Руководство по кардиологии - часть 86

348  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ишемии, ИМ; дифференциация состояния гипо-
волемия/систолическая дисфункция желудочка.

5. Точная диагностика значимости стеноти-

ческих и регургитирующих потоков при пороках 
сердца.

6. Патологические состояния аорты, включая 

расслаивающую аневризму, коарктацию.

7. Необходимость проведения дифференци-

ального диагноза объемных и условно принима-
емых за объемные образований сердца:

7.1. Опухоль.
7.2. Тромб.
7.3. Вегетация (инфекционный эндокардит).
7.4. Абсцесс кольца клапана.
7.5. 

Аневризматическое расширение венеч-

ной артерии.

7.6. Аневризма перегородки предсердий, ее 

липоматоз.

7.7. Миксоматозная дегенерация парусов ми-

трального клапана.

7.8. Ложная хорда желудочка.
7.9. Сеть Хиари.
7.10. Нити шва протеза клапана.
7.11. Спонтанное 

эхоКГ-контрастирование 

полости предсердия (предвестник тромбоэмбо-
лии).

7.12. Нити фибрина (предвестник тромбоэм-

болии).

7.13. Микропузырьки.
8. Оценка инфекционных осложнений, свя-

занных с установленными катетерами и электро-
дами, включая электрод пейсмекера. 

9. Диагностика септальных дефектов, вклю-

чая малые коммуникации.

10. 

Наличие рецидивирующих ПЖ-ритмов 

(подозрение на аритмогенную дисплазию ПЖ 
сердца).

11. 

Предполагаемый источник системной 

тромбоэмболии в предсердиях или ушке пред-
сердия, нижней полой вене.

12. 

Выявление парадоксальной воздушной 

эмболии у пациентов при нейрохирургиче-
ских процедурах, лапараскопии, цервикальной 
ламин эктомии.

13. ТЭЛА.
14. Контроль эффективности перикардиоцен-

теза, эндомиокардиальной биопсии.

15. Отбор доноров для трансплантации сердца.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 
ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ 

эхоКГ

Тяжелые

1. Перфорация пищевода.
2. Преходящий паралич голосовых связок.
3. Травма ротовой полости.

4. Кровотечение из варикозно расширенных 

вен пищевода или вследствие фрагментации 
внутрипищеводно расположенной опухоли.

5. Фибрилляция желудочков, другие желудоч-

ковые ритмы. 

6. Ларингоспазм.
7. Бронхоспазм.
8. Тонические, клонические судороги.
9. Ишемия миокарда.

Легкие

1. Транзиторная гипо- и гипертензия.
2. Рвота.
3. Суправентрикулярные нарушения ритма.
4. Стенокардия.
5. Гипоксемия.

ОСНОВНЫЕ ПЛОСКОСТИ 
СКАНИРОВАНИЯ

Методика чреспищеводной эхоКГ предпо-

лагает план исследования, который разделен на 
три этапа. Базальное, четырехкамерное и транс-
гастральное сканирование возможно на различ-
ных пунктах локализации конца эндоскопа от-
носительно расстояния от передних зубов паци-
ента (рис. 7.24).

Затем переходят от общего плана исследо-

вания к частному, с получением стандартных 
результирующих плоскостей сканирования. 
Сканированием по базальной короткой оси по-
лучают по крайней мере четыре стандартных 
вида: с 1 по 4 (см. рис. 7.24). В четырехкамерном 
сечении — три вида: с 5 по 7, что примерно соот-
ветствует стандартным ТТ-двухмерным эхоКГ-
видам по длинной оси. При помещении конца 
эндоскопа в фундальную часть желудка (транс-
гастральное сканирование по короткой оси) по-
лучают сечение желудочков на уровне средних 
отделов сосочковых мышц ЛЖ (см. рис. 7.24, 
вид 8), где проводится анализ локальной функ-
ции сегментов стенок желудочка, мониторинг 
его общей функции.

Уровень усиления сигнала начально уста-

навливают до получения артефактов — то есть 
высоко с целью определения истинных конту-
ров эндокарда.

Наклоняя конец эндоскопа кверху или же 

слегка извлекая, получают последовательное 
сканирование структур по базальной короткой 
оси (см. рис. 7.24, вид 1).

В результате конец эндоскопа помещается 

сразу сзади левого предсердия.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

I

II

III

8

7

6

5

1

2

3

4

ËÆ

ËÏ

ËÏ

ËÏ

ËÏ

ËÏ

ËÆ

ËÆ

ËÆ

ÏÆ

ÏÆ

ÏÆ

ÏÆ

ÏÆ

ÏÆ

ÏÆ

ÏÏ

ÏÏ

ÏÏ

ÏÏ

ÂÏÂ

ÂÏÂ

ÂÏÂ

ÏÑÌ

ËÊ

ËÊ

ÀÊ

ÊÑ

Îß

ÏÊÀ

Ào ËÊÀ

ÓÏÏ

ÂÏÂ

ÂÏÂ

ÂÏÂ

ÏÍËÂ

ËÍËÂ

ÓËÏ

ËÂËÂ

ËÂËÂ

ÏÂËÂ

Ào

Ào

ËËÀ

ÏËÀ

ÑËÀ

Рис. 7.24. 

Диаграмма перехода от первичных плоскостей сканирования к результирующим: с 1 по 8. Ба-

зальные сечения по короткой оси: 1 — корень аорты; 2 — венечные артерии; 3 — ушко левого 
предсердия; 4 — бифуркация ствола ЛА. Четырехкамерные сечения: 5 — тракт оттока ЛЖ; 
6 — четырехкамерный вид; 7 — коронарный синус. Чрезгастральные сечения по короткой оси: 
8 — вид желудочков в сечении сосочковых мышц. ПСМ — переднелатеральная сосочковая мышца; 
ЗСМ — заднемедиальная сосочковая мышца; Ао — аорта; АК — клапан аорты; КС — коронарный 
синус; ОЯ — овальная ямка; НПВ — нижняя полая вена; ВПВ — верхняя полая вена; L — левая 
коронарная заслонка; R — правая коронарная заслонка; N — некоронарная заслонка; ЛКА — левая 
коронарная (венечная) артерия; ПКА — правая коронарная (венечная) артерия; ЛП — левое пред-
сердие; УЛП — ушко левого предсердия; ПП — правое предсердие; УПП — ушко правого предсер-
дия; СЛА — ствол ЛА; ЛЛА — левая ЛА; ПЛА — правая ЛА; ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; 
ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; ЛК — легочный клапан; ПВЛВ — правая верхняя легочная 
вена; ПНЛВ —правая нижняя легочная вена. I — базальные короткоосевые плоскости сканиро-
вания BASAL SHORT AXIS; II — четырехкамерные плоскости сканирования 4 CHAMBER; III — 
чресжелудочковые плоскости сканирования по короткой оси TRANSGASTRIC SHORT AXIS

350  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ 

МЕТОДИК эхоКГ

Сравнительные возможности различный ме-

тодик эхоКГ представлены в табл. 7.2

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ 

ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА

СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ

Основным и наиболее часто используемым 

показателем суммарной сократимости ЛЖ яв-
ляется ФВ. Наиболее широкое распростране-
ние получил метод определения ФВ по одно-

мерной эхоКГ, который состоит в измерении 
КДР и КСР с последующим вычислением 
объе мов  ЛЖ:

 КДО–КСО

ФВ = ———————• 100%.

 КДО

Однако этот метод имеет серьезные недо-

статки из-за того, что, во-первых, у очень мно-
гих больных не удается достичь прохождения 
линии сканирования строго перпендикулярно 
к межжелудочковой перегородке, что необходи-
мо для точности расчетов, во-вторых, формула 
Тейхольца для расчета объема ЛЖ верна только 
тогда, когда его геометрия правильная.

Таблица 7.2

Сравнительные возможности различный методик эхоКГ

#

Показатель

ТТ-эхоКГ

Спек-

тральный 

допплер

Цветовая 

допплер-

эхоКГ

Чреспи-

щеводная 

эхоКГ

М-режим

2D-режим

Анатомия – патология

Размер полостей

++++

++++

–

–

++

Толщина стенок

++++

+++

–

–

+++

Соотношение полостей

+

++++

–

–

+++

Раннее закрытие митрального клапана

++++

+

–

–

+

Масса ЛЖ

++++

++++

–

–

–

Систолическое движение митрального кла-
пана вперед

++++

+++

–

–

+++

Образования ЛЖ (опухоли, тромбы, веге-
тации)

+

+++

–

–

++++

Образования в предсердиях и ПЖ

+

++

–

–

++++

Анатомическая клапанная патология

++

++++

–

–

++++

Дефекты перегородок

+

++++*

++

++++

++++

Выпот в перикарде

++

++++

–

–

++

Функция

Общая систолическая функция ЛЖ (ФВ)

++

++++

++

–

+++

Региональные движения стенок

+

+++

–

–

++++

Тяжесть стеноза клапанов

+

++

++++

+++

++

Тяжесть клапанной регургитации

+

+

+++

+++

+++

Место шунтов слева-направо и справа-
налево

–

+++*

(суммарно)

+++

++++

(суммарно)

+++

Систолическое давление в ЛЖ и ЛА

–

–

++++

–

–

Давление наполнения ЛЖ

–

–

++

–

–

УОК и сердечный выброс

+

++

(сумарно)

+++

–

–

Диастолическая функция ЛЖ

+

+

+++

–

–

Выявление ишемии и жизнеспособного 
миокарда при помощи физической нагруз-
ки или фармакологических проб

–

+++

–

–

–

Заболевания аорты

–

++

–

++

++++

Оценка протезированных клапанов

+

++

++++

+++

++++

+ Наименьшая ценность (применимость); ++++ наибольшая ценность; «–» не применимо; 

#

если сигнал доп-

плеровского тока крови субоптимальный, введение эхоконтрастного агента может улучшить качество сигнала; 
*с контрастом (внутривенное введение солевой смеси); 2D — двухмерный режим.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

У пациентов с ИБС и при некоторых других за-

болеваниях преимущественно в систолу геометрия 
ЛЖ нарушается. Также нельзя забывать и о том, 
что при этом методе учитывается сократимость 
только базальных отделов ЛЖ. Из-за этих же при-
чин фракция укорочения и скорость циркулярного 
укорочения не могут использоваться как показате-
ли систолической функции ЛЖ (они также опреде-
ляются по базальным сегментам ЛЖ).

Поэтому были предложены другие, плани-

метрические методы определения объемов ЛЖ 
в систолу и диастолу с последующим расчетом 
ФВ. При этих методах используется верхушеч-
ный доступ или комбинация верхушечного до-
ступа с парастернальным доступом по короткой 
оси (методы Bullet, Simpson и др.). Проведение 
исследования этими методами требует очень 
много времени при их довольно низкой точно-
сти. Из-за этого они не нашли широкого приме-
нения при рутинном обследовании больных. 

Часто опытные врачи оценивают ФВ визуаль-

но. Результаты исследований свидетельствуют, 
что при определенной квалификации визуальная 
оценка ФВ является очень точной.

В настоящее время одной из самых точных и в 

то же время простых методик определения ФВ яв-
ляется вычисление соотношения ударного объема 
ЛЖ, полученного при импульсной допплерогра-
фии в выносящем тракте ЛЖ на уровне аорталь-
ных створок, к КДО, рассчитанному по формуле 
Тейхольца. Данный метод позволяет оценивать 
систолическую функцию ЛЖ у больных с сегмен-
тарными нарушениями сократимости, а также при 
выраженной митральной недостаточности, когда 
значительная часть крови в систолу выбрасывается 
не в аорту, а возвращается в левое предсердие. Этот 
метод точно регистрирует минимальные измене-
ния ФВ в динамике, что особенно ценно при оцен-
ке течения заболевания и эффективности лечения 
пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ. 
В норме суммарная сократимость ЛЖ должна со-
ставлять >55%. Удобно делить нарушения суммар-
ной сократимости ЛЖ на следующие степени: уме-
ренное снижение (ФВ ЛЖ — 40–55%), снижение 
средней тяжести (ФВ ЛЖ — 30–40%), выраженное 
снижение (ФВ ЛЖ <30%).

Данная классификация является довольно 

удобной и позволяет следить за течением болез-
ни и эффективностью терапии, а также точно 
оценивать прогноз пациентов.

У больных с СН большое прогностическое 

значение имеют размер полости ЛЖ в базальном 
отделе и ФУ. Если базальные отделы ЛЖ сокра-
щаются удовлетворительно, то функционирует 

«левожелудочковая манжетка», обеспечивающая 
достаточный выброс крови в аорту. У больных 
с удовлетворительной сократимостью базальных 
отделов отмечают значительно лучший прогноз, 
чем у тех, у которых один или несколько базаль-
ных сегментов сокращаются патологически. Ин-
формативность исследования повышается, если 
наряду с величиной ФВ одновременно оценивать 
индекс сократимости ЛЖ, который характеризу-
ет выраженность сегментарных нарушений.

Для характеристики суммарной сократимо-

сти ЛЖ имеет значение и оценка движения ми-
тральных створок. При значительно сниженной 
суммарной сократимости ЛЖ в раннюю диасто-
лу происходит патологическое прикрытие ми-
тральных створок вследствие высокого конечно-
диастолического давления в ЛЖ.

Для определения систолической функции ЛЖ 

можно использовать допплер-эхоКГ. Для это-
го рекомендуется определять время ускорения 
потока и временной интеграл скорости потока 
в выносящем тракте ЛЖ. Если сократимость ЛЖ 
снижена, то уменьшается площадь временного 
интеграла скорости и время ускорения, которое 
определяется от начала ускорения потока до до-
стижения максимальной скорости.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ

В клинической практике довольно часто отме-

чают случаи, когда у больных развивается ХСН, а 
желудочки при этом не увеличены и ФВ нормаль-
ная, поскольку продуктивность работы сердца за-
висит не только от его способности выбрасывать 
кровь в аорту в систолу, но и от его возможности 
заполниться кровью в диастолу. У этих больных 
наблюдается характерная рентгенологическая 
картина: застой в малом круге кровообращения 
при отсутствии кардиомегалии. В этой ситуации 
причиной застойной СН может быть нарушение 
диастолического расслабления миокарда и/или 
его повышенная жесткость. Процесс расслабле-
ния после сокращения не является пассивным, 
15% всех энергетических затрат миокарда идут на 
покрытие нужд диастолы. Нарушение процесса 
диастолического расслабления и снижение по-
датливости миокарда ЛЖ возникают при таких 
заболеваниях, как ИБС, АГ, аортальный стеноз, 
ГКМП. Кроме того, миокард становится жестким 
и неподатливым при развитии фиброза.

Катетеризация сердца и определение первой 

производной давления по времени (dP/dT) яв-
ляются эталонным методом исследования диа-
столической функции сердца. Однако импульс-
ная допплер-эхоКГ является довольно простым,