Руководство по кардиологии - часть 80

324  

_______

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ЭКГ ВР И СИНКОПАЛЬНЫЕ 

 СОСТОЯНИЯ  НЕИЗВЕСТНОЙ 

 ЭТИОЛОГИИ

Пациентов с синкопальными состояниями 

неизвестной этиологии часто направляют для 
проведения ЭФИ с целью индуцирования стой-
ких желудочковых тахикардий и таким образом 
для подтверждения аритмогенного генеза син-
копальных состояний. Выделение неинвазив-
ных методов диагностики угрожающих жизни 
аритмий как непосредственной причины синко-
пальных состояний является чрезвычайно важ-
ным. Большие перспективы в этом контексте 
принадлежат ППЖ как неинвазивным маркерам 
электрической нестабильности миокарда. В ис-
следовании D. Kuchar и соавторов (150 больных 
с синкопальными состояниями) ППЖ были вы-
явлены у 16 из 22 пациентов с желудочковыми 
тахикардиями (чувствительность — 73%, специ-
фичность — 89%). В других исследованиях также 
подтверждалось, что наличие ППЖ у больных 
с синкопальными состояниями совпадает со 
стойкой желудочковой тахикардией или ее ин-
дукцией при проведении ЭФИ (положительная 
прогностическая точность колебалась в преде-
лах 40–83%, а отрицательная прогностическая 
точность во всех исследованиях составляла бо-
лее чем 90%). Базируясь на этих данных, можно 
утверждать, что ЭКГ ВР имеет высокую ценность 
при обследовании больных с синкопальными 
состояниями, причиной которых являются же-
лудочковые тахиаритмии. Особое клиническое 
значение ППЖ представляет их высокая отри-
цательная прогностическая точность. Нормаль-
ные значения параметров ЭКГ ВР у пациентов 
с синкопальными состояниями и низкой угро-
зой возникновения желудочковой тахикардии, 
по данным других методов диагностики (выявле-
ние желудочковой экстрасистолии высоких гра-
даций, удлиненного 

Q–T-интервала, дисфунк-

ции ЛЖ), свидетельствуют о низкой вероятности 
аритмогенного генеза синкопальных состояний. 
Но при выявлении ППЖ угроза развития нару-
шений ритма сердца не всегда высокая.

ППЖ И БОЛЕЗНИ МИОКАРДА 

 НЕИШЕМИЧЕСКОГО 

ПРОИС ХОЖДЕНИЯ

Клиническое значение ППЖ наиболее глубо-

ко исследовано при ИБС. Намного меньше вни-
мания отводилось изучению параметров усред-
ненной ЭКГ при других сердечно-сосудистых 
заболеваниях. Однако ряд исследований пока-

зал, что ЭКГ ВР может быть полезной в выделе-
нии группы риска возникновения желудочковых 
тахиаритмий среди больных с кардиомиопатия-
ми. D. Roll и соавторы выявили, что у больных 
с ДКМП 83% пациентов с желудочковой тахи-
кардией имели ППЖ, в то время как среди лиц 
без нарушений ритма сердца ППЖ регистриро-
вались лишь в 14% случаев. По данным других 
авторов частота выявления ППЖ при ДКМП 
колеблется от 30 до 45%.

D. Manchini и соавторы отметили, что вы-

живаемость больных с кардиомиопатиями на 
протяжении года при отсутствии ППЖ была на 
уровне 95%, в то время как при их наличии со-
ставляла только 39%.

Регистрация ППЖ при ДКМП свидетель-

ствует о возможности индукции желудочковой 
тахикардии при проведении ЭФИ сердца. Это 
подтверждается тесной корреляционной связью 
между регистрацией ППЖ и желудочковой та-
хикардией, индуцированными при проведении 
программированной стимуляции сердца.

Выявление ППЖ коррелирует с данны-

ми био 

псии у больных с ДКМП: они присут-

ствуют в случаях выраженных дегенеративно-
дистрофических изменений в миокарде, кото-
рые сопровождаются значительной дилатацией 
желудочков.

У пациентов с признаками ГКМП достоверно 

чаще отмечали патологическое значение одной 
из характеристик ЭКГ ВР — продолжительности 
низкоамплитудной, фрагментированной актив-
ности, но прогностическое значение этого фено-
мена окончательно не выяснено.

Частота фиксирования ППЖ при ГКМП со-

ставляла по данным разных авторов 10–20%. 
Прогностическая ценность ППЖ относительно 
выявления электрической нестабильности серд-
ца была относительно высокой у больных с желу-
дочковой тахикардией (чувствительность — 75%, 
специфичность — 62%) и намного ниже у паци-
ентов с фибрилляцией желудочков (чувствитель-
ность — 47%, специфичность — 23%).

Итак, наличие ППЖ при ГКМП не является 

надежным предик тором желудочкових тахиарит-
мий и риска внезапной сердечной смерти.

Ряд авторов выявили появление ППЖ у боль-

ных с гипертонической болезнью (частота ППЖ 
составляла от 2 до 27% случаев). При этом уста-
новлено, что ППЖ отмечают у 5% больных без 
ГЛЖ, у 13% — при наличии концентрической 
гипертрофии и у 48% — с асимметрической ги-
пертрофией. Корреляция между ППЖ и желу-
дочковой тахикардией выявлена лишь у больных 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

при концентрической ГЛЖ. Это свидетельствует 
о том, что у лиц с АГ ППЖ в большей мере явля-
ются предикторами выраженности гипертрофии, 
чем желудочковых нарушений ритма сердца. 
Тесная корреляция между ППЖ и гипертрофией 
миокарда объясняется ростом массы миокарда, 
принимающей участие в деполяризации, а также 
увеличением участков фиброзной ткани, возни-
кающей при наличии у пациента АГ и вызываю-
щей задержку активации миокарда.

Среди больных с нарушениями желудочково-

го ритма без клинических проявлений заболева-
ний сердца (пациенты с так называемыми идио-
патическими желудочковыми тахикардиями) 
ППЖ отмечали в 18–20% случаев. Регистрация 
ППЖ коррелировала с патологическими резуль-
татами биопсии миокарда (чрезмерное развитие 
фиброза). При этом констатировано, что ППЖ 
не являются достаточно чувствительным марке-
ром для прогнозирования изменений при биоп-
сии миокарда (63%) и индуцированности желу-
дочковой тахикардии во время ЭФИ (37%), не-
смотря на то что имеют высокую специфичность 
(84 и 100% соответственно).

В отдельных работах изучались ППЖ у боль-

ных с врожденными пороками сердца (особенно 
при пороках Фалло), гемодинамически значи-
мым пролапсом митрального клапана, миокар-
дитом, аритмогенной дисплазией ПЖ. Однако в 
эти исследования было включено небольшое ко-
личество больных, что является недостаточным 
для решения вопроса о прогностическом значе-
нии ППЖ при этих заболеваниях.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ 

 ПРЕПАРАТЫ И ППЖ

Согласно результатам большинства исследо-

ваний изменения параметров ЭКГ ВР, которые 
отмечают под влиянием разных антиаритмиче-
ских средств, не имеют существенного значения 
в прогнозировании эффективности лечения. 
Только в некоторых работах у небольшого коли-
чества больных показано, что появление ППЖ 
или увеличение их количественных параметров 
на фоне приема антиаритмических препаратов 
совпадало с более легкой индуцированностью 
желудочковой тахикардии во время программи-
рованной стимуляции желудочков сердца.

Антиаритмические средства, блокируя ион-

ные каналы клеточных мембран сердца, замед-
ляют проведение электрических импульсов и 
увеличивают рефрактерность (кроме препаратов 
IВ группы), что теоретически должно вызывать 
не исчезновение ППЖ, а,  наоборот, возрастание 

частоты их регистрации. R. Freedman и соавто-
ры показали, что применение антиаритмических 
средств IА и особенно IС групп приводило к зна-
чительному увеличению продолжительности 
низкоамплитудных сигналов в конечной части 
желудочкового комплекса, связанного с удли-
нением цикла индуцированной желудочковой 
тахикардии. При лечении флекаинидом частота 
выявления ППЖ повышалась от 43 до 62%, при 
терапии пропафеноном — от 29 до 48%, тогда как 
при лечении мексилетином не изменялись пара-
метры усредненной ЭКГ.

Амиодарон и соталол мало влияют на показа-

тели ЭКГ ВР. По данным C. Hofman и соавторов 
у пациентов с наличием желудочковых экстра-
систол высоких градаций изменения параметров 
усредненной ЭКГ, вызванные действием амио-
дарона, не коррелировали с эффективностью 
лечения. В других исследованиях показано, что 
у больных с индукцией желудочковой тахикар-
дии во время ЭФИ применение амиодарона вы-
зывает появление ППЖ.

Итак, изменения ЭКГ ВР на фоне антиаритми-

ческой терапии не были связаны с ее эффективно-
стью, появлялись независимо от природы основ-
ного заболевания и клинико-анамнестических 
данных и не позволяли прогнозировать результа-
ты лечения.

АКШ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

АРИТМИЙ И ППЖ

По данным ряда исследований после опера-

ции АКШ исчезновение ППЖ отмечали при-
близительно у 40–50% больных. ППЖ после 
АКШ регистрировали у пациентов с низкой ФВ 
и частой желудочковой экстрасистолией, однако 
при проспективном наблюдении на протяжении 
3 лет случаи внезапной смерти не фиксирова-
лись, поэтому прогностическое значение ППЖ 
у этого контингента больных остается неясным.

Хирургическая деструкция аритмогенных зон 

приводит к исчезновению ППЖ. Кроме того, 
нормализация параметров усредненной ЭКГ со-
впадает с устранением возможности повторной 
индукции желудочковой тахикардии, то есть 
усредненная ЭКГ может быть полезной в про-
гнозировании эффективности хирургического 
лечения у пациентов с наличием ППЖ до опе-
рации. По данным N. Marcus и соавторов у 90% 
больных с нормальными показателями ЭКГ ВР 
после лечения не удалось запустить любой вид 
желудочковой тахикардии во время ЭФИ. С дру-
гой стороны, ряд исследований показали, что у 
85–100% пациентов, у которых стойкая желудоч-

326  

_______

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ковая тахикардия оставалась и после хирургиче-
ского устранения аритмогенного очага, ППЖ 
продолжали выявлять в после операционный пе-
риод. В то же время приблизительно у половины 
больных с сохраненными ППЖ после лечения 
стойкая желудочковая тахикардия не индуци-
ровалась. Причина в том, что регистрация ППЖ 
тесно связана с величиной участков замедленной 
деполяризации миокарда. Об этом свидетель-
ствует корреляция между низкоамплитудными 
сигналами поверхностной усредненной ЭКГ, с 
одной стороны, количеством участков замедлен-
ной активации миокарда и ее продолжительно-
стью по данным эндокардиального картирова-
ния — с другой. Персистирование ППЖ являет-
ся доказательством того, что в сердце остаются 
зоны замедленного проведения импульса и угро-
за аритмии окончательно не устранена.

Таким образом, несмотря на ряд нерешен-

ных вопросов диагностического и прогности-
ческого значения ППЖ, широкое использова-
ние методики ЭКГ ВР в клинической практике 
позволяет выявлять среди пациентов кардио-
логического профиля лица с высоким риском 
развития опасных для жизни желудочковых 
нарушений ритма и оптимизировать тактику 
их лечения.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ 

ПОКАЗАТЕЛЕЙ ППП

Зарубежные и отечественные авторы устано-

вили высокую прогностическую ценность ЭКГ 
ВР в оценке риска возникновения пароксизмов 
фибрилляции предсердий. Доказано, что ППП 
регистрируют у 63–93% больных с пароксизмами 
фибрилляции предсердий. 

Предлагаемые в литературе значения пока-

зателей ЭКГ ВР зубца 

Р для использования в 

качестве критериев выявления больных с фи-
брилляцией предсердий представлены в табл. 
6.1.

Таким образом, очевиден широкий разброс 

пороговых величин, предлагаемых для выделе-
ния ППП. Это связано с техническим несовер-
шенством метода и отсутствием единых методо-
логических подходов. 

Несмотря на то, что метод ЭКГ ВР использу-

ют для определения таких диагностических по-
казателей, как ППЖ и ППП, возможности его 
применения в диагностических целях этим не 
ограничены. Данные, полученные при иссле-
довании с помощью ЭКГ ВР изменений дли-
тельности зубца 

Р и его дисперсии, открывают 

новые  диа г ностические  возможности.  Как  из-

вестно, дисперсия зубца 

Р является маркером 

гетерогенного  импульсного проведения и может 
быть использована как ЭКГ-маркер для выявле-
ния пациентов с фибрилляцией предсердий, ее 
вычисляют как разницу между максимальной и 
минимальной продолжительностью зубца 

Р.

По данным G. Villani и соавторов, индекс 

дисперсии зубца 

Р при комбинации с показа-

телем длительности отфильтрованного сигнала 
позволяет значительно повысить чувствитель-
ность и специфичность метода ЭКГ ВР при 
идентификации пациентов с высоким риском 
развития пароксизмов фибрилляции предсер-
дий. Были сравнены показатели ЭКГ ВР — Fi

P, 

RMS 20 и 

Р-дисперсии (в отведениях X, Y, Z) 

у 40 пациентов с пароксизмальной формой фи-
брилляции предсердий и контрольной группой. 
В 1-й группе по сравнению с контролем были 
выше показатели Fi

P (138 614 мс по сравнению 

с 120 612 мс; р<0,0005) и 

Р-дисперсии (862 мс 

по сравнению с 161 мс; р<0,0001). Показатели 
RMS 20 не отличались. Установлено, что Fi

P и 

Р-дисперсия позволяют идентифицировать па-
циентов с высоким риском развития пароксиз-
мов фибрилляции предсердий. 

Таблица 6.1

Предлагаемые пороговые значения 

показателей ЭКГ ВР зубца Р для выявления 

больных с фибрилляцией предсердий

Авторы

Год

Крите-

рии

Чув-

стви-
тель-
ность

Спе-

цифич-

ность

G. Opolski 
и соавторы

1990 Fi

P >104

76

90

P. Marconi 
и соавторы

1991 Fi

P >130

68

92

M. Fukunami 
и соавторы

1991 Fi

P >120

95

54

J. Stainberg 
и соавторы

1993 Fi

P >135

63

98

А.У. Елеуов 
и соавторы

1993 Fi

P >140

85

74

S. Guidera 
и соавторы

1993 Fi

P >155

80

93

Y. Abe 
и соавторы

1994 Fi

P >125 

и RMS 20 
<3,0

87

93

D. Kontoyannis 
и соавторы

1995 Fi

P >120

90

84

P. Staff ord 
и соавторы

1995 Fi

P >155

81

93

N. Gondo 
и соавторы

1995 Fi

P >120

85

84

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ 

НА ПОЯВЛЕНИЕ ППП

Рассматривая вопрос регистрации ППП, сле-

дует учитывать возможность влияния на них ряда 
факторов, среди которых необходимо отметить: 

• перегрузку предсердий объемом и давлением;
• гипертрофию предсердий и ее степень; 
• наличие или отсутствие органических забо-

леваний сердца;

• давность возникновения пароксизмов, их 

длительность и частоту;

• наличие синдрома слабости синусного узла. 
При этом указанные аспекты недостаточно 

изучены и требуется проведение дальнейших ис-
следований. Кроме того, очевидно, необходимо 
учитывать возможность наложения потенциалов 
пучка Гиса. 

Расширению предсердий, в частности левого, 

придается большое значение как фактору возник-
новения фибрилляции/трепетания предсердий. 
Действительно, представляется логичным, что чем 
значительнее размеры предсердий, тем более вы-
ражено изменение их ультраструктуры и, следова-
тельно, повышается вероятность появления и уча-
щения пароксизмов тахикардии по механизму re-
entry. Установлена зависимость между вероятно-
стью сохранения синусового ритма после кардио-
версии в течение 6 мес и размерами полости левого 
предсердия — вероятность срыва ритма высокая 
при 4,5–5,0 см. Также имеет значение соотноше-
ние размеров полости левого предсердия и размера 
корня аорты. Предложено понятие «критический 
порог» увеличения полости левого предсердия, при 
котором аритмии становятся неизбежными. 

Н. Ozawa и соавторы исследовали влияние 

перегрузки левого предсердия на значения по-
казателей ЭКГ ВР. В исследование включили 
10 здоровых лиц (1-я группа), 25 пациентов с па-
роксизмальной формой фибрилляции предсер-
дий (2-я группа), 17 больных без фибрилляции 
предсердий, но с увеличением размеров левого 
предсердия >40 мм (3-я группа). Авторы не наш-
ли какой-либо существенной разницы в продол-
жительности Fi

P-волны во всех группах. Продол-

жительность Fi

P как у пациентов с фибрилляцией 

предсердий, так и у больных с увеличенным раз-
мером левого предсердия была более длительной, 
чем у здоровых. Значительной разницы между 
этими показателями у пациентов 2-й и 3-й групп 
не было. Исследователи сделали вывод о том, что 
перегрузка левого предсердия у пациентов без на-
рушения ритма сердца также влияет на временные 
показатели ЭКГ ВР, что необходимо учитывать 
при использовании этого метода на практике.

Однако в литературе практически нет работ, 

анализирующих зависимость показателей ЭКГ ВР 
от размеров правого предсердия в сочетании с па-
роксизмами фибрилляции предсердий и без них. 

G. Turitto и соавторы сопоставили показатели 

ЭКГ ВР и эхоКГ у пациентов с пароксизмальной 
формой фибрилляции и трепетания предсердий. 
Продолжительность Fi

P была увеличена как у 

тех, так и у других (150 и 147 мс) соответствен-
но. Установлена достоверная корреляция меж-
ду продолжительностью Fi

P и объемом левого 

предсердия. Исследователи считают, что с по-
мощью временного показателя Fi

P невозможно 

определить, имеется ли у пациента фибрилляция 
или трепетание предсердий. Продолжительность 
Fi

P отражает лишь увеличенный объем левого 

предсердия. Амплитуда и продолжительность 
потенциалов области замедленного проведе-
ния в нижнезадней стенке правого предсердия 
— потенциального электрофизиологического 
субстрата развития трепетания предсердий 

— 

недостаточно большие для того, чтобы вызвать 
удлинение Fi

P. По совокупности показателей 

увеличенных продолжительности Fi

P и объема 

правого предсердия можно прогнозировать раз-
витие трепетания предсердий. ППП несколько 
чаще выявляют у пациентов с пароксизмальной 
формой фибрилляции предсердий, чем у паци-
ентов с предсердной тахикардией, развивающей-
ся по механизму re-entry.

Kontoyannis и соавторы провели исследова-

ние ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением по 
зубцу 

Р в трех группах больных: 1-я — здоровые 

(30 человек); 2-я — с пароксизмальной формой 
фибрилляции предсердий (38 человек); 3-я — 
с пароксизмальной предсердной тахикардией 
(29 человек). 

ППП были выявлены у 10% в 1-й группе, 

у 84% — во 2-й, у 79% — в 3-й группе. Специ-
фичность и чувствительность по сравнению 
с 

1-й группой составили соответственно для 

2-й — 90 и 84%, для 3-й — 90 и 79%. Предпола-
гается, что замедленная фрагментированная ак-
тивность при пароксизмальной предсердной та-
хикардии недостаточна (по количеству) для того, 
чтобы быть зарегистрированной с поверхности 
тела в сравнении с субстратом аритмии при фи-
бриляции предсердий.

В 1993 г. G.Villani и соавторы опубликовали 

результаты работы, целью которой было изуче-
ние возможности применения новой диагности-
ческой методики анализа усредненного сигна-
ла зубца 

Р, используя чреспищеводную запись 

сигнала. Эти авторы установили более высокую