
реакции.

Побочные реакции лекарственных средств 

1. Серьезные  (составляют угрозу для жизни 

пациента; обусловливают потерю работоспособ-
ности; требуют увеличения периода госпитали-
зации; приводят к смерти; вызывают развитие 
опухолей; вызывают врожденные аномалии).

2. Несерьезные  (любая из побочных реакций, 

которая не соответствует по определению «се-
рьезной»).

3. Ожидаемые  (побочные реакции, характер 

или тяжесть которых согласовывается с имею-
щейся информацией о лекарственных средствах, 
например с инструкцией/листом-вкладышем 
для медицинского применения лекарственных 
средств).

4. Неожиданные (побочные реакции, характер 

или тяжесть проявлений которых не согласо-
вывается с имеющейся информацией о лекар-
ственных средствах, например с инструкцией/
листом-вкладышем для медицинского примене-
ния лекар ственных средств).

Различают 3 степени тяжести течения по-

бочных реакций:

• Легкая (зуд, крапивница) — симптомы исче-

зают через 3 дня после начала применения анти-
гистаминных лекарственных средств.

• Средняя (крапивница, отек Квинке, экзема-

тозный дерматит, многоморфная эритема, лихо-
радка до 39 °С, поли- или моноартрит, токсико-
аллергический миокардит) — симптомы устраня-
ются через 4–5 дней после применения противо-
гистаминных препаратов, ГКС в средних дозах 
20–40 мг.

• Тяжелая (анафилактический шок, эксфолиа-

тивный дерматит, синдром Лайелла, присоединя-
ются поражения внутренних органов, например 
миокардит с расстройствами ритма, нефротиче-
ский синд ром) — все симптомы устаняются через 
7–10 дней после сочетанного применения анти-
гистаминных препаратов, ГКС, адреномимети-
ческих и других лекарственных средств.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОБОЧНЫХ 
 РЕАКЦИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Современному уровню знаний в большей сте-

пени соответствует классификация O.L. Wade, 
L. 

Beely (1976), M.D. 

Rawlings, J.M. 

Thomson 

(1977) в модификации R.J. Royer (1997), приня-
тая ВОЗ и используемая в работе национальных 
и региональных цент ров по изучению побочных 
реак ций лекарственных средств разных стран, в 

том числе и в Украине (Викторов А.П. и соавт. 
(ред.), 2007).

Классификация побочных реакций лекар-
ственных средств (по M.D. Rawlings, 
J.M. Thomson, 1991)

• Тип A (зависит от дозы)
• Тип B (не зависит от дозы)
• Тип C (эффекты при длительном примене-

нии, синдром отмены)

• Тип D (отстроченные эффекты, тератоген-

ность)

В настоящее время приведенная классифи-

кация является наиболее удобным вариантом, 
объеди няющим многие различные по своей при-
роде группы побочных реакций, осложнений 
фармакотерапии, целый блок проблем лекар-
ственной токсикологии, «лекарственную бо-
лезнь» и др. Она является основой оптимальных 
условий для анализа ситуаций, связанных с раз-
личными характеристиками и проявлениями по-
бочных реакций лекарственных средств, особен-
но в государствах, где система конт роля безопас-
ности лекарственных средств создана недавно 
(последнее относится к Украине).

Побочные реакции, зависимые от дозы (тип А)
Обусловлены фармакологическими свой-

ствами и токсичностью самого лекарственного 
сред ства или его метаболитов, прогнозируемы на 
основании знаний фармакологических свойств; 
возникают часто, для них характерна невысокая 
летальность. Доля реакций этого типа составляет 
около 75% всех побочных реакций.

Могут возникнуть при применении лекар-

ственных средств в обычных рекомендуемых 
дозах, будучи связанными со следующими при-
чинами:

- 

избыточный терапевтический эффект (на-

пример, лечение инсулином или пероральными 
гипогликемическими лекарственными средства-
ми может вызвать развитие гипогликемии);

- 

фармакологические побочные реакции зависят 

от фармакологических свойств лекар 

ственных 

средств (например, блокаторы β-адрено 

рецеп-

торов, даже селективные, могут одновременно 
с гипотензивным эффектом вызывать бронхо-
спазм; блокаторы М-холинорецепторов, устра-
няя спазм гладких мышц при печеночных или 
кишечных коликах, могут повышать внутриглаз-
ное давление);

- 

токсические побочные реакции характерны 

для лекарственных средств с малой широтой те-
рапевтического действия (например сердечные 
гликозиды, цитостатики, антибиотики амино-
гликозидного ряда);

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

- 

вторичные побочные реакции обусловлены 

последствиями действия лекарственных средств 
(например, антибиотики могут угнетать нор-
мальную микрофлору кишечника; ГКС могут 
обусловливать развитие вторичной инфекции; 
НПВП — ульцерогенного действия).

Побочные реакции, независимые от дозы 

(тип В)

Чаще всего являются реакциями иммуноал-

лергической природы (например анафилакти-
ческий шок, синдром Стивенса — Джонсона), 
а также некоторыми генетически детерминиро-
ванными реакциями; возникают редко, не свя-
заны с дозой лекарственных средств, часто 
серьез ные, их трудно предвидеть (непредсказуе-
мые, неожиданные), для них характерна вы-
сокая летальность; составляют около 25% всех 
зарегистрированных. Выявляют при всех путях 
введения лекарственных средств, при наличии 
чувствительности организма побочные реакции 
возникают даже при применении лекарственно-
го средства в очень низкой дозе.

Побочные реакции типа В могут возникать 

по следующим причинам:

- побочные реакции

 иммуноаллергического 

генеза  (крапивница, ангионевротический отек 
(отек Квинке), анафилактический шок, синдром 
Стивенса — Джонсона);

- побочные реакции 

генетически детерми-

нированные  (например, дефицит глюкозо-6-
фосфат-дегидрогеназы на фоне применения та-
ких препаратов, как сульфаниламидов, ацетил-
салициловой кислоты, может вызвать гемолиз 
эритроцитов. При дефиците метгемоглобинре-
дуктазы на фоне применения таких препаратов, 
как прокаин, сульфаниламиды, примахин, мо-
жет развиться метгемо глобинемия).

Побочные реакции вследствие длительной те-

рапии (тип С)

Возникают, как правило, после длительной 

терапии (как следствие продолжительного лече-
ния и дозы принятых лекарственных средств, а 
также как следствие одного из этих факторов); 
часто расцениваются как серьезные и по своей 
природе зачас тую необратимы к моменту их вы-
явления; трудны для изучения и выявления, по-
скольку всегда четко определяется временной 
интервал между началом лечения и их развитием 
(синдром отмены, лекар 

ственная зависимость, 

кумулятивные эффекты и эффекты подавления 
выработки гормонов, толерантность); возника-
ют в результате ослабления или прекращения 
действия адаптивных изменений организма, по-

являющихся в условиях длительного воздействия 
лекарственных средств.

Побочные реакции типа С проявляются в 

виде:

- 

толерантности (нитраты, центральные 

агонис ты  α-адренорецепторов);

- 

синдрома отмены (ГКС, блокаторы β-адрено-

рецепторов);

- 

лекарственной зависимости (некоторые пси-

хотропные лекарственные средства, наркотиче-
ские анальгетики);

- 

кумулятивного эффекта (сердечные глико-

зиды, ингибиторы МАО);

- 

эффекта подавления выработки гормонов 

(ГКС).

Отстроченные эффекты (тип D)
Включают канцерогенные, мутагенные, те-

ратогенные эффекты, дефекты репродуктивной 
системы и другие, которые могут возникать че-
рез месяцы или годы после лечения. 

Источниками информации о побочных реак-

циях являются спонтанные сообщения врачей, 
провизоров и других медицинских работников, 
поступающие в соответствующие национальные 
(в Украине — отдел фармакологического надзора 
Государственного фармакологического центра 
МЗ Украины) или международные организации 
(Центр международного мониторинга побочных 
реакций лекарственных средств ВОЗ, г. Упсал-
ла, Швеция). Метод спонтанных сообщений яв-
ляется основным в работе национальных служб 
контроля во всех странах мира. Оценка результа-
та анализа получаемой информации должна дать 
ответ относительно наличия причинно-след-
ственной связи между введением лекарственного 
средства и его побочными реакциями.

Подходы для установления врачом причинно-
следственной связи между введением 
лекарственного средства и его побочными 
реакциями

• Если между применением лекарственных 

средств и возникновением побочных реакций 
существует определенная последовательность 
во времени, то это указывает на существующую 
между ними взаимосвязь.

• Проявления побочных реакций иногда за-

висят от дозы лекарственного средства. Если 
снижение дозы лекарственного средства ведет 
к 

исчезновению побочной реакции, то такая 

побочная реакция является дозозависимой, что 
также свидетельствует о наличии их взаимосвя-
зи.

• На связь между побочной реакцией и при-

менением лекарственного средства может ука-