Руководство по кардиологии - часть 89

360  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

казатель выживаемости на кратко-долгосрочный 
период, распределяет пациентов с острым ИМ 
на подгруппы высокого и низкого риска. Уста-
новлено, что индекс асинергии обладает значимо 
большей прогностической чувствительностью, 
нежели общая ФВ камеры желудочка. Его значе-
ние 

>1,9 расценивается как прогностически не-

благоприятное.

При значении

>2,0 частота осложнений остро-

го периода ИМ достигала 89% против 16% — 
при значении 

<2,0. Поэтому индекс асинергии 

удобно использовать как маркер прогноза ослож-
нений и летального исхода острого периода ИМ.

Известно, что чреспищеводная эхоКГ в ва-

рианте добутаминового теста с целью выявле-
ния жизнеспособного миокарда повышала чув-
ствительность и специфичность диагностики 
стандартной эхоКГ с 84 и 81% до 91 и 100% со-
ответственно. Проводя чреспищеводную эхоКГ-
внутриоперационную диагностику механиче-
ских сегментных аномалий, всегда необходимо 
учитывать давление наполнения желудочка, его 
податливость, другие параметры кровоснабже-
ния, которые являются величинами перемен-
ными, их значения могут широко варьировать, 
оказывая влияние на систолическую экскурсию 
сегмента стенки желудочка.

С целью получения более объективной кар-

тины механических сегментных аномалий в 
1989 г. разработана концепция использования 
импульсного допплеровского метода. Метод 
допплеровского изображения ткани (DTI) по-
зволяет получать цифровой анализ пиковых 
скоростей расслабления/сокращения сегмен-
тов стенок, пиковый миокардиальный градиент 
скорости, который предполагает соотнесение 
указанных параметров к систолическому утол-
щению стенки. Метод практически не зависит 
от ручной планиметрии и субъективного факто-
ра, хорошо воспроизводим. Результаты иссле-
дования удобно архивируются с возможностью 
повторного анализа и сопоставлений в процессе 
лечения.

Новые возможности сегментного анализа от-

крывает цифровая вычитательная эхоКГ с высо-
кой скоростью кадров. 

Артериальная гипертензия

ЭхоКГ 

— неинвазивная диагностическая 

процедура выбора в оценке влияния системной 
АГ на сердце как наиболее частой причины 
развития ГЛЖ и застойной СН у взрослых. Па-
циентам с пограничной АГ без признаков ГЛЖ 
на ЭКГ эхоКГ может быть показана непосред-
ственно для оценки ГЛЖ. Значение повторных 

исследований у пациентов с АГ без клиниче-
ской симптоматики и нормальной функцией 
ЛЖ не установлено.

Таблица 7.14 

Рекомендации по эхоКГ при АГ

Класс I
1. При оценке функции расслабления ЛЖ, ГЛЖ или 
концентрического ремоделирования (эхоКГ важна при 
принятии клинического решения)
2. Выявление и оценка функциональной значимости 
сопутствующего заболевания коронарных артерий 
с помощью стрессовой эхоКГ
3. Динамическая оценка размеров и функции ЛЖ 
у больных с его дисфункцией, у которых было доку-
ментированное изменение клинического состояния, 
или для подбора медикаментозной терапии
Класс IIa
1. Идентификация аномалий диастолического напол-
нения ЛЖ с наличием систолических аномалий или 
без таковых
2. Оценка ГЛЖ у пациентов с пограничной АГ без при-
знаков ГЛЖ на ЭКГ с целью принятия решения о целе-
сообразности начала лечения
Класс ІІb
Стратификация риска для прогнозирования произ-
водительности работы ЛЖ
Класс ІІІ
1. Повторная оценка для выбора антигипертензив-
ной терапии, основанная на уменьшении массы ЛЖ
2. Повторное обследование пациентов без клини-
ческой симптоматики для оценки функции ЛЖ

Кардиоэмболические заболевания 
и сосудистые окклюзивные события

Двухмерная эхоКГ является единственной 

методикой, легко осуществляемой и широко 
применяемой для выявления потенциального 
источника эмболии.

Исследования могут проводиться с исполь-

зованием ТТ- или чреспищеводного доступа. 
В табл. 7.15 сопоставлены данные по чреспище-
водной и ТТ-эхоКГ в плане выявления потенци-
альных источников эмболии.

Информативная ТТ-эхоКГ позволяет с уве-

ренностью диагностировать заболевание, а чрес-
пищеводная эхоКГ в данном случае не обеспе-
чивает получения дополнительной информации. 
При выявлении заболевания методом ТТ-эхоКГ 
проведение чреспищеводной эхоКГ у всех паци-
ентов не обязательно. Диагностическая ценность 
уставленного диагноза возрастает при проведе-
нии чреспищеводной эхоКГ после отрицатель-
ных результатов ТТ-эхоКГ или же в том случае, 
если выявленные признаки являются уникаль-
ными и могут быть определены только на чрес-

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

пищеводной эхоКГ, даже в случае результатив-
ной ТТ-эхоКГ.

Таблица 7.15

ТТ-эхоКГ по сравнению с чреспищеводной 

эхоКГ для выявления потенциальных 

источников кардиоэмболии

Диагностика 

с помощью ТТ-эхоКГ*

Диагностика 

с помощью чреспище-

водной эхоКГ

• Митральный стеноз
• ДКМП
• Аневризма ЛЖ
• Тромбы ЛЖ
• Пролапс митрального 
клапана
• Вегетации
• Дефекты перегородок 
предсердий

• Тромбы левого предсер-
дия
• Спонтанное контрасти-
рование левого предсердия
• Аневризма предсердной 
перегородки
• Открытое овальное окно
• Атероматоз аорты

*Достаточно проведения ТТ-эхоКГ; чреспищеводную 
эхоКГ можно проводить дополнительно, однако это 
исследование не обязательно.

Эти категории предполагают, что высокока-

чественная ТТ-эхоКГ является диагностическим 
методом оценки потенциальных кардиальных 
источников эмболии. В случае сомнительных ре-
зультатов ТТ-эхоКГ необходимо дополнительно 
проводить чреспищеводную эхоКГ.

Таблица 7.16 

Рекомендации по выполнению эхоКГ 

у пациентов с цереброваскулярными или другими 

сосудистыми окклюзивными событиями

Класс I
1. Пациенты любого возраста с острой окклюзией основ-
ных периферических или висцеральных артерий
2. Пациенты более молодого возраста (обычно <45 лет) 
с цереброваскулярными событиями
3. Пациенты более старшего возраста (обычно >45 лет) 
с неврологическими событиями без данных об имею-
щемся цереброваскулярном заболевании или другой 
очевидной причине
4. Пациенты, у которых решение о применении той или 
иной тактики лечения (например о назначении антикоа-
гулянтной терапии) будет зависеть от результатов эхоКГ
Класс IIa
Пациенты с подозрением на эмболию или цереброваску-
лярное заболевание невыясненной этиологии и клиниче-
ской значимости
Класс ІІb
Пациенты с неврологическим событием и выражен-
ным цереброваскулярным заболеванием, достаточ-
ным для того, чтобы развилось клиническое событие
Класс ІІІ
Пациенты, у которых результаты эхоКГ не повлияют 
на решение о применении антикоагулянтной терапии 
или других подходов к диагностике или лечению

АРИТМИИ

При наличии аритмии роль эхоКГ состо-

ит в первую очередь в выявлении сопутствую-
щей сердечной патологии, знание о которой 
повлияет на лечение аритмии или обеспечит 
прогностическую информацию. В этом плане 
эхоКГ-исследование часто проводят у больных 
с фибрилляцией или трепетанием предсердий, 
предсердными тахикардиями, желудочковой та-
хикардией или фибрилляцией желудочков. Хотя 
эхоКГ обеспечивает полноценную информацию 
о влиянии аритмии на сердечную функцию, 
не существует рекомендаций относительно по-
вторных клинических исследований, за исклю-
чением случаев произошедших изменений кли-
нического статуса или если результат эхоКГ мо-
жет повлиять на принятие решения о лечебной 
тактике.

Таблица 7.17

Рекомендации по эхоКГ у пациентов 

с нарушениями ритма сердца 

и сердцебиением

Класс I
1. Аритмия с клиническим подозрением на органи-
ческое заболевание сердца
2. Аритмия у пациента с наличием в семейном 
анамнезе генетически обусловленного поражения 
сердца, ассоциированного с аритмией, такого как 
туберозный склероз, рабдомиома или ГКМП 
3. Оценка у пациентов как компонент программы 
перед проведением электрофизиологических про-
цедур абляции
Класс IIa
1. Аритмия, требующая лечения
2. Чреспищеводная эхоКГ или внутрисердечное УЗИ 
как контроль проведения процедур радиочастотной 
абляции
Класс IIb
1. Аритмии, обычно ассоциированные с сердечным 
заболеванием, но без клинических данных в пользу 
последнего
2. Оценка состояния пациентов, перенесших ради-
очастотную абляцию при отсутствии осложнений 
(в центрах с четко разработанными абляционными 
программами проведение эхоКГ после процедуры 
абляции может не являться необходимым)
3. Послеоперационая оценка больных, перенесших 
процедуру MAZE, для мониторинга функции 
предсердий
Класс ІІІ
1. Сердцебиение без сопутствующей аритмии или 
другой кардиальной симптоматики
2. Изолированные преждевременные сокращения 
желудочков, при которых нет клинического подо-
зрения на заболевание сердца

362  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Таблица 7.18 

Рекомендации по эхоКГ перед кардиоверсией

Класс I

I

1. Пациенты, нуждающиеся в скорой 
(но не неотложной) кардиоверсии, 
для которых нежелательно проведение 
обширной антикоагулянтной терапии перед 
кардиоверсией*
2. Больные без предшествующих кардиоэм-
болических событий, связанных, вероятно, 
с внутрипредсердными тромбами*
3. Пациенты с противопоказаниями к анти-
коагулянтной терапии, для которых реше-
ние о кардиоверсии принимается с учетом 
данных чреспищеводной эхоКГ*
4. Пациенты, у которых наличие тромба 
в предсердиях продемонстрировано ранее 
с помощью чрес пищеводной эхоКГ*
5. Оценка пациентов, для которых на реше-
ние относительно кардиоверсии влияет зна-
ние о прогностических факторах (таких как 
функция ЛЖ или сопутствующее заболева-
ние митрального клапана)
Класс IIa

IIa

Пациенты с фибрилляцией предсердий 
длительностью 

<48 ч и другими заболева-

ниями сердца*
Класс ІІb

ІІb

1. Пациенты с фибрилляцией предсердий 
длительностью 

<48 ч и отсутствием другой 

сердечной патологии*
2. Пациенты с заболеваниями митрального 
клапана или ГКМП, которые длительный 
период перед кардиоверсией получали 
антикоагулянты в терапевтических дозах, 
исключая другие причины для примене-
ния антикоагулянтов (например ранее су-
ществовавший эмбол или установленный 
тромб при предшествующей чреспищевод-
ной эхоКГ)*
3. Пациенты, подвергавшиеся кардиовер-
сии по поводу трепетания предсердий*
Класс ІІІ

ІІІ

1. Пациенты, нуждающиеся в неотложной 
кардиоверсии
2. Пациенты, получавшие лечение антикоа-
гулянтами длительное время перед кардио-
версией в терапевтических дозах и не имею-
щие заболеваний митрального клапана или 
ГКМП до проведения кардиоверсии, кроме 
других причин для применения антикоагу-
лянтов (например ранее существовавший 
эмбол или установленный тромб при пред-
шествующей чреспищеводной эхоКГ)*
3. Оценка состояния пациентов до прове-
дения кардиоверсии, обследованных ранее 
с помощью чреспищеводной эхоКГ и без 
клинического подозрения на существен-
ные изменения сердечного ритма

*Только чреспищеводная эхоКГ.

ОБМОРОКИ

Таблица 7.19

Рекомендации по эхоКГ у пациентов 

с обмороками

Класс I
1. Обморок у пациента с клиническим подозрением 
на заболевание сердца
2. Обмороки при физическом напряжении
Класс IIa
Обмороки у пациентов профессий высокого риска 
(например летчики)
Класс ІІb
Обмороки неясной этиологии без выявленных сер-
дечных заболеваний по данным анамнеза или физи-
кального обследования
Класс ІІІ
1. Рецидивирующие обмороки у пациента с установлен-
ной ранее на эхоКГ или при другом исследовании при-
чиной обморока
2. Обмороки у пациента без клинического подозре-
ния на заболевание сердца
3. Классический неврогенный обморок

ЭхоКГ КАК МЕТОД СКРИНИНГА

Многогранность метода эхоКГ делает воз-

можным его применение в качестве метода скри-
нинга. Однако среди многих состояний, которые 
могут быть выявлены с помощью эхоКГ, только 
незначительная часть соответствует критериям 
для скрининга лиц без клинической симптома-
тики. К соответствующим этим критериям за-
болеваниям относятся наследственные болезни 
сердца и крупных сосудов, когда в качестве ис-
следуемой группы для скрининга выступают чле-
ны семьи пациента с наличием патологии. Одни 
из наиболее распространенных заболеваний, по-
падающие в эту категорию, — кардиомиопатия 
и синдром Марфана.

Последние достижения в области молекуляр-

ной генетики выявили семейную основу многих 
форм кардиомиопатий (Charron P. et al., 1997). 
Хотя в будущем в качестве метода скрининга 
все шире будет использоваться генетическое те-
стирование, в настоящее время одним из основ-
ных методов скрининга продолжает оставаться 
эхоКГ. Генетическое тестирование, дополненное 
эхоКГ, обеспечивает документирование генети-
ческого субстрата заболевания с последующим 
определением его проявлений и прогрессирова-
ния. Однозначно определена роль эхоКГ как ме-
тода скрининга  для трех форм миопатии ГКМП 
и ДКМП, а также аритмогенная дисплазия ПЖ.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Таблица 7.20 

Рекомендации по проведению эхоКГ для скрининга 

наличия сердечно-сосудистого заболевания

Класс I
1. Пациенты с семейным анамнезом генетически пе-
ре  дающегося  сердечно-сосудистого  заболевания
2. Потенциальные доноры для трансплантации сердца
3. Пациенты с фенотипическими признаками синд-
рома Марфана или подобными заболеваниями сое-
динительной ткани
4. Исходная и повторные оценки пациентов, принимаю-
щих химиотерапию кардиотоксическими агентами
5. Ближайшие родственники (родители, родные бра-
тья и сестры или дети) пациентов с ДКМП неуста-
новленной этиологии
Класс ІІb
Пациенты с системными заболеваниями, которые 
могут поражать сердце
Класс ІІІ
1. Общая популяция
2. Рутинный эхоКГ-скрининг для участия в спортивных 
соревнованиях у пациентов с нормальными кардиоло-
гическим анамнезом, ЭКГ и данными обследования.

НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ 

РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЙ 

В М- И В-РЕЖИМАХ 

У ВЗРОСЛЫХ ЛИЦ

Приложение 7.1 

Нормальные значения измерений в В-режиме 

у взрослых лиц: апикальная четырехкамерная 

позиция (с учетом площади поверхности тела)

ЛЖ (КД) длинная ось, см/м² 
ЛЖ (КС) длинная ось, см/м²
ЛЖ (КД) короткая ось, см/м² 
ЛЖ (КС) короткая ось, см/м²
ПЖ (КД) длинная ось, см/м²
ПЖ (КС) длинная ось, см/м²
ПЖ (КД) короткая ось, см/м²
ПЖ (КС) короткая ось, см/м²
ЛП (КД) длинная ось, см/м²
ЛП (КС) длинная ось, см/м²
ЛП (КД) короткая ось, см/м²
ЛП (КС) короткая ось, см/м² 
ПП (КД) длинная ось, см/м²
ПП (КС) длинная ось, см/м²
ПП (КД) короткая ось, см/м²
ПП (КС) короткая ось, см/м²

4,1–4,9
2,7–3,5
2,3–2,9
1,4–2,0
3,6–4,6
2,5–3,5
1,3–2,1
0,9–1,7
1,1–1,9
1,7–2,5
0,9–1,5
1,5–2,1
1,1–1,7
1,9–2,7
1,1–1,9
1,4–2,2

Корень Ао, см
Восходящая Ао, см
ЛА на уровне створок, см
НПВ, см 

1,8–3,0
1,7–4,1
1,5–2,5
1,5–2,0

Параметры приведены по Вилкенсхоф У., Крук И. (2007) Спра-
вочник по эхокардиографии. Медицинская литература, Москва. 
Здесь и далее в приложениях: КС — конец систолы, КД — конец 
диастолы, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, 
НПВ — нижняя полая вена.

Приложение 7.2 

Нормальные значения измерений 

в М-режиме у взрослых лиц

Ао (КД), мм
ЛП (КС), мм
ПЖ (КД), мм
ПЖ (КС), мм
МЖП (КД), мм
ЗСЛЖ (КД), мм
МЖП/ЗСЛЖ
ЛЖ (КД), мм
ЛЖ (КС), мм
ФУ, %
LVET, мс
MCC-расстояние, мм
АоК-раскрытие створок, мм
ФВ, %

27
29
19
18

9
9

<1,3:1

47
35

25–45

280

>6

>16

62

21–44
18–39

9–26

15–22

6–12
6–12

37–56
27–37

230–334

5–10

15–22
45–90

Параметры приведены по Вилкенсхоф У., Крук И. (2007) 
Справочник по эхокардиографии. Медицинская литература, 
Москва.
МЖП — межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ — задняя 
стенка ЛЖ, LVET — время выброса ЛЖ, МСС — митрально-
септальная сепарация.

Приложение 7.3

Нормальные значения измерений 

в В-режиме у взрослых лиц

Позиция 

исследования

Норма 

(средние 

значения 
±2 σ), см 

Сред-

ние 

значе-

ния, см

Индекс, 

см/м²

Апикальная четырехкамерная

ЛЖ (КД) длина
ЛЖ (КД) попереч-
ник
ЛЖ (КС) попереч-
ник
ПЖ длина
ПЖ поперечник

6,9–10,3

3,3–6,4

1,9–3,7
6,5–9,5
2,2–4,4

8,6

4,7

2,8
8,0
3,3

4,1–5,7

2,2–3,1

1,3–2,0
3,8–5,3
1,0–2,8

Парастернальная длинная ось

ЛЖ (КД)
ЛЖ (КС)
ПЖ

3,5–6,0
2,1–4,0
1,9–3,8

4,8
3,4
2,8

2,3–3,1
1,4–2,1
1,2–2,0

Парастернальная короткая ось на уровне створок МК

ЛЖ (КД)
ЛЖ (КС)

3,5–6,2
2,3–4,0

4,8
3,2

2,3–3,2
1,5–2,2

На уровне папиллярных мышц

ЛЖ (КД)
ЛЖ (КС)

3,5–5,8
2,2–4,0

4,7
3,1

2,2–3,1
1,4–2,2

Параметры приводятся по Вилкенсхоф У., Крук И. (2007) 
Справочник по эхокардиографии. Медицинская литература, 
Москва.