Руководство по кардиологии - часть 81

328  

_______

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

чувствительность, специфичность и прогно-
зирующую ценность данной модификации по 
ряду показателей. Так, продолжительность Fi

P 

в группе пациентов с фибрилляцией предсердий 
была больше (126,6±12,4 мс), чем в контрольной 
(96,8±12,5 мс), р<0,001, а амплитудные показа-
тели — ниже. Чувствительность, специфичность 
и прогнозирующая ценность составили для про-
должительности Fi

P — 85, 100, 100%; RMS 20 — 

84; 90 и 96% соответственно. 

Весьма важно определение электрической 

нестабильности предсердий при ГКМП. Разви-
тие фибрилляции предсердий у этой категории 
больных является неблагоприятным фактором 
и в ряде случаев требует проведения срочных 
вмешательств. A. Voss и соавторы наблюдали 
пациентов с ГКМП в течение 10 лет. Проведя 
многофакторный анализ, исследователи приш-
ли к выводу, что только продолжительность Fi

P 

(сравнивали показатели размера левого предсер-
дия, толщины стенки ЛЖ, ФК СН) является не-
зависимой величиной, связанной с риском воз-
никновения фибрилляции предсердий. 

Большое практическое значение имеют рабо-

ты по изучению применения ЭКГ ВР в прогно-
зировании развития фибрилляции предсердий 
у пациентов после хирургических вмешательств 
на сердце. Пароксизмальная форма фибрилляции 
предсердий — наиболее распространенная форма 
аритмии, возникающая после АКШ, ее выявляют 
в 10–40% случаев. Несмотря на то что при этой 
аритмии редко возникают серьезные, опасные 
для жизни осложнения, она может вызвать гемо-
динамические расстройства, системную тромбо-
эмболию, удлиняет госпитальный период. Пока-
затель Fi

P  >155 мс  позволяет  идентифицировать 

пациентов, подверженных фибрилляции/трепе-
танию предсердий в послеоперационный пери-
од после проведения АКШ с чувствительностью 
69%, специфичностью 79%, положительной про-
гнозирующей ценностью 65% и отрицательной 
прогнозирующей ценностью 82%.

Ю.А. Истомина и соавторы провели иссле-

дование с целью, во-первых, сравнить показа-
тели ЭКГ ВР у больных с увеличенным правым 
и левым предсердием с таковыми контрольной 
группы, во-вторых, оценить частоту регистра-
ции ППП у больных при различной патологии 
с увеличением правого и левого предсердия, 
в-третьих, сопоставить временные показатели 
ЭКГ ВР у больных с частыми и редкими парок-
сизмами аритмии. Всего обследованы 85 человек 
(70 больных и 15 здоровых). Из них 22 пациента 
с ИБС, включая постинфарктный кардиосклероз, 

стенокардию напряжения II–III ФК, 15 больных 
с АГ, 7 — с алкогольной миокардиодистрофией 
в сочетании с пароксизмами фибрилляции пред-
сердий, 10 — с идиопатической формой парок-
сизмальной фибрилляции предсердий, 16 — с за-
болеваниями, сопровождающимися увеличением 
правого предсердия (ХОБЛ, первичная легочная 
гипертензия, вторичная легочная гипертензия на 
фоне митрального стеноза). Контрольную груп-
пу составили 15 добровольцев. 

Больные, включенные в исследование, полу-

чали только базовую патогенетическую терапию 
после купирования пароксизма фибрилляции 
предсердий лекарственными средствами и были 
обследованы с учетом периода полувыведения 
препарата. Все пациенты вне зависимости от но-
зологической формы были разделены на 4 груп-
пы: 1-я — с нормальными размерами левого и 
правого предсердий (16), 2-я — с увеличенным 
размером левого предсердия  ≥4,0 см при изме-
рении из парастернального доступа (38), 3-я — 
с увеличенным размером правого предсердия, 
измеренного из верхушечной позиции, или 
предполагаемым увеличением на основании по-
вышения давления в ЛА >20 мм рт. ст. (9), 4-я — 
с увеличенным правым и левым предсердиями 
(7). Кроме того, все больные с пароксизмами 
фибрилляции предсердий были разделены на 
2 группы: 1-я — с частыми пароксизмами, 2-я — 
с редкими пароксизмами.

Полученные данные свидетельствуют, что 

минимальную частоту выявляемости ППП отме-
чали при идиопатической форме пароксизмаль-
ной фибрилляции предсердий — 60% и при уве-
личенном правом предсердии без пароксизмов 
фибрилляции предсердий — 40%, в то время как 
при других нозологических формах она состави-
ла 85–100%. Что касается показателя RMS 20, 
то выявляли различия в группе больных с идио-
патической формой пароксизмальной фибрил-
ляции предсердий по сравнению с контролем и 
другими нозологическими формами. Результаты 
исследования подтверждают независимость по-
казателя RMS 20 от вида патологии, за исключе-
нием идиопатической формы пароксизмальной 
фибрилляции предсердий. Согласно получен-
ным данным вид патологии существенно влияет 
на частоту выявляемости ППП. Достоверность 
отличия показателей Fi

P и RMS 20 при пато-

логии различных видов в сравнении с нормой 
(группа контроля) представлена в табл. 6.2.

Таким образом, у пациентов с увеличенным 

правым отделом сердца в сочетании с пароксиз-
мальной фибрилляцией предсердий показатели 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ЭКГ ВР достоверно отличались от групп контро-
ля и больных с увеличенным правым предсерди-
ем без пароксизмов фибрилляции предсердий. 

Несомненно, наиболее практически ценны-

ми представляются прогностические исследова-
ния, позволяющие оценить риск возникновения 
фибрилляции предсердий или перехода парок-
сизмальной формы фибрилляции предсердий в 
постоянную форму. Y. Abe и соавторы проводи-
ли наблюдение 71 пациента с пароксизмальной 
формой фибрилляции предсердий. Выявлено, 
что у 10 из них за 22 мес установилась постоянная 
форма фибрилляции предсердий, а у 61 пациента 
за 31 мес изменений не произошло. По мнению 
авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжи-
тельность Fi

P >145 мс и RMS 20 <3,0 мкВ, по-

зволяют прогнозировать риск перехода парок-
сизмальной формы фибрилляции/трепетания 
предсердий в постоянную форму с чувствитель-
ностью 75% и специфичностью 93,7%.

В настоящее время отсутствуют однозначные 

данные о взаимосвязи ППП со степенью выра-
женности гипертрофии предсердий, морфологи-
ческими изменениями миокарда, их гемодина-
мической перегрузкой и степенью гипертрофии, 
характером и степенью выраженности наруше-
ний процесса охвата возбуждением предсердий. 
Нет четкого понимания вклада каждого из пред-
сердий в появление фрагментированной высо-
кочастотной активности конечной части зубца 

Р. 

Данные вопросы требуют изучения и уточнения. 

ЛИТЕРАТУРА

1.  Буланова Н.А. (1998) Прогностическое значение метода ЭКГ ВР у боль-

ных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Кардиология, 
3: 24–32.

2. 

Истомина Т.А., Говша Ю.А., Воронин И.М., Иванов Г.Г. (1999) Роль увели-
чения левого и правого предсердия в генезе поздних потенциалов пред-
сердий. Кардиология, 7: 31–37.

3.  Савельева И.В., Меркулова И.Н., Стражеско И.Д., Швилкин А.В., 

Абугов С.А., Руда М.Я. (1998) Влияние преходящей ишемии миокарда на 
поздние потенциалы при транслюминальной коронарной ангиопластике. 
Кардиология, 11: 32–36.

4.  Abe Y., Fukunami M., Shimonagata T. (1997) Prediction of paroxysmal atrial 

fi brillation in patients with congestive heart failure: a prospective study. 
Circulation, 29: 2612–2616. 

5.  ACC/AHA/ESC (2006) quidelines for the management of patients with atrial 

fi brillation – executive summary. Eur. Heart J., 27: 1979–2030.

6.  Dibs S.R., Ng J., Arora R., Passman R.S., et al. (2008) Spatiotemporal 

characterization of atrial activation in persistent human atrial fi brillation: 
multisite electrogram analysis and surface electrocardiographic correlations — 
a pilot study. Heart Rhythm. May; 5 (5): 686–693. Epub 2008 Jan 29. PMID 

7.  El-Sherif N., Gomes J., Restivo M. et al. (1998) Late potentials and 

arrhythmogenesis. Pace, 8: 440–462.

8.  Josephson M., Horowitj L., Farshidi A. (1998) Continuous local electrical 

activity: A mechanism of recurrtnt ventricular tachycardia. Circulation, 
57: 659–665.

9.  Kuchar D., Rosenbaum D., Ruskin J. (2001) Late potentials on the signal-

averaged electrocardiogram after canine myocardial infarction: correlation 
with induced ventricular arrythmias during the healing phasae. J. Amer. Coll 
Cardiology, 75: 1365–1369.

10.  Priori S. et al. (2004) Eartly after depolarisations induced in vivo by reperfusion 

of ischemic myocardiums. A possible mechanism for reperfusion arrhytmias. 
Circulation,  81: 1911–1920. 

11.  Stafford P., Turner I., Vincent R. (1999) Quantitative analysis of signal-

averaged P waves in idiopathic paroxysmal atrial fi brillation. Amer. J. 
Cardiology, 68: 751–755.

12.  Swerdlow C.D., Zhou X., Voroshilovsky O., et al. (2008) High amplitude T-wave 

alternans precedes spontaneous ventricular tachycardia or fi brillation in ICD 
electrograms. Heart Rhythm., May, 5 (5): 670–676. Epub 2008 Feb 16. 
PMID: 18452868 

13. Zipes W. (1997) Genesis of cardiac arrhythmias: electrophysiological 

consideration heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Ed. 
E. Braunwald. Philadelphia; Toronto: Lippincoft: Williams Wilcins, 548–592.

Таблица 6.2

Показатели ЭКГ ВР при различных видах патологии

Группа

FiP, мс

RMS 20, мкВ

р для FiP

р для RMS 20

Контроль, n=15

112±2,7

3,0±0,3

–

–

ИБС с пароксизмами фибрилляции пред-
сердий, n=13

141±3,0

3,0±0,6

0,0001

0,7

ИБС без пароксизмов фибрилляции пред-
сердий, n=9

124±3,8

3,2±0,6

0,003

0,7

Гипертоническая болезнь с пароксизмами 
фибрилляции предсердий, n=7

140±4,2

3,9±0,9

0,0005

0,4

Гипертоническая болезнь, n=8

135±4,0

2,3±0,8

0,003

0,15

Миокардиодистрофия с пароксизмами фи-
брилляции предсердий, n=7

124±3,0

3,2±0,6

0,001

0,7

Идиопатическая форма пароксизмальной 
фибрилляции предсердий, n=10

124±3,8

2,4±0,9

0,09

0,05

Увеличение правого предсердия без парок-
сизмов фибрилляции предсердий, n=11

123±5,0

2,8±1,8

0,09

0,9

Увеличение правого предсердия с пароксиз-
мами фибрилляции предсердий, n=5

135±5,0

2,4±1,9

0,003

0,3

330  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ эхоКГ

Ультразвук представляет собой распростра-

нение продольно-волновых колебаний в упру-
гой среде с частотой 

>20 000 колебаний в секун-

ду. УЗ-волна — это сочетание последовательных 
сжатий и разрежений, а полный цикл волны 
представляет собой компрессию и одно разреже-
ние. Частота УЗ-волны — число полных циклов 
за определенный про межуток времени. Едини-
цей частоты УЗ-колебаний принят герц (Гц), 
составляющий одно колебание в секунду. В ме-
дицинской практике применяют УЗ-колеба-
ния с частотой от 2 до 30 МГц, а соответствен-
но в эхоКГ — от 2 до 7,5 МГц.

Скорость распространения ультразвука в сре-

дах с различной плотностью разная; в мягких тка-
нях человека достигает 1540 м/с. В клинических 
исследованиях ультразвук используют в форме 
луча, который распространяется в среде различ-
ной акустической плотности и при прохожде нии 
через гомогенную среду, то есть среду, имеющую 

одинаковую плотность, структуру и температуру, 
распространяется прямолинейно. 

Пространственная разрешающая спо собность 

УЗ-диагностического метода определяется мини-
мальным расстоянием между двумя точечными 
объектами, на котором их еще можно различить 
на изображении как отдельные точки. УЗ-луч от-
ражается от объек тов, величина которых не ме-
нее 

1

/

4

 длины УЗ-волны. Известно, что чем выше 

частота УЗ-колебаний, тем обычно уже ширина 
луча и меньше его про никающая способность. 
Легкие являются значительным препятствием 
на пути распространения ультразвука, поскольку 
имеют наименьшую из всех тканей глубину по-
ловинного затухания. Поэтому трансторакальное 
эхоКГ (ТТ-эхоКГ)-исследование ограничено об-
ластью, где сердце при лежит к передней грудной 
стенке и не прикрыто лег кими.

Для получения УЗ-колебаний используют 

датчик со специальными пьезоэлектрическими 
кристаллами, преобразующими электрические 
импульсы в УЗ-импульсы и наоборот. При по-

В.Н. Коваленко, С.И. Деяк, Т.В. Гетьман

ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ эхоКГ .................330
ОДНОМЕРНАЯ эхоКГ ...................................331
ДВУХМЕРНАЯ эхоКГ .....................................334

Основные эхоКГ-доступы

Парастернальный доступ по длинной оси 
Парастернальный доступ по короткой оси
Верхушечный доступ
Субкостальный доступ
Супрастернальный доступ

ДОППЛЕР-эхоКГ ............................................342

Импульсно-волновая допплер-эхоКГ
Постоянно-волновая допплер-эхоКГ
Цветовая допплер-эхоКГ
Тканевой допплер
Энергетическое допплеровское исследование
Цветовой М-режим

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКГ ......................347

Показания к проведению чреспищеводной эхоКГ
Осложнения процедуры чреспищеводной эхоКГ

Тяжелые
Легкие

Основные плоскости сканирования

ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ 
МЕТОДИК эхоКГ ...........................................350
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ 
СЕРДЦА ...........................................................350

Систолическая функция
Диастолическая функция

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ 
эхоКГ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ 
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ  ..........................353

ЭхоКГ в оценке патологии клапанов сердца
ЭхоКГ при ИБС

Оценка сегментарной сократимости ЛЖ
Артериальная гипертензия
Кардиоэмболические заболевания 

и сосудистые окклюзивные события

Аритмии
Обмороки
ЭхоКГ как метод скрининга

НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ 
РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЙ 
В М- И В-РЕЖИМАХ У ВЗРОСЛЫХ ЛИЦ ..363
ЛИТЕРАТУРА .................................................364

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

даче электрического импульса пьезокристалл 
изменяет свою форму и расправляясь генерирует 
УЗ-волну, а отраженные УЗ-колебания, воспри-
нимаемые кристаллом, изменяют его форму и 
вызывают появление на нем электрического по-
тенциала. Данные процессы позволяют одновре-
менно использовать УЗ-пьезокристаллический 
датчик как в качестве генератора, так и прием-
ника УЗ-волн. Электрические сигналы, сгене-
рированные пьезокристаллом датчика под воз-
действием отраженных УЗ-волн, затем преоб-
разуются и визуализируются на экране прибора 
в виде эхограмм. Как известно, параллельные 
волны отражаются лучше и именно поэтому 
на изображении более четко видны объекты, на-
ходящиеся в ближней зоне, где выше интенсив-
ность излучения и вероят ность распространения 
параллельных лучей перпен дикулярно к грани-
цам раздела сред.

Регулировать протяженность ближней и даль-

ней зоны можно, изменяя частоту излучения и 
радиус УЗ-датчика. На сегодня с помо щью кон-
вергирующих и рассеивающих электронных линз 
искусственно удлиняют ближнюю зону и умень-
шают расхождение УЗ-лучей в дальней зоне, что 
позволяет значительно повысить каче ство полу-
чаемых УЗ-изображений.

В клинике для эхоКГ-исследования исполь-

зуют как механические, так и электронные дат-
чики. Датчики с электронно-фазовой решеткой, 
имеющие от 32 до 128 и более пьезоэлектрических 
элементов, встроенных в виде решетки, называют 
электронными. При эхоКГ-исследовании датчик 
работает в так называемом импульсном режи ме, 
при котором суммарная длительность излучения 
УЗ-сигнала составляет <1% общего времени ра-
боты датчика. Большее время датчик восприни-
мает отраженные УЗ-сигналы и преобразует их 
в электрические импульсы, на основе которых 
затем строится диагностическое изо 

бражение. 

Зная скорость прохождения ультра звука в тка-
нях (1540 м/с), а также время движения ультра-
звука до объекта и обратно к датчику (2•t), рас-
считывают расстояние от датчика до объекта.

Соотношение между расстоянием до объекта 

исследования, скоростью распространения уль-
тразвука в тканях и временем лежит в основе по-
строения УЗ-изображения. Отраженные от мел-
кого объекта импульсы регистрируются в виде 
точки, его положение относительно датчика во 
времени отображается линией развертки на экра-
не прибора. Неподвижные объекты будут пред-
ставлены прямой линией, а изменение глубины 
положения вызовет появление волнистой линии 

на экране. Данный способ регистрации эхосиг-
налов называется одно мерной эхоКГ. При этом 
по вертикальной оси на экране эхокардиографа 
отображается рас стояние от структур сердца до 
датчика, а по горизонтальной — шкала времени. 
Датчик при одномерной эхоКГ может посылать 
импульсы с частотой 1000 сигналов в секунду, 
что обеспечивает высокую вре менную разреша-
ющую способность М-режима исследования.

Последующим этапом развития метода эхоКГ 

явилось создание приборов для двухмерного изо-
бражения сердца. При этом сканирование струк-
тур производится в двух направ лениях — как по 
глубине, так и по горизонтали в режиме реально-
го времени. При проведении двухмерной эхоКГ 
сечение исследуемых структур отображается 
в пределах сектора 60–90° и построено множе-
ством точек, изменяющих положение на экране 
в зависимости от изменения глубины располо-
жения исследуемых структур во времени относи-
тельно УЗ-датчика. Известно, что частота кадров 
при двухмерной эхоКГ-изображения на экране 
эхоКГ-прибора, как правило, от 25 до 60 в секун-
ду, что зависит от глубины сканирования.

ОДНОМЕРНАЯ эхоКГ

Одномерная эхоКГ — самый первый в 

историческом плане метод УЗИ сердца. Глав-
ным отличительным признаком сканирования 
в М-режиме является высокое временное разре-
шение и возможность визуализации мельчайших 
особенностей структур сердца в движении. В на-
стоящее время исследование в М-режиме оста-
лось весомым дополнением к основной двухмер-
ной эхоКГ.

Суть метода заключается в том, что сканирую-

щий луч, ориентированный на сердце, отражаясь 
от его структур, принимается датчиком и после 
соответствующей обработки и анализа весь блок 
полученных данных воспроизводится на экране 
прибора в виде УЗ-изображения. Таким обра-
зом, на эхограмме в М-режиме вертикальная ось 
на экране эхокардиографа отображает расстоя-
ние от структур сердца до датчика, а по горизон-
тальной оси отображается время.

Для получения основных эхоКГ-сечений при 

одномерной эхоКГ УЗИ проводят в парастер-
нальной позиции датчика с получением изобра-
жения вдоль длинной оси ЛЖ. Датчик располага-
ют в третьем или четвертом межреберье на 1–3 см 
слева от парастернальной линии (рис. 7.1).