Руководство по кардиологии - часть 101

408  _________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Общие принципы назначения лекарственных 

средств людям пожилого возраста не отличаются 
от таковых для других возрастных групп, однако 
обычно требуется применение препарата в бо-
лее низких дозах (Безруков В., Купраш Л., 2005). 
У пациентов этой возрастной категории побоч-
ные реакции при проведении фармакотерапии 
развиваются в целом чаще, чем в других возраст-
ных группах (табл. 4.1). Последнее связано как 
с особенностями фармакокинетики (табл. 4.2) и 
фармакодинамики лекарственных веществ у лю-
дей пожилого возраста (Лазебник Л.Б. и соавт., 
2005), так и с часто отмечаемой полиморбидно-
стью, что требует назначения им комплексной 
терапии.

В связи с этим людям пожилого возраста, как 

правило, одновременно назначают несколько 
лекарственных средств. В результате изменяется 
ответ на их применение и повышается вероят-
ность возникновения побочных реакций, не-
редко они протекают атипично (табл. 4.3). Все 
это требует более тщательного мониторирования 
лекар ственной терапии (Лазебник Л.Б., 2005). 

 Таблица 4.1

Наиболее частые побочные реакции 

у людей пожилого возраста при проведении 

фармакотерапии

Острый делирий
Двигательные 
 расстройства
Изменения зрения
Брадикардия
Аритмия
Хорея
Спутанность сознания
Запор
Кома
Усталость

Острый приступ глаукомы
Гипокалиемия
Ортостатическая 
 гипотензия
Парестезия 
Психические раcстройства
Отек легких
Серьезное кровотечение
Дискинезия 
Нарушение мочеиспуска-
ния 

У людей пожилого возраста сложнее прогно-

зировать результаты лечения. Кроме того, на-
рушения в системе гомеостаза повышают у этих 

больных также риск возникновения и других 
токсических побочных реакций.

Основная цель лечения людей пожилого воз-

раста — устранение или уменьшение выражен-
ности болезненных симптомов и улучшение ка-
чества жизни.

У больных пожилого возраста могут раз-

виваться некоторые атипичные реакции на 
лекарст 

венные средства, среди которых много 

представителей сердечно-сосудистых препара-
тов (см. табл. 4.3).

Наиболее часто в гериатрической практике 

применяют различные препараты, оказывающие 
гипотензивное действие (диуретики, блокато-
ры β-адренорецепторов, антагонисты кальция), 
сердечные гликозиды, бронходилатароры (тео-
филлин, антагонисты β

2

-адренорецепторов), 

НПВП, психотропные (антидепрессанты, седа-
тивные), сахароснижающие средства. Поэтому 
врач должен хорошо знать их фармакокинетику 
и фармакодинамику (см. табл. 4.2), активность 
которых особенно при одновременном приме-
нении может как снижаться, так и усиливаться 
(Батутина А.М. и соавт., 2003). 

В Украине по данным отдела фармнадзора 

Государственного фармакологического цен-
тра МЗ Украины на 1.01.2007 г. у лиц пожилого 
и старческого возраста при одновременном при-
менении ≥3 лекарственных средств развитие по-
бочных реакций регистрировали в 22,6% случаев. 
Так, при сочетанном применении салицилатов 
или других НПВП может усиливаться активность 
антикоагулянтов и гипогликемический эффект 
пероральных сахароснижающих препаратов. При 
взаимодействии теофиллина с макролидными 
антибиотиками, антагонистами кальция, инги-
биторами синтеза мочевой кислоты нарушается 
метаболизм теофиллина в печени, что ведет к по-
вышению его концентрации в крови и повышает 
риск развития токсичности.

Нередко больным пожилого возраста прихо-

дится назначать различные группы лекарственных 

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

средств с однонаправленным фармакодинамиче-
ским эффектом. 

Таблица 4.2

Изменение фармакокинетики 

лекарственных средств у людей пожилого 

возраста 

Препарат

Особенности

фармакокинетики

Блокаторы 
β-адрено-
рецепторов

Повышение биодоступности 
(для липофильных блокаторов 
β-адренорецепторов); увеличение С

max

 

и Т

½

 вследствие снижения клиренса

Антагонисты 
кальция

Повышение биодоступности (из-за 
уменьшения степени пресистемного 
метаболизма); увеличение С

max

 и Т

½

 

в 2 раза; снижение почечного клирен-
са на

 1

/

3

, в том числе активных мета-

болитов

Ингибиторы 
АПФ

Увеличение С

max

 и Т

½

; снижение по-

чечного клиренса

Сердечные 
гликозиды

Увеличение С

max

 и Т

½

 (для гидрофиль-

ных гликозидов) вследствие снижения 
почечного клиренса

Диуретики

Увеличение Т

½

 на 30–50% вследствие 

снижения почечного клиренса; для 
спиронолактона — образование мета-
болитов

Теофиллин

Увеличение Т

½

 вследствие снижения 

почечного клиренса

Блока-
торы Н

2

-

рецепторов

Увеличение Т

½

 вследствие снижения 

почечного клиренса

НПВП

Увеличение С

max

 и Т

½

 вследствие сни-

жения клиренса (>50% у пациентов 
в возрасте старше 70 лет)

С

max

 — максимальная концентрация в плазме крови; 

Т

½

 — период полувыведения.

Известно, что такие препараты, как трици-

клические антидепрессанты, препараты бел-
ладонны, противопаркинсонические, анти-
гистаминные и некоторые антиаритмические 
лекарственные средства (дизопирамид) оказы-
вают антихолинергическое действие. Посколь-
ку оптимальное функ 

ционирование различных 

систем в пожилом возрасте обусловлено холин-
ергическими механизмами, то при применении 
этих препаратов, особенно при сочетанном, риск 
развития побочных реакций гораздо выше. При 
этом клинические симптомы побочных реак-
ций могут быть самыми разнообразными как по 
своим проявлениям (тахикардия, сухость во рту, 
запор), так и по тяжести (задержка мочи, рас-
стройства сознания, нарушение координации с 
падениями). 

Неправильная трактовка указанных симптомов 

и недоучет их возможной связи с приемом антихо-
линергических препаратов могут быть источником 

диагностических ошибок, а, следовательно, при-
водят к неадекватной терапии и запоздалой отмене 
«подозреваемого» препарата. 

Таблица 4.3

Атипические реакции при медицинском 

применении лекарственного средства у людей 

пожилого возраста

Лекарствен-

ное вещество

Побочная реакция 

Новокаинамид Периферическая нейропатия
Папаверин Поражение 

печени, 

повышение АД

Хлорпропамид Гемолитическая анемия
Пропранолол

Тяжелая диарея, галлюцинации

Препараты 
дигиталиса

Анорексия, аритмия, нарушения 
зрения

Фуросемид

Электролитный дисбаланс, нару-
шения слуха, нарушения функции 
печени, панкреатит, лейкопения, 
тромбоцитопения

НПВП

Нефротический синдром, нарушения 
слуха, гастрит, нефротоксичность

Метилдопа

Нарушения функции печени, 
депрессия, тахикардия, тремор

Леводопа

Нефротический синдром, васкулит

Прокаинамид

Аритмия, депрессия, лейкопения, 
агранулоцитоз, тромбоцитопения, 
кожные реакции

Теофиллин

Анорексия, желудочно-кишечные 
кровотечения, тахикардия, арит-
мия, инсомния, судороги, задержка 
мочи

Клонидин Обострение 

псориаза

В ряде случаев развитие избыточного фар-

макодинамического эффекта представляет для 
больных более серьезные проблемы, чем то за-
болевание, по поводу которого был назначен 
препарат. Так, приблизительно у половины 
больных пожилого возраста на фоне лечения ме-
тилдопой, циннаризином и другими препарата-
ми развивается лекарственный паркинсонизм, 
нарушаю 

щий качество жизни. Хроническое 

течение многих заболеваний у пациентов пожи-
лого возраста требует длительной, практически 
постоянной фармакотерапии. Это относится 
в первую очередь к АГ, СН, ХОБЛ, сахарному 
диабету, заболеваниям опорно-двигательного 
аппарата (остео артроз, остеопороз), депрессив-
ным состояниям.

Для проведения рациональной фармакотера-

пии у этих пациентов следует отдавать предпо-
чтение тем лекарственным средствам, которые 
в различных рандомизированных клинических 
исследованиях проявили себя как эффективные 
и безопасные препараты. Эти лекарственные 
средства не только обеспечивают выживаемость 
при различных нарушениях в организме, но и 

410  _________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

снижают абсолютный и относительный риск 
возникновения побочных реакций (табл. 4.4).

К сожалению, существует весьма ограничен-

ное количество фармакологических групп лекар-
ственных средств — представители которых спо-
собны повышать выживаемость, уменьшать по-
требность в госпитализации пациентов пожилого 
и старческого возраста, а также способствовать 
нормализации качества их жизни.

Существует ряд лекарственных средств, до-

статочно часто назначаемых пациентам в возрас-
те 60 лет с целью нормализации кровообращения, 
улучшения обменных процессов, памяти. К ним 
относятся ноотропные, метаболические и анти-
оксидантные препараты, которые не оказывают 
реального воздействия на течение и исходы за-
болеваний органов кровообращения. Более того, 
некоторые лекарственные средства не следует на-

значать людям пожилого и старческого возраста 
без веских оснований, особенно для длительного 
применения (табл. 4.5), поскольку длительный 
прием этих препаратов представляет серьезную 
клиническую проблему не только с точки зрения 
выбора (или комбинации) оптимального препа-
рата, его дозировки, но и обеспечения безопас-
ности. 

Например, при длительном применении 

НПВП у больных ревматоидным артритом, 
остео артрозом существует риск развития гипер-
калиемии, почечной недостаточности, фаталь-
ных желудочных кровотечений и кардиоваску-
лярных осложнений.

Согласно данным отдела фармнадзора Го-

сударственного фармакологического центра 
МЗ Украины (по состоянию на 1.03.2007 г.) при-
менение лекарственных средств этой группы со-

Таблица 4.4 

Лекарственные средства с преимущественно благоприятным эффектом

для лиц в возрасте старше 60 лет

Клиническое состояние 

Препарат 

Эффект

Перенесенный ИМ, стабильная и 
нестабильная стенокардия, атеро-
склероз периферических артерий; 
состояние после нарушений мозго-
вого кровообращения (для тех, кому 
не показаны непрямые антикоагу-
лянты)

Ацетилса-
лициловая 
кислота 
75–100 мг/сут

Снижение риска развития сердечно-сосудистых событий, 
особенно при приеме продолжительностью более 3 лет. 
Предполагается, что защитный эффект длится пожизнен-
но при продолжении приема

Состояние после ИМ

Блокаторы 
β-адрено-
рецепторов

Снижение риска развития повторного ИМ и внезапной 
смерти. Лечение блокаторами β-адренорецепторов на-
чинается в стационаре и продолжается не менее 1 года, 
оптимально — до проявления противопоказаний или 
побочного действия. Максимум защитного действия от-
мечен у лиц в возрасте старше 65 лет и после крупнооча-
гового (трансмурального) ИМ

Ингибиторы 
АПФ

Показаны для лечения явной или доклинической ХСН 
после ИМ, повышают выживаемость при многолетнем 
применении

АГ, в том числе систолическая

Тиазидные 
диуретики, 
блокаторы 
β-адрено-
рецепторов, 
ингибиторы 
АПФ

Повышение выживаемости, снижение риска развития 
сердечно-сосудистых осложнений

ХСН

Ингибиторы 
АПФ 

Снижение летальности и частоты госпитализации

Спиро-
нолактон 
12,5–25 мг/сут

Дополнительное снижение летальности у больных ХСН 
III–VI ФК

Гиперхолестеринемия Статины 

(начало лече-
ния с поло-
винной дозы)

Показаны для первичной профилактики у лиц в возрасте 
50–80 лет с ХС ЛПНП >3,35 ммоль/л, а также повышения 
выживаемости при вторичной профилактике

Фибриляция предсердий 
(без пороков сердца)

Непрямые 
антикоагулян-
ты (варфарин)

Существенное снижение риска нарушений мозгового 
кровообращения 

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

провождалось развитием следующих системных 
проявлений побочных реакций (табл. 4.6).

Таблица 4.6 

Основные системные побочные реакции 

при медицинском применении лекарственных 

средств в Украине (2007)

Системные нарушения

Коли-

чество, 

%

Аллергические реакции

52

Нарушение со стороны ЖКТ

34,2

Сердечно-сосудистые нарушения

3,4

Нарушение со стороны ЦНС и перифериче-
ской нервной системы

3,1

Изменения в месте введения

2,1

Нарушение со стороны органов дыхания 

1,8

Нарушения со стороны почек и мочевыво-
дящей системы 

1,2

Нарушения со стороны печени и желчевы-
водящих путей

0,8

Нарушения со стороны тромбоцитов и си-
стемы свертывания крови

0,5

Гематологические нарушения

0,3

Нарушение электролитного баланса

0,2

Сосудистые (экстракардиальные) нарушения

0,1

Нарушение со стороны костно-мышечной 
системы

0,1

Всего 100,0

Длительное лечение пациентов с АГ и СН 

может обусловить водно-электролитные нару-
шения (гиповолемия, гипонатриемия, гипока-
лиемия, гипомагниемия), к которым больные 
пожилого возраста особенно чувствительны. От-
метим благоприятные эффекты лекарственных 
средств, имеющие большое значение для паци-
ентов с сопутствующей патологией. Например, 
верапамил, нифедипин, применяемые, в частно-

сти, для лечения при ИБС и АГ, могут оказывать 
благоприят ное действие при язвенной болезни, 
понижая желудочную секрецию. Аналогичным 
образом блокатор α

1

-адренорецепторов празо-

зин, назначаемый при АГ, СН, потенциально 
полезен при аденоме предстательной железы. 
Ингибитор АПФ каптоприл, широко назначае-
мый при АГ и СН, оказывает урикозурическое 
действие, то есть предпочтителен при прочих 
равных условиях у больных подагрой. Диурети-
ческий и натрийуретический эффекты антагони-
стов кальция в ряде случаев позволяют избежать 
назначения мочегонных препаратов.

Полиморбидность, или мультиморбидность 

(наличие нескольких заболеваний у одного па-
циента) — серьезная проблема, с которой может 
столкнуться врач, при лечении больных любого 
возраста, однако чаще это отмечают в геронтоло-
гии и гериатрии.

Начало заболеваний, формирующих синдро-

мы полиморбидности, и их хронизация прихо-
дится на молодой (30–45 лет) и средний возраст 
(40–60 лет), а результат их суммарного накопле-
ния проявляется соответственно в пожилом воз-
расте (61–75 лет).

С возрастом увеличивается количество забо-

леваний у лиц пожилого возраста (полиморбид-
ность). В среднем у одного больного в возрасте 
60–70 лет диагностируют 2–3 самостоятельных 
заболевания, а после 75 лет — уже 4–6. Одной 
из причин развития полиморбидности считают 
группу заболеваний, объединенных общим па-
тогенетическим механизмом (связанных с атеро-

Таблица 4.5 

Лекарственные средства, длительное применение которых нежелательно 

у лиц в возрасте старше 60 лет

Препарат 

(фармакологическая группа)

Нежелательный эффект

Антигистаминные (блокаторы 
Н

2

-рецепторов): дифенгидрамин, 

хлоропирамин, клемастин и др.

Препараты этой группы широко применяют для лечения аллергических 
состояний и предполагаемой аллергии, для улучшения сна. Побочное дей-
ствие на ЦНС (сонливость, нарушения памяти, дезориентация) особенно 
вероятно у лиц с дициркулярной энцефалопатией

Дипиридамол

Дезагреганты широко применяют для лечения при разнообразных ишеми-
ческих процессах. Дипиридамол потенциально опасен при любой форме 
ИБС (синдром обкрадывания). Исключение — пациенты после протези-
рования клапанов сердца

Гипотензивные центрального дей-
ствия (метилдопа, клонидин) и ре-
зерпинсодержащие препараты

Избыточный седативный эффект с ухудшением настроения, с усилением 
или появлением депрессии; ортостатическая гипотензия

Антиаритмические средства 
I класса (все)

Повышение летальности у пациентов с ИБС за счет проаритмогенных 
действий. В качестве антиаритмического лекарственного средства следует 
применять блокаторы β-адренорецепторов (II класса) и амиодарон

НПВП

Способность вызывать НПВП-гастропатию с возможным кровотечени-
ем. Кроме того, препараты этой группы способствуют задержке натрия и 
воды, что снижает эффективность гипотензивных и сердечных средств