Руководство по кардиологии - часть 88

356  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Таблица 7.9

Рекомендации по эхоКГ при 

интервенционных вмешательствах 

при клапанных заболеваниях сердца 

и протезировании клапанов

Класс I

1. Оценка временных интервалов вмешательства 
на клапанах, основанная на желудочковой компен-
сации и функции и/или тяжести первичных и вто-
ричных поражений
2. Выбор альтернативных методов лечения при за-
болеваниях митрального клапана (например бал-
лонная пластика клапана, оперативное восстанов-
ление клапана и протезирование клапана)*
3. Использование эхоКГ (особенно чреспищевод-
ной эхоКГ) для коррекции техники инвазивного 
или хирургического вмешательства (например бал-
лонная вальвулотомия и восстановление клапана) 
при клапанной патологии
4. Базисные исследования клапанной функции 
(ранние) и ремоделирования желудочков (поздние) 
после инвазивного вмешательства
5. Повторная оценка у пациентов с протезирован-
ными клапанами при условии изменения клиниче-
ской симптоматики, подозрении на дисфункцию 
протеза (стеноз, регургитация) или тромбоз*

Класс IIa

Рутинная повторная эхоКГ-оценка после базисных 
исследований пациентов с замещениями клапанов, 
легкой и средней степенью дисфункции желудочков, 
без изменения клинической симптоматики

Класс ІІb

Рутинная повторная оценка во время повышения 
степени недостаточности биопротеза без клиниче-
ских данных о дисфункции протеза

Класс ІІІ

1. Рутинная повторная оценка пациентов с протези-
рованными клапанами без подозрения на дисфунк-
цию клапана и неизмененной клинической симпто-
матикой
2. Пациенты, клинический статус которых препят-
ствует лечебным вмешательствам

*Чреспищеводная эхоКГ может обеспечить врача но-
вой информацией в дополнение к полученной при 
проведении ТТ-эхоКГ.

ЭхоКГ ПРИ ИБС

У пациентов с хронической ИБС эхоКГ при-

менима во многих случаях, включая диагностику, 
стратификацию риска и решение о лечебной стра-
тегии. Количественные показатели глобальной и 
регионарной систолической функции (включая 
фрагментарное укорочение, фрагментарные из-
менения площади и индексы движения стенок) 

применимы для описания функции ЛЖ, опреде-
ления прогноза и оценки результатов лечения.

Таблица 7.10 

Рекомендации по использованию эхоКГ 

в диагностике острых ишемических 

синдромов миокарда

Класс I
1. Диагностика подозреваемой острой ишемии или 
ИМ, недиагностированных стандартными методами
2. Оценка исходной функции ЛЖ
3. Оценка состояния у пациентов с ИМ нижних от-
делов сердца и клинических данных, позволяющих 
предположить ИМ ПЖ
4. Оценка механических осложнений и пристеночных 
тромбов*
Класс IIa
Идентификация локализации/тяжести заболевания 
у пациентов с развивающейся ишемией (в ходу)
Класс ІІІ
Подтверждение диагноза «острый ИМ», уже уста-
новленного стандартными методами

*Проведение чреспищеводной эхоКГ показано, когда 
ТТ-эхоКГ диагностически неинформативна.

Таблица 7.11 

Рекомендации по использованию эхоКГ 

в диагностике и прогнозировании хронической ИБС

Класс I
1. Диагностика ишемии миокарда у лиц c клинической 
симптоматикой*
2. Нагрузочная эхоКГ с целью диагностики ишемии 
миокарда у отдельных пациентов (тех, у которых 
ЭКГ-оценка менее диагностически значима по при-
чине применения дигоксина, или тех, у которых от-
мечена ГЛЖ, депрессия сегмента 

ST  >1 мм в покое 

на исходной ЭКГ, синдром преждевременного воз-
буждения (WPW-синдром) или полная блокада ле-
вой ножки пучка Гиса) с промежуточными данными, 
позволяющими предположить наличие заболевания 
коронарных артерий
3. Оценка глобальной функции желудочков сердца 
в покое
4. Оценка жизнеспособности миокарда (гибернирован-
ный миокард) для плановой реваскуляризации**
5. Оценка функциональной значимости коронарных 
нарушений (если это еще не установлено), при плани-
ровании проведения ЧТКА*
Класс IIa
1. Прогнозирование развития ишемии миокарда 
у отдельных больных (тех, у кого ЭКГ менее пре-
зентабельна) со следующими аномалиями на ЭКГ: 
синдром преждевременного возбуждения желудоч-
ков (WPW-синдром), искусственно навязанный же-
лудочковый ритм, депрессия сегмента 

ST в покое 

>1 мм, полная блокада левой ножки пучка Гиса*
2. Выявление артериопатии коронарных артерий 
у больных после трансплантации сердца**
3. Выявление ишемии миокарда у женщин с данны-
ми промежуточных исследований, у которых пред-
полагается заболевание коронарных артерий*

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Класс ІІb
1. Оценка пациента без клинической симптоматики, 
но с позитивными результатами скрининга с помо-
щью пробы с нагрузкой на тредмиле*
2. Оценка глобальной желудочковой функции с по-
мощью нагрузочных тестов*
Класс III
1. Скрининг пациентов без клинической симптома-
тики с низкой вероятностью возникновения заболе-
вания коронарных артерий 
2. Рутинные периодические повторные исследования 
клинически стабильных пациентов, для которых не 
рассматриваются возможности изменений в лечении
3. Рутинное замещение исследований с нагрузкой 
на тредмиле у больных, для которых ЭКГ-контроль 
признан достаточным*

В табл. 7.11 и 7.13: *физическая нагрузка или фармаколо-
гическая стресс-эхоКГ; **стресс-эхоКГ с добутамином.

Таблица 7.12

Рекомендации по эхоКГ при оценке 
интервенционных вмешательств 

при хронической ИБС

Класс I
1. Оценка функции ЛЖ при необходимости назначе-
ния и модификации фармакотерапии у больных с уста-
новленной дисфункцией ЛЖ или подозрением на нее
2. Оценка рестеноза после реваскуляризации у боль-
ных с атипичной рецидивирующей симптоматикой*
Класс II
1. Оценка рестеноза после реваскуляризации у боль-
ных с типичными рецидивными симптомами*
2. Оценка функции ЛЖ у больных с ИМ в анамнезе, 
при необходимости имплантации кардиостимулятора-
дефибриллятора у пациентов с установленной дис-
функцией ЛЖ или подозрением на нее
Класс III
Рутинная оценка у пациентов без клинической симп-
томатики после реваскуляризации

*Физическая нагрузка или фармакологическая стресс-
эхоКГ.

Таблица 7.13

Рекомендации по применению эхоКГ в оценке 

риска, прогнозирования и эффективности 

лечения при острых ишемических 

миокардиальных синдромах

Класс I
1. Оценка размеров ИМ и/или зон риска в миокарде
2. Внутрибольничная оценка функции желудочков, 
результаты которой отра зятся на выборе терапии
3. Внутрибольничная или ранняя оценка наличия/
распространенности индуцибельной ишемии даже 
в отсутствие исходных аномалий, могущих повлиять 
на интерпретацию ЭКГ*
4. Оценка жизнеспособности миокарда с целью 
определения потенциальной эффективности рева-
скуляризации**

Класс IIa
1. Внутрибольничная или ранняя оценка нали-
чия/распространенности индуцибельной ишемии 
при отсутствии исходных аномалий, которые могут 
повлиять на интерпретацию ЭКГ*
2. Повторная оценка функции желудочков в пери-
од реконвалесценции (реабилитационный период), 
причем используемые результаты влияют на лечеб-
ный режим
3. Оценка функции желудочков после реваскуляри-
зации
Класс ІІb
Оценка позднего прогноза (≥2 года после перенесен-
ного ИМ)
Класс ІІІ
Рутинные повторные оценки при отсутствии любых 
изменений клинического статуса

Оценка сегментарной сократимости ЛЖ

ЭхоКГ и ее чреспищеводный вариант откры-

вают для клиники ценную возможность диагно-
стики инфарктобусловившей венечной артерии 
по вторичным (механическим) признакам нару-
шения коронарной перфузии — локальной дис-
функции сегмента стенки желудочка.

Согласно представлениям о так называемом 

ишемическом каскаде, механические аномалии 
(локальная дисфункция сегмента стенки желу-
дочка) наступают уже на этапе неоднородности 
кровотока, а депрессия сегмента 

ST  на ЭКГ ре-

гистрирует один из конечных этапов ишемии. 
Уменьшение венечного кровотока на ≥50% в бас-
сейне инфарктобусловившей артерии сопрово-
ждается появлением механических аномалий 
движения стенки желудочка, которые можно ре-
гистрировать при эхоКГ-исследовании. Это об-
стоятельство позволяет регистрировать ишемию 
на ранних этапах ишемического каскада, задолго 
до появления смещений сегмента 

ST на ЭКГ, ан-

гинозной боли. Хотя эхоКГ в состоянии покоя 
не относится к методам диагностики ИБС, тем 
не менее посегментный анализ движения сте-
нок камер сердца эффективен и информативен 
в ряде клинических ситуаций. Анализ предостав-
ляет объективные данные для оценки эффектив-
ности лечения острых форм ИБС за счет возмож-
ности отслеживания локальной функции стенок 
желудочка в динамике. Метод позволяет оцени-
вать эффективность хирургической реваскуля-
ризации, коронарной ангиопластики. Успешно 
конкурирует с ангиографией в оценке прогноза 
осложнений, летального исхода острого ИМ. 
Метод позволяет оценить объем некротизиро-
ванного и жизнеспособного миокарда, особенно 
эффективно при использовании стресс-эхоКГ. 
Сегментный анализ позволяет проводить диф-

358  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ференциальную диа гностику при боли в грудной 
клетке: отсутствие механических аномальных 
движений стенки желудочка практически ис-
ключает ишемию миокарда и/или ИМ в каче-
стве причины болевого синдрома. Сегментный 
анализ особенно информативен в том случае, 
когда трактовка и интерпретация стандартной 
ЭКГ затруднена относительно топики пораже-
ния при блокадах, гипертрофии, повторных ИМ, 
на фоне применения лекарственных средств. 
Не вызывает сомнения обоснованность проведе-
ния сегментного анализа при ИМ ПЖ или при 
его вовлечении при ИМ нижнедиафрагмальной 
стенки ЛЖ.

Для сегментного анализа в чреспищеводной 

эхоКГ используют стандартизованные подхо-
ды, детально разработанные для стандартной 
двухмерной эхоКГ, стрессовой эхоКГ. Подходы 
основаны на том, что эхоКГ-сегменты стенки 
желудочка, предсердия васкуляризируются соот-
ветствующей ветвью венечной эпикардиальной 
сети сердца. Благодаря анатомическим данным, 
прямым сопоставлениям результатов корона-
роангиографии, аутопсии и стандартной эхоКГ 
установлены регионы миокарда, васкуляриза-
ция которых осуществляется эпикардиальными 
венечными артериями сердца. Эти данные под-
тверждены и документированы при проведении 
эхоКГ-исследования на экспериментальной 
модели с применением специальной мелкоди-
сперсной среды при ее селективном введении в 
главные венечные стволы. Для анализа локаль-
ной функции сегмента стенки желудочка при-
меняются стандартные двухмерные эхоКГ-виды: 
короткоосевые парастернальные с плоскостью 
сканирования на трех уровнях — митральный 
клапан, средние отделы сосочковых мышц ЛЖ, 
верхушка сердца; парастернальный длинноосе-
вой вид с оптимальным изображением митраль-
ного клапана; апикальные четырех- и двухкамер-
ные изображения по длинной оси. Стандартизо-
ванным и унифицированным считается подход, 
предполагающий деление стенок ЛЖ на 16 сег-
ментов (Segar D.S. et al., 1992), предложенный 
Американским обществом эхокардиографии 
(рис. 7.26). 

Каждый сегмент соответствует 6,25% поверх-

ности желудочка, а верхушка — 25%. В практике 
исследований применяют номенклатуру и томо-
графический анализ, где используется и 14-сег-
ментная модель ЛЖ: по 6 сегментах на верхней 
и средней трети, 2 — на верхушке. Анализ пред-
полагает дополнительно длинноосевые проек-
ции, поскольку короткоосевые в ряде случаев 

имеют низкую воспроизводимость, а механи-
ческие аномалии движения стенки желудочка 
должны быть подтверждены несколькими орто-
гональными позициями.

ÑÐÅÄÍÈÉ ÏÅÐÅÄÍÈÉ 
ÑÅÏÒÀËÜÍÛÉ

ÁÀÇÀËÜÍÛÉ ÏÅÐÅÄÍÈÉ
ÑÅÏÒÀËÜÍÛÉ

ÑÐÅÄÍÈÉ ÇÀÄÍÈÉ

ÁÀÇÀËÜÍÛÉ ÇÀÄÍÈÉ

Ïàðàñòåðíàëüíûé äîñòóï ïî äëèííîé

îñè ËÆ

ÏÅÐÅÃÎÐÎÄÊÀ
(ÏÅÐÅÄÍÅÑÐÅÄÍÈÉ)

ÏÅÐÅÃÎÐÎÄÊÀ

ÏÅÐÅÃÎÐÎÄÊÀ
(ÍÈÆÍÅÑÐÅÄÍÈÉ)

(ÍÈÆÍÅÑÐÅÄÍÈÉ)

ÏÅÐÅÃÎÐÎÄÊÀ
(ÍÈÆÍÅÑÐÅÄÍÈÉ)

ÏÅÐÅÄÍßß
(ÑÐÅÄÍÈÉ)

ÁÎÊÎÂÀß
(ÑÐÅÄÍÈÉ)

ÇÀÄÍßß
(ÑÐÅÄÍÈÉ)

ÍÈÆÍßß
(ÑÐÅÄÍÈÉ)

Ïàðàñòåðíàëüíûé äîñòóï ïî êîðîòêîé

îñè ËÆ íà óðîâíå êàïèëëÿðíûõ ìûøö

ÀÏÈÊÀËÜÍÛÉ 
ÏÅÐÅÃÎÐÎÄÎ×ÍÛÉ

ÑÐÅÄÍÈÉ 
ÏÅÐÅÃÎÐÎÄÎ×ÍÛÉ

ÑÐÅÄÍÈÉ 
ÏÅÐÅÃÎÐÎÄÎ×ÍÛÉ

ÁÀÇÀËÜÍÛÉ

ÁÀÇÀËÜÍÛÉ
ÏÅÐÅÃÎÐÎÄÎ×ÍÛÉ

ÏÅÐÅÃÎÐÎÄÎ×ÍÛÉ

ÁÀÇÀËÜÍÛÉ
ÏÅÐÅÃÎÐÎÄÎ×ÍÛÉ

ÀÏÈÊÀËÜÍÛÉ 
ÁÎÊÎÂÎÉ

ÑÐÅÄÍÈÉ
ÁÎÊÎÂÎÉ

ÁÀÇÀËÜÍÛÉ
ÁÎÊÎÂÎÉ

×åòûðåõêàìåðíîå èçîáðàæåíèå 

èç âåðõóøå÷íîãî äîñòóïà

ÇÎÍÀ ÏÅÐÅÄÍÅÉ ÍÈÑÕÎÄßÙÅÉ ÂÅÒÂÈ ËÅÂÎÉ ÊÎÐÎÍÀÐÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ

ÇÎÍÀ ÏÐÀÂÎÉ ÊÎÐÎÍÀÐÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ

ÇÎÍÀ ÎÃÈÁÀÞÙÅÉ ÂÅÒÂÈ ËÅÂÎÉ ÊÎÐÎÍÀÐÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ

ÑÌÅØÀÍÍÀß ÇÎÍÀ ÏÅÐÅÄÍÅÉ ÍÈÑÕÎÄßÙÅÉ È ÎÃÈÁÀÞÙÅÉ ÂÅÒÂÅÉ ËÅÂÎÉ
ÊÎÐÎÍÀÐÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ
ÑÌÅØÀÍÍÀß ÇÎÍÀ ÏÅÐÅÄÍÅÉ ÍÈÑÕÎÄßÙÅÉ ÂÅÒÂÈ ËÅÂÎÉ ÊÎÐÎÍÀÐÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ
È ÏÐÀÂÎÉ ÊÎÐÎÍÀÐÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ

ÍÈÆÍßß
(ÂÅÐÕÓØÅ×ÍÛÉ)

ÍÈÆÍßß
(ÑÐÅÄÍÈÉ)

ÍÈÆÍßß
(ÁÀÇÀËÜÍÛÉ)

ÏÅÐÅÄÍßß
(ÂÅÐÕÓØÅ×ÍÛÉ)

ÏÅÐÅÄÍßß
(ÑÐÅÄÍÈÉ)

ÏÅÐÅÄÍßß
(ÁÀÇÀËÜÍÛÉ)

Äâóõêàìåðíîå èçîáðàæåíèå

èç âåðõóøå÷íîãî äîñòóïà

Рис. 7.26. 

Схема деления ЛЖ на сегменты

Установлено, что передние и переднепере-

городочные сегменты верхней и средней трети 
ЛЖ, а также верхушечный сегмент васкуляри-
зируются левой передней нисходящей артерией. 
Перегородочные нижние и задние на базальном 
и среднем уровне — правой венечной артерией. 
Боковые, базальный и средний, — левой оги-
бающей артерией. Во взрослой популяции в 85% 
наблюдений или в 90% случаев сегменты задней 
стенки ЛЖ васкуляризируются задней нисходя-
щей артерией, отходящей от правой венечной ар-
терии — правовенечная форма кровоснабжения. 
В остальном числе наблюдений задняя нисходя-
щая артерия отходит от левой огибающей арте-
рии. Тем не менее с клинической точки зрения 
сеть ствола левой венечной артерии всегда более 
значима, поскольку васкуляризирует большин-
ство сегментов стенок ЛЖ. Вместе с тем имеются 
данные, указывающие, что лево- и правовенеч-
ные формы отмечают лишь в 10 и 5% наблюдений 
соответственно, а более часто выявляемой ока-
зывается равномерная, при которой оба крупных 
венечных ствола имеют примерно равные регио-
ны кровоснабжения. Считается, что короткоосе-
вой вид в плоскости сканирования сосочковых 
мышц — это обычно вид выбора для диагностики 
механических аномальных движений стенки же-

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

лудочка, а также для мониторирования функции 
желудочка с высокой вероятностью внутриопе-
рационной ишемии.

Дисфункция переднеперегородочного сег-

мента на среднем уровне и отсутствие изменений 
этого сегмента на базальном указывают на вы-
сокую вероятность окклюзии левой передней 
нисходящей артерии ниже отхождения перед-
ней септальной ветви. Апикальные сегменты 
нижней трети ЛЖ снабжаются левой передней 
нисходящей артерией. Задние апикальные сег-
менты нижней трети всегда питаются задней 
нисходящей артерией, которая может отходить 
как от левой огибающей артерии, так и от правой 
венечной артерии. Если инфаркт обусловившей 
окажется левая передняя нисходящая артерия, 
механическая сегментная дисфункция может 
выявляться во всех апикальных сегментах, тогда 
как в случае тромбоза в системе правой венечной 
артерии — задней нисходящей артерии — только 
в задних сегментах.

Особое внимание рекомендуется уделять сег-

ментам базального уровня — заднебазальному, 
базальному боковому, базальному нижнеперего-
родочному. Механическую дисфункцию задне-
базального сегмента задней стенки ЛЖ может 
имитировать систолическое латеральное движе-
ние эпи- и эндокардиальных контуров без утол-
щения с небольшим истончением в фазе изово-
люмического сокращения. Феномен латераль-
ного движения не следует расценивать как ар-
тефакт или локальную дисфункцию вследствие 
ИМ. Аналогичным подходом следует руковод-
ствоваться относительно базального бокового и 
базального перегородочного сегментов, систо-
лическое движение которых в норме в услови-
ях покоя ограничено. Стрессовая эхоКГ может 
выявить изолированную гипокинезию указан-
ных сегментов, что следует расценивать как лож-
ноположительный результат. Изолированная, 
наблюдающаяся только в указанных базальных 
сегментах, гипокинезия является вариантом 
нормальной реакции как у интактных лиц, так и 
в популяции с поражением коронарных артерий 
(Varga A. еt al., 1992). Низкая чувствительность в 
выявлении локальной дисфункции стенок ЛЖ 
установлена для нижних сегментов в состоянии 
покоя при компьютерном анализе.

Оценивая локализацию и протяжение меха-

нических сегментных аномалий одновременно 
проводят их количественный анализ, который 
указывает на степень выраженности дисфунк-
ции. Существуют два способа анализа: визуаль-
ный и компьютерный (цифровой). Компьютер-

ный анализ удобен в случаях, когда требуется 
количественная оценка дисфункции сегментов 
в процессе лечения. Однако визуальный анализ 
признан более точным, особенно при гипоки-
незии. Он используется в качестве контрольной 
процедуры при анализе локальной функции сег-
мента стенки желудочка. Наличие подобного 
визуального контрольного теста, который при-
меняется в большинстве медицинских центров, 
приобретает особое значение: сегменты миокар-
да, сохранившие способность к систолическому 
утолщению в покое и пребывающие в состоянии 
гипокинезии (в сопоставлении с акинетичны-
ми), чаще оказываются жизнеспособными.

Разработаны многочисленные протоколы ис-

следования. Часто используется протокол, уже 
ставший классическим и включающий следую-
щие характеристики:

• нормокинезия (систолическая экскурсия 

эндокарда) >5 мм;

• гипокинезия 2–5 мм;
• акинезия <2 мм;
• дискинезия.
В клинической практике пользуется попу-

лярностью стандартная номенклатура анализа 
аномальных движений сегмента стенки, где мар-
кером дискинезии считается отсутствие систо-
лического утолщения и/или наличие систоличе-
ского истончения сегмента стенки. Эта модель 
представляется удобной в практическом аспекте, 
поскольку имеется возможность анализировать 
тот или иной регион миокарда с различных про-
екций. Это приобретает особое значение при 
исследовании взрослой популяции, когда для 
конкретной эхоКГ-проекции имеются ограни-
чения. К достоинствам модели следует отнести 
стандартную номенклатуру, что обеспечивает 
унификацию процедуры и тщательный анализ 
двухмерной томограммы.

Некоторые протоколы предполагают учет ряда 

рубрик дополнительно: компенсаторная гипер-
кинезия, дискинезия + аневризма, дискинезия + 
рубец. Тем не менее в клинической практике 
уместно применять протоколы, которые хорошо 
описывают прогноз и осложнения острого ИМ.

Американским обществом эхокардиографии 

предложена 16-сегментная модель ЛЖ, однако 
короткоосевые томограммы часто опасифици-
рованы и/или плохо воспроизводимы. Поэтому 
возрастает роль апикальных изображений.

Индекс асинергии (отношение суммы значе-

ний экскурсий сегментов с дисфункцией к коли-
честву исследованных сегментов) сегментного 
анализа используется как прогностический по-