Руководство по кардиологии - часть 84

340  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ÏÅ×ÅÍÜ

ÏÏ

ÏÆ

ËÏ

ËÆ

Рис. 7.16. 

Субкостальная позиция длинной оси 

с визуализацией четырех камер сердца

Рис. 7.17. 

Место впадения верхней полой вены в пра-

вое предсердие (субкостальная позиция)

Следующим этапом обследования пациента 

является получение изображения как четырех 
камер сердца, так и восходящей аорты при суб-
костальном доступе (рис. 7.18). Для этого линию 
сканирования датчика из исходной точки накло-
няют еще выше.

Следует отметить, что данный эхоКГ-срез 

является наиболее корректным и часто исполь-
зуемым при обследовании больных с эмфиземой 
легких, а также у пациентов с ожирением и узки-
ми межреберными промежутками для исследо-
вания аортального клапана.

ÏÅ×ÅÍÜ

ÏÏ

ÏÆ

ËÆ

ËÏ

Àî

Рис. 7.18. 

Субкостальная позиция длинной оси 

с визуализацией четырех камер сердца 
и восходящей аорты

Для получения изображения по короткой 

оси из субкостального доступа датчик следует 
повернуть по часовой стрелке на 90°, исходя из 
позиции визуализации субкостального четырех-
камерного изображения. В результате выполнен-
ных манипуляций можно получить ряд графиче-
ских срезов на разных уровнях сердца по корот-
кой оси, наиболее информативными из которых 
являются срезы на уровне папиллярных мышц, 
митрального клапана (рис. 7.19

а) и на уровне 

основания сердца (рис. 7.19

б).

Далее для визуализация изображения нижней 

полой вены по ее длинной оси из субкосталь-
ного доступа датчик ставят в эпигастральную 
ямку, а плоскость сканирования ориентируют 
сагиттально по срединной линии, несколько 
наклонив вправо. При этом нижняя полая вена 
визуализируется сзади от печени. На вдохе ниж-
няя полая вена частично спадается, а на выдохе, 
когда возрастает внутригрудное давление, стано-
вится шире.

Определение изображения брюшного от-

дела аорты по ее длинной оси требует ориента-
ции плоскости сканирования сагиттально, при 
этом датчик располагают в эпигастральной ямке 
и слегка наклоняют влево. В данной позиции 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

видно характерную пульсацию аорты, а спереди 
от нее хорошо визуализируется верхняя брыже-
ечная артерия, которая, отделившись от аорты, 
сразу поворачивает вниз и идет параллельно 
к ней.

Рис. 7.19. 

Субкостальная позиция, короткая ось, 

срез на уровне: а) митрального клапана; 
б) основания сердца

Если повернуть плоскость сканирования 

на 90°, то можно увидеть сечение обо их сосудов 
по короткой оси. На эхоКГ нижняя полая вена 
находится справа от по звоночника и имеет фор-
му, приближенную к треугольнику, при этом 
аорта располагается слева от позвоночника.

Супрастернальный доступ

Супрастернальный доступ используют в осно -

вном для обследования восходящего отдела груд-
ной аорты и начальной части ее нисходящего от-
дела.

Размещая датчик в яремной ямке, плоскость 

сканирования направ ляют вниз и ориентируют 
по ходу дуги аорты (рис. 7.20).

Под горизонтальной частью грудной аорты 

визуализируется сечение правой ветви ЛА по ко-
роткой оси. При этом можно хорошо вывести 
отхождение артериальных вет вей от дуги аорты: 
плечеголовного ствола, левых сонной и подклю-
чичной артерий.

Ао

Рис. 7.20. 

Двухмерное изображение дуги аорты 

по длинной оси (супрастернальное сечение)

В данной позиции наиболее корректно визуа-

лизируется весь восходящий отдел грудной аор-
ты, с аортальным клапаном включительно и ча-
стично ЛЖ, при наклоне плоскости сканирова-
ния немного вперед и направо. Из этой исходной 
точки плоскость сканирования поворачивают по 
часовой стрелке, что дает возможность получить 
изоб ражение поперечного (по короткой оси) се-
чения дуги аорты.

На данной эхоКГ горизонтальный отдел дуги 

аорты имеет вид коль ца, а справа от него нахо-
дится верхняя полая вена. Далее под аортой видна 
правая ветвь ЛА по длинной оси и еще глубже — 
левое предсер дие. В некоторых случаях удается 
увидеть место впадения всех четырех легочных 
вен в левое предсердие. Установив датчик в пра-
вую надключичную ямку и направив сканирую-
щую плоскость вниз, можно визуализировать 
верхнюю полую вену на всем ее протяжении.

Рекомендации по проведению эхоКГ у па-

циентов с сердечной патологией в соответствии 
с руководством по клиническому применению 
эхоКГ ACC, AHA и Американского эхокардио-
логического общества (ASE) (Cheitlin M.D., 2003) 
представлены в табл. 7.1, 7.3–7.20. 

Таким образом, используя разные доступы 

к сердцу, можно получить многочисленные сре-
зы, которые дают возможность оценить анато-
мическое строение сердца, размеры его камер и 
стенок, взаимное расположение сосудов.

342  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Таблица 7.1

Рекомендации по проведению эхоКГ 

при подозрении на заболевание грудного 

отдела аорты

Класс I
1. Расслоение аорты, диагностика, локализация и 
протяженность
2. Аневризма аорты*
3. Интрамуральная гематома аорты
4. Разрыв аорты
5. Дилатация ствола аорты при синдроме Марфана 
или других соединительнотканных синдромах*
6. Дегенеративная или травматическая патология 
аорты с клинической жировой эмболией
7. Мониторинг расслоения аорты, особенно при по-
дозрении на возможность осложнений или прогрес-
сирования
8. Ближайшие родственники пациентов с синдромом 
Марфана или другими заболеваниями соединитель-
ной ткани, для которых рекомендовано проведение 
ТТ-эхоКГ*
Класс IIa
Мониторинг пациентов с хирургически устранен-
ным расслоением аорты*

*ТТ-эхоКГ должна быть методом первичного выбора в этих си-
туациях, а чреспищеводную эхоКГ следует использовать только, 
если исследование неполное или необходима дополнительная 
информация. Чреспищеводная эхоКГ — методика, показанная 
при исследовании аорты, особенно в неотложных ситуациях.

Классификация эффективности и целесообраз-

ности применения определенной процедуры

• Класс І — наличие консенсуса экспертов 

и/или доказательства эффективности, целесо-
образности применения и благоприятного дей-
ствия процедуры.

• Класс II — спорные доказательства и отсут-

ствие консенсуса экспертов относительно эф-
фективности и целесообразности процедуры: 

- ІІа — «чаша весов» доказательств/консенсу-

са экспертов перевешивает в сторону эффектив-
ности и целесообразности процедуры; 

- ІІb — «чаша весов» доказательств/консенсуса 

экспертов перевешивает в сторону неэффективно-
сти и нецелесообразности применения процедуры.

• Класс III — наличие консенсуса экспертов 

и/или доказательств относительно неэффектив-
ности и нецелесообразности применения про-
цедуры, а в отдельных случаях даже ее вред.

К сожалению, не всегда удается получить каче-

ственное изображение из разных доступов, опи-
санных в этом разделе, особенно если сердце при-
крыто легкими, межреберные промежутки узкие, 
живот с толстым слоем подкож 

ной жировой 

клетчатки, а шея короткая и толстая, то эхоКГ-
исследова ние становится затруднительным. 

ДОППЛЕР-эхоКГ

Суть метода основана на эффекте Допплера и 

применительно к эхоКГ заключается в том, что 
отраженный от движущего объекта УЗ-луч меняет 
свою частоту в зависимости от скорости движения 
объекта. Особенность сдвига частоты УЗ-сигнала 
зависит от направления движения объекта: если 
объект движется от датчика, то частота отражен-
ного от объекта ультразвука будет ниже, чем ча-
стота ультразвука, который был послан датчиком. 
И соответственно если объект движется в направ-
лении к датчику, то частота УЗ-сигнала в отра-
женном луче будет выше, чем исходная.

При этом, анализируя изменения частоты 

ультразвука, отражен ного от движущегося объек-
та, определяют: 

• скорость объекта, которая тем больше, чем 

значительнее частотный сдвиг посланного и от-
раженного УЗ-сигнала; 

• направление движения объекта.
Изменение частоты отраженного ультразвука 

зависит и от угла между направлением движения 
объекта и направлением сканирующего УЗ-луча. 
В то же время частотный сдвиг будет наиболь-
шим, когда оба направления совпадают. Если по-
сланный УЗ-луч ориентирован перпендикуляр-
но к направлению движения объек та, изменения 
часто ты отраженного ультразвука не произойдет. 
Таким образом, для большей точности выпол-
няемых измерений необходимо стремиться на-
правлять УЗ-луч параллельно линии движения 
объекта. Естественно, что выполнить это усло-
вие бывает сложно, а иногда просто невозможно. 
По этой причине современные эхокардиографы 
оснащены программой угловой коррекции, ко-
торая автоматически учитывает поправку на угол 
при расчете градиента давления, а также скоро-
сти кровотока.

Для этой цели и используется уравнение Доп-

плера, которое позволяет корректно определять 
скорость потока крови с учетом поправки на угол 
между направлением кровотока и линией излу-
чаемого ультразвука:

       2f

0

 cos Θ

V = —————,

     с•Δf

где

 V — скорость кровотока, с — скорость рас-

пространения ультразвука в среде (постоянная 
величина, равная 1560 м/с),

  Δf  — сдвиг частоты 

УЗ-сигнала,

  f

0

 —  исходная частота излученного 

ультразвука,

 Θ — угол между направлением кро-

вотока и направлением излученно го ультразвука.

При определении скорости кровотока в сердце 

и в сосудах в роли движущего объекта выступают 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

эритроциты, которые движутся как относительно 
УЗ-луча датчика, так и относительно отраженного 
сигнала. Именно поэтому, как видно из уравне-
ния, коэффициент в числителе равен 2, поскольку 
сдвиг частоты УЗ-сигнала происходит дважды.

Таким образом, частотный сдвиг зависит и от 

частоты посылаемого сигнала: чем она ниже, тем 
большие скорости могут быть измерены, что за-
висит от датчика, частоту которого необходимо 
выбирать наименьшую.

В настоящее время существует несколько 

видов допплеровского исследования, а именно: 
импульсно-волновая допплер-эхоКГ (Pulsed wave 
Doppler), постоянно-волновая допплер-эхоКГ 
(Continuous wave Doppler), тканевое доппле-
ровское исследование (Doppler Tissue Imaging), 
энергетическое допплеровское исследование 
(Colour Doppler Energy), цветовая допплер-эхоКГ 
(Colour Doppler).

Импульсно-волновая допплер-эхоКГ

Суть метода импульсно-волновой допплер-

эхоКГ заключается в том, что в датчике исполь-
зуется толко один пьезокристалл, который служит 
одновременно и для генерации УЗ-волны, и для 
приема отраженных сигналов. При этом излуче-
ние идет в виде серии импульсов, очередной излу-
чается после регистрации отраженных предыду-
щих УЗ-колебаний. Посланные УЗ-импульсы, ча-
стично отражаясь от объекта, скорость движения 
которого измеряется, меняют частоту колебаний 
и регистрируются датчиком. С учетом известной 
скорости распространения звуковой волны в сре-
де (1540 м/с) аппарат обладает программной воз-
можностью избирательного анализа только волн, 
отраженных от объектов, находящихся на опреде-
ленном расстоянии от датчика в так называемом 
контрольном или пробном объеме. Применяя 
импульсно-волновую допплер-эхоКГ на большой 
глубине, корректно можно определить только 
кровоток, скорость которого не превышает 2 м/с. 
В то же время на меньших глубинах удается про-
водить достаточно точные измерения более ско-
ростных потоков крови. 

Таким образом, преимущество метода 

импульсно-волновой допплер-эхоКГ заключает-
ся в том, что он предоставляет возможность опре-
делять скорость, направление и характер потока 
крови в конкретной зоне установленного объема. 

Существует прямая зависимость между ча-

стотой повторения УЗ-сигналов и максимальной 
скоростью потока крови. Максимальная скорость 
кровотока, измеряемая данным методом, огра-
ничена пределом Найквиста. Это связано с воз-
никновением искажения допплеровского спек-

тра при вычислении скорости, превосходящей 
предел Найквиста. В данном случае визуализиру-
ется только часть кривой допплеровского спектра 
с обратной стороны от линии нулевой скорости, 
а другая часть спектра нивелируется на уровне 
скорости, соответствующей пределу Найквиста. 

В связи с этим для корректности проводимых 

измерений снижают частоту повторения излу-
чаемых импульсов при исследовании потоков 
крови в опрашиваемой зоне, находящейся дале-
ко от датчика. Для исключения искажения изме-
рений на спектральной допплеровской кривой 
при выполнении допплеровского исследования 
импульсной волной снижается значение макси-
мальной скорости кровотока, которую можно 
определить. На экране эхоКГ-график доппле-
ровского спектра представлен как развертка ско-
рости во времени. При этом на графике выше 
изолинии отображен кровоток, направленный 
к датчику, а ниже изолинии — от датчика. Таким 
образом, сам график состоит из совокупности 
точек, яркость которых прямо пропорциональ-
на количеству движущихся с определенной ско-
ростью эритроцитов в данный момент времени. 
Изображение графика допплеровского спектра 
скоростей при ламинарном кровотоке характе-
ризуется малой шириной, обусловленной не-
большим разбросом скоростей, и представляет 
собой относительно узкую линию, состоящую из 
точек с примерно одинаковой яркостью. 

В отличие от ламинарного типа кровотока, для 

турбулентного характерен больший разброс ско-
ростей и увеличение ширины видимого спектра, 
поскольку возникает в местах ускорения потока 
крови при сужении просвета сосудов. При этом 
график допплеровского спектра состоит из мно-
жества точек разной яркости, находящихся на 
различном расстоянии от базовой линии скоро-
сти, и визуализируется на экране в виде широкой 
линии с размытыми контурами.

Необходимо отметить, что для корректной 

ориентации УЗ-луча при выполнении доп-
плеровского исследования в эхоКГ-аппаратах 
предусмотрен звуковой режим, обеспеченный 
методом трансформации допплеровских частот 
в обычные звуковые сигналы. Для оценки ско-
рости и характера кровотока через митральный и 
трикуспидальный клапаны методом импульсно-
волновой допплер-эхоКГ датчик ориентируют 
так, чтобы получить верхушечное изображение 
с размещением контрольного объема на уровне 
створок клапанов с небольшим смещением к 
верхушке от фиброзного кольца (рис. 7.21).