Руководство по кардиологии - часть 87

352  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

неинвазивным и достаточно надежным мето-
дом оценки диастолической функции миокарда. 
Для оценки диастолической функции ЛЖ при про-
ведении эхоКГ получают верхушечное четырехка-
мерное изображение и размещают пробный объем 
во входном тракте ЛЖ. Следует получить график 
потока через митральное отверстие с наибольшей 
скоростью. Обычно это удается на уровне краев 
митральных створок в диастолу, то есть немного 
дальше от фиброзного кольца клапана в направ-
лении к верхушке желудочка. При хорошем каче-
стве записи четко видны момент начала и момент 
прекращения потока через митральный клапан, а 
также максимальная скорость раннего диастоличе-
ского наполнения (точка Е) и максимальная ско-
рость в предсердную систолу (точка А).

Если воспользоваться постоянно-волновым 

допплеровским методом и направить сканирую-
щий луч так, чтобы он на пути к митральному от-
верстию пересек выносящий отдел ЛЖ, то мож-
но зарегистрировать, кроме диастолического 
митрального потока, еще и систолический поток 
крови, выбрасываемой в аорту. Такая запись дает 
возможность измерить длительность периода 
изоволюмической релаксации (IVRT): от момен-
та прекращения выброса крови в аорту до начала 
митрального потока (рис. 7.25). 

Îòêðûòèå ÌÊ

Çàêðûòèå ÀÊ

Ñèñòî-

ëè÷åñêèé

ïîòîê èç

ËÆ

Òðàíñìèòðàëüíûé ïîòîê

ÄÈÀÑÒÎËÀ

Å

Å

À

À

ÀÒ

DT

IVRT

dE

dA

Рис. 7.25. 

Показатели диастолической функции 

ЛЖ по трансмитральному потоку. IVRT — 
время изоволюмического расслабления от 
момента зак 

рытия аортального клапана 

до момента открытия митрального кла-
пана; AT — время ускорения раннедиасто-
лического кровотока; DT — время замед-
ления раннедиастолического наполнения; 
dE — длительность раннедиастолического 
наполнения; dA — длительность позднедиа-
столического наполнения

Нормальная длительность периода изово-

люмической релаксации (isovolumic relaxation 
time, IVRT) составляет 70–90 мс, при ухудше-
нии расслабления ЛЖ эта величина возраста-
ет. С целью оценки диастолической функции 
миокарда нашли широкое применение диасто-
лические временные интервалы. Среди них и 
время ускорения раннедиастолического потока 
(acceleration time — AT), которое определяют от 
начала трансмитрального потока до достижения 
максимальной скорости (Е) и которое в норме 
составляет 100±10 мс. Показатель длительности 
раннедиастолического наполнения — dE, нор-
мальное значение которой 214±26 мс и которая 
значительно увеличивается при обструкции вы-
носящего тракта ЛЖ. Также для характеристики 
диастолической функции миокарда используется 
время замедления (deceleration time — DT) — от 
точки, когда достигнута максимальная скорость 
раннедиастолического наполнения, до момен-
та его прекращения; нормальная величина — 
190±20 мс.

Отношение максимальной скорости ранне-

диастолического потока (Е) к потоку, обуслов-
ленному систолой предсердий (А), — важный 
показатель диастолической функции (Е/А). 
В норме колеблется от 1,07 до 2,35.

При нарушении диастолической функции 

ЛЖ выделяют различные типы графиков потока. 
Первый из них связан с нарушением релакса-
ции ЛЖ и характеризуется такими изменениями: 
увеличивается период изоволюмической релак-
сации; снижается скорость раннедиастоличе-
ского наполнения, а скорость потока вследствие 
систолы предсердий не меняется или возрастает; 
соответственно уменьшается отношение Е/А; 
увеличивается время замедления раннедиастоли-
ческого потока.Такой характер потока чаще от-
мечают у лиц с ГЛЖ и/или ИБС при нормальном 
или умеренно повышенном давлении в левом 
предсердии, когда систолическая функция ЛЖ 
не нарушена, а выявляется только нарушение 
диастолического расслабления. Как следствие, 
уменьшается раннедиастолическое наполнение 
желудочка кровью, а на долю предсердия при-
ходится соответственно большая работа, которая 
вызывает его дилатацию. Аналогичная графика 
потока выявляется у больных с остро возникшим 
повышением постнагрузки.

У некоторых пациентов с выраженной ГЛЖ 

и небольшой полостью ЛЖ наблюдается поток 
в выносящем тракте в позднюю диастолу и пе-
риод изоволюмического сокращения. Скорость 
этого потока прямо пропорциональна скорости 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

пика А трансмитрального потока и обратно про-
порциональна объему ЛЖ в диастолу. Этот фе-
номен, вероятно, связан с плохой податливостью 
ЛЖ и неспособностью его быстро увеличиться 
в размере, при этом кровь в систолу предсердий 
быстро устремляется в выносящий тракт.

Другой тип графики потока, рестриктивный, 

бывает у больных, у которых намного более вы-
ражены симптомы застойной СН или снижена 
податливость ЛЖ. Для него характерны такие 
показатели: короткий период IVRT; нормальная 
или повышенная скорость раннедиастолическо-
го наполнения — высокая волна Е; сниженная 
или нормальная скорость наполнения вследствие 
систолы предсердия — снижена волна А; укоро-
ченное DT раннедиастолического потока. Такая 
графика трансмитрального потока объясняется 
тем, что в этих случаях давление в левом предсер-
дии значительно повышено, а его сократительная 
способность существенно ослаблена. В раннюю 
диастолу создается высокое давление наполнения 
ЛЖ, которое способствует быстрому поступле-
нию крови из предсердия, а в систолу предсердий 
остается относительно небольшой объем крови 
для проталкивания в неподатливый желудочек. 
Подобную картину выявляют также у больных с 
повышенной преднагрузкой, рестриктивной кар-
диомиопатией, перикардиальной констрикцией.

Кроме указанных показателей, диастоличес-

кую функцию можно характеризовать с помощью 
временных интегралов скорости раннедиастоли-
ческого и предсердного наполнения (

Е'  и А' ), а 

также их доли в общем диастолическом наполне-
нии (

Е'/Т' и А'/Т'). Временной интеграл скорости 

определяется как площадь под кривой скорости 
потока, поэтому 

Е'  — площадь под той частью 

кривой, которая отражает изменение скорости в 
фазу раннедиастолического наполнения, 

А'— на-

полнение вследствие предсердной систолы.

 Т' — 

площадь под всей кривой изменения скорости 
диастолического потока. Нормальные значения 
этих показателей:

  

 

Е'

 

   — = 0,62±0,07,

  

Т'

  

 

А' 

 

   — = 0,26±0,07.

  

Т' 

У пациентов с ИБС и сохраненной ФВ ЛЖ 

снижается первый из этих двух показателей и 
повышается второй по сравнению со здоровыми 
лицами тех же возрастных групп. 

Выявлено, что после успешной чрескожной 

баллонной коронарной ангиопластики насту-

пает быстрая нормализация этих показателей. 
Также отмечено, что лечение пациентов с АГ 
сопровож 

дается улучшением диастолической 

функции ЛЖ, что подтверждается нормализаци-
ей значений индексов 

Е'/Т' и А'/Т'. 

Таким образом, можно выявить три типа 

трансмитрального потока при заполнении ЛЖ. 
Нормальный тип характеризуется тем, что вол-
на Е несколько выше волны А. При нарушении 
релаксации ЛЖ волна Е является низкой, а вол-
на А становится высокой. При рестриктивном 
характере диастолического заполнения ЛЖ 
волна Е становится высокой, а волна А — более 
низкой. При ИБС или АГ нарушение диастоли-
ческой функции сначала проявляется в том, что 
волна Е становится низкой, а волна А — высо-
кой. Если же развивается СН или возникает ми-
тральная недостаточность — состояния, при ко-
торых повышается давление в левом предсердии 
(давление наполнения ЛЖ), то происходят про-
тивоположные изменения: волна Е становится 
высокой, а волна А — более низкой. В процессе 
трансформации одного патологического типа 
трансмитрального потока в другой может наблю-
даться «псевдонормализация» графики трансми-
трального потока. Необходимо помнить, что на 
графику трансмитрального потока влияют и дру-
гие факторы. С возрастом первая волна (Е) сни-
жается, а вторая (А) — повышается, также повы-
шается волна А при тахикардии. 

В настоящее время апробированы подходы 

определения состояния диастолической функ-
ции ЛЖ посредством оценки трансмитрального 
потока с использованием цветового М-режима 
с определением угла распространения ранне-
диастолического потока в ЛЖ, который зависит 
от способности ЛЖ к активной релаксации.

РЕКОМЕНДАЦИИ 

ПО ПРОВЕДЕНИЮ эхоКГ 

ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ 

СИСТЕМЫ 

ЭхоКГ В ОЦЕНКЕ ПАТОЛОГИИ 
КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ЭхоКГ особенно показана при оценке сердеч-

ных шумов, стенозов и регургитаций всех четы-
рех клапанов сердца, оценки функционирования 
протезированных клапанов и у больных с инфек-
ционным эндокардитом (Erbel R. и соавт., 2001; 
Клив Розендорф, 2007) (см. табл. 7.3–7.20).

354  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Таблица 7.3 

Рекомендации по проведению эхоКГ 

у пациентов с сердечными шумами 

(согласно АСС/AHA/ASE, 2003)

Класс I
1. Пациент с шумом и кардиореспираторной симп-
томатикой
2. Пациент с шумом без клинической симп-
томатики, клинические данные которого указы-
вают, как минимум, на умеренную возможность 
того, что шум отражает наличие органического за-
болевания сердца
Класс IIa 
Пациент без клинической симптоматики, с низкой 
вероятностью сердечного заболевания, но у ко-
торого диагноз заболевания сердца не может быть 
обоснованно исключен с помощью стандартного 
клинического обследования сердечно-сосудистой 
системы
Класс ІІІ
Взрослый пациент без клинической симп томатики, 
сердечный шум которого расценен опытным спе-
циалистом как функциональный или незначимый

Таблица 7.4

Рекомендации по применению эхоКГ 

при стенозе клапанов

Класс I

1. Диагноз; оценка гемодинамической тяжести
2. Оценка размеров, функции и/или гемодинами-
ки ЛЖ и ПЖ
3. Повторная оценка у пациентов с установленным 
клапанным стенозом при изменении симптомати-
ки или показателей
4. Оценка изменений гемодинамической тяжести и 
желудочковой компенсации у больных с установ-
ленным клапанным стенозом в период беремен-
ности
5. Повторная оценка пациентов без клинической 
симптоматики с тяжелым стенозом

Класс IIa

1. Оценка гемодинамической значимости клапан-
ного стеноза легкой и средней степени методом 
стресс-эхоКГ
2. Повторное обследование больных со стенозом 
устья аорты легкой и средней степени с дисфунк-
цией или ГЛЖ даже при отсутствии клинической 
симптоматики

Класс ІІb

1. Повторная оценка состояния больных с аорталь-
ным стенозом легкой и средней степени со ста-
бильными признаками и симптомами
2. ЭхоКГ с введением добутамина для оценки со-
стояния больных с низкоградиентным стенозом 
устья аорты и желудочковой дисфункцией

Класс ІІІ
1. Рутинная повторная оценка состояния у взрослых 
пациентов без клинической симптоматики со стено-
зом устья аорты легкой степени, стабильными фи-
зическими параметрами, нормальными размерами и 
функцией ЛЖ
2. Рутинная повторная оценка состояния у пациен-
тов без клинической симптоматики с митральным 
стенозом легкой и средней степени и стабильными 
физическими параметрами

Таблица 7.5

Рекомендации по проведению эхоКГ 

при нативной клапанной регургитации

Класс I
1. Диагноз; оценка степени тяжести гемодинами-
ческих нарушений
2. Первичная и повторная оценка размеров, функ-
ции и/или гемодинамики ЛЖ и ПЖ
3. Повторная оценка состояния у пациентов с кла-
панной регургитацией легкой и средней степени 
при изменении симптоматики
4. Повторная оценка состояния у пациентов без кли-
нической симптоматики с тяжелой регургитацией
5. Оценка изменений тяжести гемодинамических 
нарушений и компенсации функции желудочков 
у больных с установленной клапанной регургита-
цией в период беременности
6. Повторное обследование пациентов с клапанной 
регургитацией легкой и средней степени с дилата-
цией желудочков без клинической симптоматики
7. Оценка влияния лечебных мероприятий на тяжесть 
регургитации и степень компенсации функции желу-
дочков, если это может изменить тактику лечения
8. Оценка морфологии клапанов и регургитации 
у пациентов с указанием в анамнезе на примене-
ние анорексигенных препаратов, а также любых 
средств или других препаратов, использование ко-
торых может быть связано с клапанной патологией 
сердца, с наличием клинической симптоматики, 
сердечных шумов, или обследовавшихся аускуль-
тативно с использованием неадекватных методик 
(технически несовершенных)
Класс ІІb
1. Повторная оценка состояния у больных с митраль-
ной регургитацией легкой и средней степени без рас-
ширения камер сердца и клинической симп томатики
2. Повторное обследование больных с умеренной 
аортальной регургитацией без расширения камер 
сердца и клинической симптоматики
Класс ІІІ
1. Рутинная повторная оценка состояния у паци-
ентов без клинической симптоматики с клапанной 
регургитацией легкой степени, стабильными фи-
зическими параметрами, нормальными размерами 
и функцией ЛЖ
2. Рутинные повторные эхоКГ-исследования 
у лиц, принимавших ранее анорексигенные препа-
раты, с нормальными показателями или имеющих 
незначительные клапанные отклонения

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Таблица 7.6

Рекомендации по эхоКГ при пролапсе 

митрального клапана

Класс I
Диагноз; оценка гемодинамической тяжести, морфоло-
гии створок, и/или компенсации функции желудочков 
у больных с клиническими признаками пролапса ми-
трального клапана
Класс IIa
1. Для исключения пролапса митрального клапана 
у больных с данным установленным диагнозом, однако 
без клинических подтверждений этого диагноза
2. Для исключения пролапса митрального клапана 
у ближайших родственников пациентов с установлен-
ной миксоматозной клапанной болезнью
3. Стратификация риска у больных с физикальными 
признаками пролапса митрального клапана или уста-
новленным пролапсом митрального клапана
Класс ІІІ
1. Исключение пролапса митрального клапана у паци-
ентов с признаками заболевания при отсутствии комп-
лекса клинических симптомов или физикальных дан-
ных в пользу пролапса митрального клапана или при 
наличии положительного семейного анамнеза
2. Рутинное повторение эхоКГ у больных с пролапсом 
митрального клапана без регургитации или с регурги-
тацией легкой степени и без изменений клинической 
симптоматики

Таблица 7.7

Рекомендации по проведению эхоКГ 

при инфекционном эндокардите: 

протезированные клапаны

Класс I

1. Выявление и установление характера клапанных по-
ражений, тяжесть гемодинамических нарушений и/
или компенсации функции желудочков*
2. Выявление сопутствующих аномалий (например 
абс цессов,  шунтов)*
3. Повторные комплексные исследования при эндо-
кардите (например тяжелое нарушение гемодинамики, 
поражение аортального клапана, персистирующая ли-
хорадка или бактериемия, клинические изменения или 
ухудшение клинической картины)*
4. Оценка состояния пациентов с высокой степенью 
клинического подозрения на инфекционный эндокар-
дит при негативных результатах посева*
5. Оценка бактериемии неустановленной этиологии*

Класс IIa

Оценка персистирующей лихорадки без данных 
о бактериемии или новом шуме*

Класс ІІb

Рутинное повторное исследование при неосложненном 
эндокардите под влиянием антибиотикотерапии*

Класс ІІІ

Оценка транзиторной лихорадки при отсутствии 
данных о бактериемии или новый шум

*Чреспищеводная эхоКГ может обеспечить врача но-
вой информацией в дополнение к полученной при 
проведении ТТ-эхоКГ.

Таблица 7.8

Рекомендации по эхоКГ при инфекционном 

эндокардите: нативные клапаны

Класс I
1. Выявление и установление характера клапан-
ных поражений, их гемодинамической тяжести 
и/или компенсации функции желудочков*
2. Выявление вегетаций и характеристика поражений 
у пациентов с врожденными заболеваниями сердца 
с подозрением на инфекционный эндокардит
3. Выявление сопутствующих аномалий (например 
абсцесс, шунты)*
4. Повторные комплексные исследования при эндо-
кардите (например при тяжелых нарушениях гемоди-
намики, поражении аортального клапана, персисти-
рующей лихорадке или бактериемии, клинических 
изменениях или ухудшении клинической картины)
5. Оценка пациентов с высокой степенью клини-
ческого подозрения на инфекционный эндокардит 
при наличии эндокардита и негативных результа-
тов бактериального посева*
6. Если данные ТТ-эхоКГ неясны, показано про-
ведение чреспищеводной эхоКГ для установления 
причины бактериемии, особенно стафилококко-
вой бактериемии, а также фунгемии (гематогенная 
грибковая инфекция) при отсутствии определен-
ного источника инфицирования
Класс IIa
1. Оценка персистирующей нестафилококковой бак-
териемии при отсутствии определенного источника 
инфицирования*
2. Стратификация риска при манифестирующем эн-
докардите*
Класс ІІb
Рутинное повторное исследование при неослож-
ненном эндокардите под влиянием антибиотико-
терапии
Класс ІІІ
Выявление причины транзиторной лихорадки 
при отсутствии данных о бактериемии или новый 
шум

*Чреспищеводная эхоКГ часто может предоставить 
врачу дополнительную информацию в дополнение 
к полученной при ТТ-эхоКГ. Роль чреспищеводной 
эхоКГ в качестве исследования «первого ряда» нуж-
дается в дальнейшем обосновании.