Руководство по кардиологии - часть 83

336  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

в норме часто выявляют слабый обратный ток 
через клапан ЛА, что не характерно для нормаль-
ного аортального клапана.

ÏÆ 

ÊËÀ

ËÀ

ËÏ

ÌÊ

ËÆ

âûí. òðàêò

Рис. 7.8. 

Схема выносящего тракта ПЖ, парастер-

нальный доступ по длинной оси. ПЖ

вын. тракт

 — 

выносящий тракт ПЖ; КЛА — клапан ЛА

Для визуализации приносящего тракта ПЖ 

необходимо из точки визуализации ЛЖ по длин-
ной оси направить УЗ-луч в загрудинную область 
и несколько повернуть датчик по часовой стрел-
ке (рис. 7.9).

ÏÆ

ÏÑ

ÏÏ

ÇÑ

ÏÅ×ÅÍÜ

Рис. 7.9. 

Приносящий тракт ПЖ (парастерналь-

ная позиция, длинная ось). ЗС — задняя 
створка трикуспидального клапана, ПС — 
пере 

дняя створка трикуспидального кла-

пана

При данной плоскости сканирования доста-

точно хорошо определяется поло 

жение и дви-

жение створок трикуспидального клапана, где 
передняя створка относительно больше и длин-
нее, чем задняя или септальная. В норме трикус-
пидальный клапан практически повторяет дви-
жения митрального клапана в диастолу.

Не меняя ориентации датчика, часто удается 

вывести и место впадения коронарного си нуса 
в правое предсердие. 

Парастернальный доступ по короткой оси

В режиме реального времени это изображе-

ние дает возможность оценить движение ство-
рок митрального и трикуспидального клапанов. 
В норме в диастолу они расходятся в противо-
положные стороны, а в систолу двигаются в на-
правлении друг к другу. При этом следует обра-
тить внимание на равномерность циркулярной 
сократимости ЛЖ (все его стенки должны со-
кращаться, приближаясь к центру на одина ковое 
расстояние, одновременно утолщаясь), движе-
ние межжелудочковой перегородки; ПЖ, кото-
рый на этом срезе имеет серповид ную или при-
ближенную к треугольной форму, а его стенка 
сокращается в том же направлении, что и меж-
желудочковая перегородка.

Для получения изображения сердца из пара-

стернального доступа по короткой оси необхо-
димо расположить датчик в третьем-четвертом 
межреберье слева от края груди ны под прямым 
углом к передней грудной стенке, затем повора-
чиваем датчик по часовой стрелке до тех пор, пока 
плоскость сканирования не разместится перпен-
дикулярно к длинной оси сердца. Далее, наклоняя 
датчик к верхушке сердца, получаем разные срезы 
по ко роткой оси. На первом срезе получаем пара-
стернальное изображение ЛЖ по короткой оси на 
уровне папиллярных мышц, которые выглядят, 
как два круглых эхогенных образова ния, располо-
женные ближе к стенке ЛЖ (рис. 7.10). 

Из полученного изображения поперечно-

го среза сердца на уровне папиллярных мышц 
плоскость сканирования следует наклонить 
к основанию сердца, чтобы получить срез ЛЖ 
по короткой оси на уровне митрального клапа-
на (рис. 7.11). Затем, наклоняя плоскость ска-
нирования к основанию сердца, визуализируем 
УЗ-плоскость на уровне аортального клапана 
(рис. 7.12

а).

В данной плоскости сканирования корень 

аорты и створки аорталь ного клапана находятся 
в центре изображения и в норме при закрытом 
положении створки образуют характерную фи-
гуру, напоминающую букву Y. Правая коронар-
ная створка расположена сверху. Некоронарная 
створка прилегает к правому предсердию, а ле-
вая коронарная створка — к левому предсердию. 
В систолу створки аортального клапана откры-
ваются, образуя фигуру в виде треугольника 
(рис. 7.12

б). На этом срезе можно оценить дви-

жение створок клапана ЛА и их состояние. При 
этом выносящий тракт ПЖ расположен спереди 
от коль ца аорты, а начальный отдел ствола ЛА 
виден на коротком протяжении. 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Рис. 7.10. 

Парастернальный доступ, срез по корот-

кой оси на уровне папиллярных мышц

Рис. 7.11. 

Парастернальный доступ, короткая ось 

на уровне митрального клапана

Для выявления врожденных аномалий аор-

тального клапана, например бикуспидального 
аортального клапана, который является наибо-
лее частым врожденным пороком сердца, это се-
чение является оптимальным.

Нередко при этой же позиции датчика уда-

ется определить устье и основной ствол левой 
коронарной артерии, которые видны на ограни-
ченном протяжении сканирования.

При большем наклоне плоскости сканирова-

ния к основанию сердца получаем срез на уровне 
бифуркации ЛА, что дает возможность оценить 
анатомические особенности сосуда, диаметр ее 
ветвей, а также применяется для допплеровского 
измерения скорости потока крови и определения 
его характера. Используя цветовую допплерогра-
фию при данной позиции сканирующего луча, 
можно выявить в месте бифуркации ЛА турбу-
лентный ток крови из нисходящей аорты в ЛА,

Рис. 7.12. 

Аортальный клапан (а — закрытие; 

б — откры тие), парастернальный доступ, 
короткая ось

что является одним из диагностических критери-
ев открытого артериального протока.

Если максимально наклонить датчик к верхуш-

ке сердца, можно получить его срез по короткой 
оси, что дает возможность оценить синхронность 
сокращения всех сегментов ЛЖ, полость которого 
на данном срезе в норме имеет округ лую форму.

Верхушечный доступ

Верхушечный доступ используется прежде 

всего для определения равномерности сокраще-
ния всех стенок сердца, а также движения ми-
трального и трикуспидального клапанов.

Кроме структурной оценки клапанов и из-

учения сегментарной сократимости миокарда, 
при верхушечных изображени ях создаются бо-
лее благоприятные условия для допплеровской 
оценки кровотока. Именно при таком положе-
нии датчика потоки крови идут парал лельно или 
почти параллельно направлению хода УЗ-лучей, 

а

б

338  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

что обеспечивает высокую точность измерений. 
Поэтому с использованием верху шечного досту-
па проводятся такие допплеровские измерения, 
как определение скоростей кровотока и градиен-
тов давления на клапанах.

При апикальном доступе визуализация всех 

четырех камер сердца достигается размещением 
датчика на верхушке сердца и наклоном линии 
сканирования до получения искомого изображе-
ния на экране (рис. 7.13).

Для достижения наилучшей визуализации 

следует уложить пациента на левый бок, а дат-
чик установить в область верхушечного толчка 
параллельно ребрам и направить его на правую 
лопатку.

В настоящее время наиболее часто исполь-

зуется ориентация эхоКГ-изображения таким 
образом, чтобы верхушка сердца находилась 
в верхней части экрана.

Для лучшей ориентации в визуализирован-

ной эхоКГ необходимо учитывать, что перегоро-
дочная створка трикуспидального клапана при-
крепляется к стенке сердца немного ближе к вер-
хушке, чем передняя створка митрального клапа-
на. В полости ПЖ при корректной визуализации 
определяется модераторный тяж. В отличие от 
ЛЖ, в ПЖ более выражена трабекулярная струк-
тура. Продолжая исследование, опытный опера-
тор без затруднения может вывести изображение 
нисходящего отдела аорты по короткой оси ниже 
левого предсердия.

Необходимо помнить, что оптимальная ви-

зуализация любой структуры при УЗИ достига-
ется только в том случае, если эта структура раз-
мещена перпендикулярно ходу УЗ-луча, если же 
структура расположена параллельно, то изобра-
жение будет менее четким, а при незначительной 
толщине даже от 

сутствовать. Именно поэтому 

довольно часто из верхушечного доступа при че-
тырехкамерном изоб ражении центральная часть 
межпредсердной перегородки часто кажется от-
сутствующей. Таким образом для выявления 
дефекта межпредсердной перегородки необхо-
димо использовать и другие доступы, и учиты-
вать, что при верхушечном четырехкамерном 
изображении наиболее четко визуализируется 
меж желудочковая перегородка в ее нижней ча-
сти. Изменение функционального состояния 
сегмента межжелудочковой перегородки зависит 
от состояния кровоснабжающей коронарной ар-
терии. Так, ухудшение функции базальных сег-
ментов межжелудочковой перегородки зависит 
от состояния правой или огибающей ветви левой 
коронарной артерии, а верхушечный и средний 

сегменты перегородки — от передней нисхо-
дящей ветви левой коронарной артерии. Соот-
ветственно функциональное состояние боковой 
стенки ЛЖ зависит от сужения или окклюзии 
огибающей ветви.

ÏÆ

ÏÏ

ËÏ

ËÆ

Рис. 7.13. 

Верхушечное четырехкамерное изображение

Для того чтобы получить верхушечное пяти-

камерное изображение, необходимо после по-
лучения апикального четырехкамерного изобра-
жения, наклонив датчик к передней брюшной 
стенке, сориентировать плоскость эхоКГ-среза 
под правую ключицу (рис. 7.14).

При допплер-эхоКГ верхушечное пятикамерное 

изображение используется для расчета основных 
показателей кровотока в выносящем тракте ЛЖ.

Определив в качестве исходной позиции дат-

чика четырехкамерное апикальное изображение, 
легко визуализировать верхушечное двухкамерное 
изображение. С этой целью производят ротацию 
датчика против часовой стрелки на 90° и наклоня-
ют латерально (рис. 7.15).

ЛЖ, который находится вверху, отделяют от 

предсердия обе митральные створки. Стенка же-
лудочка, находящаяся на экране справа, являет-
ся передней, а слева — заднедиафрагмальной.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ÏÆ

ÏÏ

ËÏ

ËÆ

Рис. 7.14. 

Пятикамерное верхушечное изображение

Рис. 7.15. 

Апикальная позиция, левое двухкамерное 

изображение

Поскольку в данной позиции довольно четко 

визуализируются стенки ЛЖ, левое двухкамерное 
изоб ражение из апикального доступа используется 
для оценки равномерности сокращения стенок ЛЖ.

Далее, при повороте датчика против часовой 

стрелки на 30°, выводим верхушечное изображе-
ние ЛЖ по длинной оси.

При таком изображении в динамике мож-

но корректно оценить работу митрального и 
аортально го  клапанов. 

Используя «кинопетлю» в данной эхоКГ-по-

зиции, также можно определить сегментарную 
сократимость межжелудочковой перегородки 
и заднебоковой стенки ЛЖ и исходя из этого 
косвенно оценить кровоток в огибающей ветви 
левой коронарной артерии, а также частично и 
в правой коронарной артерии, которые участву-
ют в крово снабжении заднебоковой стенки ЛЖ. 

Субкостальный доступ

Наиболее частой причиной шунтирующих 

потоков и их акустических эквивалентов явля-
ются дефекты межпредсердной перегородки. 
По разным статистическим данным, эти пороки 
составляют 3–21% случаев всех врожденных по-
роков сердца. Известно, что это наиболее часто 
развивающийся порок во взрослой популяции.

При субкостальном четырехкамерном изоб-

ражении (рис. 7.16) по 

ложение межпредсерд-

ной перегородки по отношению к ходу лучей 
стано вится приближенным к перпендикулярно-
му. Поэтому именно из этого дос тупа достигает-
ся лучшая визуализация межпредсердной пере-
городки и про водится диагностика ее дефектов.

Для визуализации всех четырех камер серд-

ца из субкостального доступа датчик размещают 
у мечевидного отростка, а плоскость сканиро-
вания ориентируют вертикально и наклоняют 
вверх, чтобы угол между датчиком и брюшной 
стенкой составлял 30–40° (см. рис 7.16). При этом 
срезе над сердцем определяется и паренхима пе-
чени. Особенностью данного УЗ-изображения 
является то, что увидеть верхушку сердца не пред-
ставляется возможным.

Прямым эхоКГ-признаком дефекта являет-

ся выпадение участка перегородки, который на 
изображении в формате серой шкалы представ-
ляется черным относительно белого. 

В практике эхоКГ-исследования наибольшие 

трудности возникают при диагностике дефекта ве-
нозного синуса (sinus venosus), особенно высоких 
дефектов, локализующихся у верхней полой вены.

Как известно, существуют особенности 

УЗ-ди агностики дефекта венозного синуса, свя-
занные с визуализацией межпредсердной пере-
городки. Для того чтобы увидеть данный сектор 
межпредсердной перегородки из исходного по-
ложения датчика (при котором была получена 
субкостальная визуализация четырех камер серд-
ца), необходимо повернуть его по часовой стрел-
ке с ориентацией плоскости сканирующего луча 
под правое грудинно-ключичное соединение. 
На полученной эхоКГ хорошо виден переход 
межпредсердной перегородки в стенку верхней 
полой вены (рис. 7.17).