Руководство по кардиологии - часть 102

412  _________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

склерозом сосудов, хроническими инфекциями 
и др.) (схема 4.1).

Другой путь развития полиморбидности 

— 

причинно-следственная трансформация: развив-
шееся заболевание приводит к функциональным, 
а затем и органическим нарушениям в системе 
органов, объединенных общими функциями, и по-
следовательному развитию ряда других нозологи-
ческих форм.

Следующая причина — ятрогения: длительное 

применение лекарственных средств приводит 
к развитию осложнений, перерастающих в само-
стоятельные нозологические формы (схема 4.2).

По данным Л.Б. Лазебника и В.Н. Дроздо-

вой (2003) у больных пожилого возраста, нахо-
дящихся на лечении в гастроэнтерологических 
отделениях, диагностируют от 5 до 8 нозологи-
ческих форм одновременно. Чаще всего гастро-
энтерологическим заболеваниям сопутствуют 
ИБС, АГ и дисциркуляторная энцефалопатия.

На формирование полиморбидности может 

оказать влияние один и тот же фактор. Так, нару-
шение обмена ХС может привести к развитию хо-
лестероза желчного пузыря и желчекаменной бо-
лезни, жирового гепатоза и является безусловным 
фактором риска развития атеросклеротического 
поражения сосудов сердца и головного мозга, АГ.

Развитию полиморбидности способствует 

присоединение такого фонового заболевания, 
как сахарный диабет. Гипергликемия и перифе-
рическая полинейропатия при сахарном диабете 
становятся причиной неязвенной диспепсии, 
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кан-
дидоза пищевода. Хеликобактерная инфекция, 
тесно взаимосвязанная с развитием язвенной бо-
лезни, может обусловливать обострение ХОБЛ.

Диагностирование и анализ сочетанной па-

тологии при полиморбидности требует от врача 
обширных знаний не только возрастных изме-
нений органов и систем, но и симптоматики не-
которых заболеваний нервной системы, опорно-
двигательного аппарата, мочеполовой сферы, 
особенностей течения хирургических заболева-
ний, онкологической настороженности, что по-
зволит избежать полипрагмазии. 

Желание врача назначить больному сразу не-

сколько препаратов возникает в том случае, если 
у пациента одновременно отмечают признаки по-
ражения нескольких органов и систем (сердечно-
сосудистой, пищеварительной, мочевыделитель-
ной, нервной и др.). Между тем ВОЗ не раз объяв-
ляла, что для лечения всех известных человечеству 
болезней достаточно 200 препаратов. Поэтому 
прежде чем назначить пациенту лекарственное 

АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ

ИБС

Дисциркуляторная 

атеросклеротическая энцефалопатия

Атеросклероз сосудов нижних конечностей

АГ

Атеросклероз мезентеральных сосудов. 

Ишемия кишечника

Схема 4.1. 

Развитие полиморбидности по единому патогенетическому принципу (Лазебник Л.Б., 2003; 2005)

ГКС

АГ

Остеопороз 

Язвенная болезнь желудка 

Гипергликемия (стероидный диабет)

Схема 4.2. 

Развитие полиморбидности у больных, длительно принимающих ГКС (Лазебник Л.Б., 2003; 2005)

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

средство врач должен убедиться в необходимости 
назначения, возможной альтернативе.

Применение лекарственных средств, влияю-

щих на единый патогенетический механизм об-
щесоматических и гастроэнтерологических за-
болеваний, помогает получить положительный 
результат при минимальном применении лекар-
ственной терапии.

Одновременное применение нескольких 

лекарственных средств чрезвычайно ослож-
няет проблему их взаимодействия в организме 
(Батутина А.М. и соавт., 2003; Лазебник Л.Б., 
Дроздов 

В.Н., 2003; Зюзенков М.В., Леме-

шев А.Ф., 2004; Лазебник Л.Б. и соавт., 2005), 
увеличивает опасность лечения и возникнове-
ния побочных реакций. Особенно неблагопри-
ятна полипрагмазия у гериатрических больных, 
которая в психологии врача является «вынуж-
денной». Вслед ствие возрастных особенностей 
фармакокинетики риск развития побочных ре-
акций у больных пожилого возраста в 5–7 раз 
выше, чем у лиц молодого возраста, а при одно-
временном применении ≥3 

лекарственных 

средств — в 10 и более раз. Пациентов пожило-
го возраста в 2–3 раза чаще госпитализируют 
по этой причине. К тому же эти больные могут 
принимать различные лекар ственные средства 
дополнительно по соб 

ственной инициативе 

или по совету окружающих. Полипрагмазию 
отмечают у 56% пациентов в возрасте моложе 
65 лет и у 73% — старше 65. Прием 2 препаратов 
приводит к лекарственным взаимодействиям 
у 6% пациентов. Прием 5 препаратов повышает 
их частоту до 50%. При прие ме 10 препаратов 
риск лекарст венных взаи модействий достигает 
100%. В одном из исследований продемонстри-
ровано, что среднее количество препаратов, 
принимаемых пациентами (как назначенных 
врачами, так и принимае мых самостоятельно), 
составляет 10,5, при этом в 96% случаев врачи 
не знали точно, что принимают их пациенты. 
Также побочные реакции, даю щие новую кли-
ническую симптоматику, далеко не всегда учи-
тывает врач, поскольку расценивает их как про-
явление одного из факторов полиморбидности, 
что влечет за собой назначение еще большего 
количества лекарственных средств.

Таким образом, у пациентов пожилого воз-

раста отмечают изменения всех основных ста-
дий фармакокинетики лекарственных веществ: 
всасывания, распределения, метаболизма и вы-
ведения. Наиболее частыми причинами наруше-
ния абсорбции лекарственных средств у людей 
пожилого возраста являются замедление эва-

куаторной способности желудка и ослабление 
моторики кишечника. Изменения пропорции 
мышечной массы, жировой ткани и объема вне-
клеточной жидкости, а также возрастные особен-
ности связывания лекарственных средств белка-
ми крови существенно влияют на распределение 
лекарственных средств у лиц пожилого возраста. 
Возрастные изменения печени (атрофия парен-
химы, снижение активности микросомальных 
ферментов), почек (атрофия почек, уменьшение 
количества активных клубочков, структурные 
изменения клубочков и базальной мембраны 
канальцев), почечного и печеночного кровотока 
определяют снижение скорости выведения ле-
карственных веществ.

В связи с вышеизложенным для соблюдения 

основных прин 

ципов назначения лекарствен-

ных средств пациентам пожилого возраста сле-
дует

 (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005):

1. Установить необходимость назначения ле-

карственного средства:

- не все болезни лиц пожилого возраста тре-

буют медикаментозного лечения;

- установить точный диагноз перед началом 

лечения;

- по возможности избегать применения ле-

карственных средств, но не обязательно назна-
чать их, если актуален вопрос качества жизни.

2. Тщательно выявить все условия примене-

ния лекарственных средств пациентом:

- больной может получать рекомендации и 

лечение от нескольких врачей, поэтому сведения 
об уже проводимой терапии позволяют избежать 
нежелательных лекарственных взаимодействий;

- курение, алкоголь, употребление кофе мо-

гут привести к усилению действия лекарствен-
ных средств.

3. Хорошо знать механизм действия назначае-

мого препарата:

- помнить о возможности возрастных измене-

ний в распределении лекарственных веществ;

- назначать хорошо изученные лекарственные 

средства.

4. Начинать терапию с невысоких доз лекар-

ственных средств:

- стандартная доза часто высока для пациен-

тов пожилого возраста;

- влияние возраста на печеночный метаболизм 

лекарственного вещества в печени не всегда про-
гнозируемо, но почечная экскрекция лекарств и 
их метаболитов с возрастом снижается;

-  больные пожилого возраста более восприим-

чивы к лекарственным средствам, влияющим на 
ЦНС.

414  _________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

5. Титровать дозы до нужного эффекта:
- определить достигаемый терапевтический 

эффект;

- постепенно довести дозу до такой, примене-

ние которой дает предельный терапевтический 
результат. Если достичь желаемого не удается, 
необходимо стремиться использовать макси-
мальную переносимую дозу (когда дальнейшее 
ее повышение приводит к возникновению по-
бочных реакций);

- в отдельных случаях комбинированная тера-

пия более адекватна и эффективна.

6. Упростить режим применения лекарственных 

средств, обеспечивать приверженность терапии:

- избегать сложных режимов дозирования, 

наи 

более приемлем для лекарственных ве-

ществ — 1–2 раза в сутки;

- тщательно инструктировать больных и их 

родственников в отношении приема лекарствен-
ных средств;

- объяснить, для чего выписано лекарствен-

ное средство;

- 

предложить вести запись приема лекар-

ственных средств;

- 

постоянно контролировать соблюдение 

больным пожилого возраста режима приема ле-
карственных веществ.

Таким образом, фармакотерапия у пациентов 

пожилого и старческого возраста должна учиты-
вать в первую очередь морфофункцио 

нальные 

особенности каждого возрастного периода в 

процессе старения организма, а с другой сторо-
ны — учитывать весь спектр полиморбидности, 
в каждом конкретном случае. Неукоснительное 
следование этому является залогом эффективно-
сти лечения и повышения показателей качества 
жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА 

1. 

Батутина А.М., Зыкова А.А., Остроумова О.Д. (2003) Лекарственное взаи-
модействие: существуют ли «идеальные» лекарственные препараты для 
использования в условиях полипрагмазии? РМЖ. Клин. фармакология, 
11(21): 1152–1157.

2.  Безруков В., Купраш Л. (2005) Геріатричні аспекти медикаментозної 

терапії. Вісн. фармакології та фармації, 12: 23–27.

3. 

Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. (2005) Клиническая фармакокинетика. Прак-
тика дозирования лекарств. Спецвыпуск серии «Рациональная фармакоте-
рапия». Литтерра, Москва, 268 с.

4.  Зюзенков М.В., Лемешев А.Ф. (2004) Особенности фармакотерапии лиц 

старших возрастных групп (www.bsmu.by).

5.  Купраш О.В. (2007) Артеріальна гіпертензія і супутня патологія у хворих 

літнього віку: оцінка стану антигіпертензивної терапії в лікарняних закла-
дах України. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Київ, 21 с.

6.  Лазебник Л.Б. (2005) Старение и полиморбидность. Consilium. medicum. 

Журн. доказательной медицины для практикующих врачей. 07(12) 
(www.consilium-medicum.com).

7.  Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. (2003) Возраст и клинические проявления 

болезней. Мед. сестра, 6: 2–6.

8.  Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Петраков А.В. и др. (2005) Особенности 

фармакокинетики и фармакодинамики антигипертензивных препаратов 
при патологии. Проблемы старения и долголетия, 14, прилож. IV Нац. 
конгрес геронтологів та геріатрів України. Тез. доп., Київ, 11–13 жовтня 
2005 р., с. 153.

9. 

Лоуренс Д.Р., Беннет П.Н., Браун М. Дж. (2002) Клиническая фармаколо-
гия. Пер. с англ. Медицина. Москва, 680 с. 

10.  Селезнев Е.Ф., Чайчев В.Г. (2005) Медико-фармацевтические, информа-

ционные, образовательные и семейно-бытовые факторы отрицательного 
влияния на здоровье населения. Медлайн-Экспресс, 1: 33–41.

11.  Шестакова М.В. (1999) Можно ли избегать полипрагмазии при инсулинне-

зависимом сахарном диабете? Сахар. диабет, 1(2): 99.

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ 
ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ

Различают следующие виды лекарственных 

взаимодействий (Викторов А.П. и соавт., 1991; 
Викторов 

А.П., 2000; Пальцев 

М.А. и 

соавт., 

2005; Деримедведь Л.В. и соавт., 2006):

• фармацевтическое, связанное с физико-

химическими взаимодействиями лекарственных 
веществ вне организма (например образованием 
нерастворимых соединений);

• фармакокинетическое, связанное с измене-

нием фармакокинетических характеристик лекар-
ственных веществ (Пальцев М.А. и соавт., 2005);

• фармакодинамическое, связанное с изме-

нением эффектов препаратов.

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ 
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Фармацевтическое взаимодействие лекар-

ственных веществ возможно еще до их введения 
в организм или же непосредственно в месте их 
введения. 

Фармацевтическое взаимодействие обычно 

происходит вне организма при производстве пре-
паратов, в клинической практике при смешивании 
препаратов в одном шприце или инфузионной 
системе. Негативные примеры такого неосмотри-
тельного смешивания приведены в табл. 5.1.

Обычно фармацевтическое взаимодействие 

является результатом физико-химических реак-
ций лекарственных веществ (например кислот и 
щелочей). При этом могут образовываться нерас-

творимые соединения, изменяться цвет, запах, 
фармацевтические свойства лекарственных ве-
ществ. Обычно этот вид взаимодействия возни-
кает при составлении нерациональных прописей 
лекарственных средств. Например, в щелочной 
среде частично распадаются сердечные гликози-
ды, что приводит к потере их активности.

Кислые растворы не могут использоваться в ка-

честве основы для лекарственных веществ, являю-
щихся слабыми кислотами, поскольку возможно 
выпадение лекарственных веществ в осадок; в них 
нестабильны гепарин, аминофиллин и др.

0,9% раствор натрия хлорида, имеющий ней-

тральное значение рН, пригоден для растворения 
большинства лекарств. Норэпинефрин нестаби-
лен при нейтральных значениях рН, однако хо-
рошо сохраняется в кислой среде.

Барбитураты, фенитоин, фенотиазины, фу-

росемид и витамины группы В не рекомендуется 
смешивать с растворами других лекарственных 
средств.

В табл. 5.2 приведены примеры фармацевти-

ческой несовместимости некоторых лекарствен-
ных средств в растворах.

Примером физического взаимодействия явля-

ется образование так называемых эвтектических 
смесей лекарственных веществ. Они образуются 
при смешивании лекарственных средств, имеющих 
высокие криоскопические константы, с 

лекар-

ственными веществами с низкой температурой 
плавления. В результате их взаимодействия образу-
ется непригодная для употребления влажная масса. 

Виды лекарственных взаимодействий
Фармацевтическое взаимодействие
Взаимодействие лекарственных средств 

на этапе всасывания
Изменение скорости всасывания
Изменение полноты всасывания

Взаимодействие на этапе распределения 

лекарственных веществ

Взаимодействие на этапе метаболизма 

и элиминации

Фармакодинамические взаимодействия 

лекарственных средств

Взаимодействие лекарственных веществ 

с пищей

Взаимодействие лекарственных средств 

с растительными компонентами

Взаимодействие лекарственных средств 

с этиловым спиртом

Взаимодействие лекарственных средств 

с никотином

ЛИТЕРАТУРА .................................................428