Руководство по кардиологии - часть 79

320  

_______

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

(ППП) с помощью специальной методики запи-
си ЭКГ. Эта методика предусматривает фильтра-
цию сигнала, усиление его в десятки тысяч раз и 
выделение из него полезной информации с по-
мощью метода усреднения.

Регистрация сигналов с поверхности тела 

расширяет возможности использования метода 
ЭКГ ВР в клинической практике. Это обуслов-
лено тем, что в настоящее время отсутствуют 
абсолютно надежные тесты для прогнозирова-
ния наджелудочковых нарушений ритма, хотя 
фибрилляция/трепетание предсердий считаются 
самыми распространенными формами наруше-
ния ритма сердца и отмечаются в 0,4% случаев 
среди взрослого населения. Их распространен-
ность повышается с возрастом, у лиц в возрасте 
старше 60 лет доходит до 2–10% случаев.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ 

ОСНОВЫ ППЖ И ППП

Электрофизиологический субстрат ППЖ 

представляет собой зоны миокарда с низкоам-
плитудной, фрагментированной, замедленной 
активностью и задержкой желудочковой депо-
ляризации, которые получили название «арит-
могенного субстрата», является анатомической 
основой для запуска желудочковых тахиаритмий 
по механизму re-entry.

В данное время считается, что подавляющее 

большинство желудочковых тахиаритмий воз-
никает по механизму повторного входа волны 
возбуждения. Для развития этого феномена не-
обходим ряд условий. Главное — это замедление 
скорости проведения возбуждения в определен-
ном участке миокарда. Однако одного лишь за-
медленного проведения недостаточно для воз-
никновения аритмии. Необходима также фраг-
ментация электрической активности, которая 
возникает в участках, где мышечные волокна 
разделены соединительной тканью. Чаще всего 
такие участки оказываются на границах зон ИМ, 
где островки жизнеспособной ткани чередуются 
с очагами фиброза. Итак, зоны неоднородности 
ткани приводят к фрагментации электрических 
сигналов и замедленному распространению де-
поляризации, а регистрация ППЖ свидетель-
ствует о наличии этих зон в миокарде. Посколь-
ку при записи усредненной ЭКГ эти зоны мио-
карда регистрируются в виде низкоамплитудных 
всплесков активности в конце желудочкового 
комплекса или возникают в начале сегмента 

SТ, 

они и получили свое название — ППЖ.

В последние годы ученые обратились к про-

блеме поиска маркеров субстрата мерцательной 

аритмии, предсердной тахикардии. В большин-
стве проведенных исследований выявлено, что 
действительно у больных с пароксизмальной 
формой фибрилляции предсердий отмечают 
низкоамплитудные сигналы в конце зубца 

Р, так 

называемые ППП, которые отражают наличие 
замедленной фрагментированной деполяриза-
ции предсердий и являются маркерами физио-
логического субстрата таких наджелудочковых 
тахиаритмий, как фибрилляция предсердий и 
пароксизмальная предсердная тахикардия, раз-
вивающихся по механизму re-entry.

МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ 

ППЖ И ППП

Неинвазивная регистрация ППЖ и ППП с 

поверхности тела связана с рядом трудностей, 
в частности с тем, что их амплитуда является 
значительно меньшей, чем амплитуда шумов от 
разных внешних источников. Даже при прямой 
записи с поверхности тела она очень невысо-
кая и по этому на обычной ЭКГ ППЖ и ППП 
не регистрируются. Однако их можно зафикси-
ровать, используя методику усредненной ЭКГ 
ВР. Эта методика преду 

сматривает усиление 

ЭКГ-сигнала по меньшей мере в 20–50 тыс. раз 
с дальнейшим разделением (фильтрацией) «по-
лезных» высокочастотных компонентов сигнала 
ЭКГ, низкочастотных его составляющих и вне-
сердечной электрической активности, то есть 
шумов. Шумы имеют как минимум три источни-
ка: физиологический шум вследствие активации 
скелетной мускулатуры, электронный шум уси-
лителей, которые используются при регистра-
ции ЭКГ ВР, и фоновый (сетевой) шум. Главная 
проблема заключается в том, что при усилении 
сигнала вместе с повышением амплитуды «по-
лезных» сигналов отмечают рост уровня шума, 
поэтому возникает необходимость применения 
методов для его устранения.

Основным способом устранения шума, кроме 

использования экранированного кабеля и бес-
шумовых входных предусилителей, является 
применение метода компьютерного усреднения 
сигнала. Этот метод позволяет отделить сигналы 
от шумов путем существенного улучшения соот-
ношения сигнал/шум. Поскольку шумы являют-
ся случайными всплесками, то при усреднении 
не синхронизируются с исследуемым сигналом 
и потому от комплекса до комплекса накладыва-
ются хаотически (случайно), что приводит к су-
щественному снижению их амплитуды. В то же 
время «полезный» сигнал, в отличие от шумов, 
повторяется с определенным интервалом (то есть 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

не хаотически), поэтому при усреднении его ам-
плитуда стабилизируется и возрастает, увеличи-
вая таким образом соотношение сигнал/шум. 
Величина шума взаимосвязана с количеством 
усредненных комплексов. Накопление 100 сер-
дечных циклов снижает уровень шума в 10 раз. 
Согласно международным рекомендациям ме-
тодика ЭКГ ВР предусматривает регистрацию и 
анализ от 100 до 400 ЭКГ-комплексов.

При регистрации ППЖ необходимым являет-

ся также устранение низкочастотных компонен-
тов сигнала, которые возникают при дыхательных 
колебаниях. Для этого применяют специальные 
двунаправленные четырехполюсные фильтры 
Баттерворта в диапазонах 25–250 и 40–250 Гц.

Еще одним условием для усреднения сигнала 

является идентичность (сходство) исследуемых 
желудочковых комплексов. При этом важным яв-
ляется отбрасывание преждевременных возбужде-
ний и весьма зашумленных сигналов. Решают эту 
проблему следующим образом: за эталон прини-
мают первые 8 комплексов после начала усредне-
ния в случае, если среднее стандартное отклонение 
сигнала <20 мкВ. Остальные возбуждения сравни-
ваются с эталоном и автоматически откидываются 
электронно-вычислительной машиной, если вели-
чина погрешности больше, чем двойное стандарт-
ное отклонение в сравнении с эталоном.

Особенности проведения импульса по пред-

сердиям, выражающиеся в продольном направле-
нии продвижения предсердной активности (а не 
трансмуральной, как при активации желудочков), 
а также в наложении потенциалов пучка Гиса, со-
ответствующих по времени изоэлектрическому 
пространству между концом зубца 

Р и комплек-

сом 

QRS, осложняют выявление замедленной 

фракцио нированной активности предсердий. 

Оборудование, необходимое для регистрации 

и анализа ЭКГ ВР, включает трехканальный элек-
трокардиограф, который должен быть подключен 
к персональной ЭВМ с помощью аппаратного 
блока. Этот блок состоит из полосовых фильтров, 
триггерного устройства, масштабных усилителей, 
аналого-цифрового преобразователя и плато ин-
терфейса для введения сигнала в компьютер. Со-
ставные части устройства соединяются между со-
бой оптоволоконной линией связи.

АНАЛИЗ ЭКГ ВР

При исследовании ЭКГ ВР различают вре-

менные, амплитудные и частотные параметры 
сигнала. В связи с этим выделяют три подхо-
да к выявлению зон замедленной деполяриза-
ции: временную, спектральную и спектрально-

часовую. В настоящее время наиболее распро-
страненным является метод временного анализа 
ППЖ и ППП, поскольку наибольшие величины 
чувствительности и специфичности, а также 
наиболее высокие значения воспроизводимо-
сти большинство авторов получили, используя 
именно временной метод анализа усредненной 
ЭКГ. Для регистрации ППЖ и ППП ЭКГ-сигнал 
записывается в трех ортогональных отведениях 
по Франку (Х, Y, Z). После усиления и фильтра-
ции комбинируется для получения векторной 
величины: –√XІ+YІ+ZІ, которая называется 
«отфильтрованным комплексом 

QRS». Далее с 

помощью автоматического алгоритма выводят-
ся количественные показатели ППЖ и ППП. Во 
внимание принимаются следующие параметры:

-  продолжительность  отфильтрованного  комп   -

лек са 

QRSf QRSd;

- продолжительность 

низкоамплитудных 

(<40 мкВ) сигналов в терминальной части (по-
следние 40 мс) отфильтрованного желудочково-
го комплекса — LAS40;

- среднеквадратическая амплитуда колебаний 

в последние 40 мс комплекса 

QRS (RMS 40).

ППЖ при применении фильтра 40–250 Гц 

констатируют по таким критериям: 

QRSf >114 мс, 

LAS >38 мс, RMS <20 мкВ. Выявление как ми-
нимум двух из трех вышеназванных показателей 
свидетельствует о наличии ППЖ.

При использовании фильтра 25–250 Гц, 

по данным большинства авторов, критерия-
ми ППЖ являются 

QRSf >120 мс, LAS >38 мс, 

RMS  <25 мкВ.

К временным параметрам отфильтрованного 

зубца 

Р относят следующие показатели:

1. Продолжительность 

отфильтрованного 

зубца 

Р (FiP).

2. Разница между продолжительностью от-

фильтрованного и неотфильтрованного зубца 

Р 

(Fi

P — Un FiP).

3. Продолжительность сигналов <5 мкВ (D5).
Амплитудные параметры ППП — это средне-

квадратичная амплитуда (RMS): 

1. Всего зубца 

Р (RMSP).

2. Последних 10–20–30 мс (Last 10–20–30 

или RMS 10–20–30).

Чаще всего используется показатель RMS 20.
Современное программное обеспечение ме-

тода ЭКГ ВР позволяет устанавливать режимы 
усреднения кардиоциклов с синхронизаци-
ей по зубцам 

Р, Q, R. При анализе ППП режим 

усреднения с синхронизацией по зубцу 

Р име-

ет ряд преимуществ по сравнению с режимом 
усреднения и синхронизацией по зубцу

  R. Не-

322  

_______

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

избежно возникающие ошибки и неточности, 
приводящие к ослаблению полезного сигнала в 
конце зубца 

Р при усреднении с синхронизацией 

по зубцу 

R, являются результатом, с одной сто-

роны, изменчивости интервала 

P–Q от цикла к 

циклу, с другой — невозможности исключения 
из процесса усреднения эктопических предсерд-
ных комплексов, которые нередко имеют место у 
больных с наджелудочковыми тахиаритмиями. 

Характеристики Fi

P также зависят от полосы 

пропускания частот применяемого фильтра. При 
использовании фильтра с диапазоном пропу-
скания частот в 20–30 Гц возникают трудности 
в определении терминальной части сигнала зуб-
ца 

Р из-за их перекрытия сигналами зубца R. В то 

же время при применении фильтров в 60–80 Гц 
сигналы Fi

P приближаются к сигналам стан-

дартной ЭКГ. Считается, что использование вы-
сокочастотных фильтров в 40 Гц является опти-
мальным в данной методике для идентификации 
пациентов с пароксизмальной формой фибрил-
ляции предсердий. Значительно изменяют по-
казатели ЭКГ ВР по выделению ППП типы при-
меняемых фильтров (двунаправленные, вперед- 
или назад направленные). Н. Ozawa и соавторы в 
своем сообщении заключают, что двунаправлен-
ные фильтры лучше, чем другие, поскольку от-
ражают истинную продолжительность Fi

P. При 

этом получаемое значение временных характе-
ристик Fi

P меньше, чем при использовании впе-

ред- и назаднаправленных фильтров. 

На рис. 6.1 представлен пример наличия при-

знаков ППП при анализе зубца 

Р.

Рис. 6.1. 

Пример наличия признаков ППП при ана-

лизе зубца Р

ИМ И ППЖ

У здоровых людей ППЖ регистрируют в 

0–6% случаев. Появление ППЖ у больных c 
острым ИМ зависит от времени, которое прошло 

от начала заболевания, локализации зоны некро-
за и методов лечения. Данные о выраженности 
ППЖ в острой фазе ИМ противоречивы. ППЖ 
в этот период характеризуются выраженной не-
стабильностью. По данным разных авторов они 
регистрировались в 20–60% случаев, но у более 
чем половины пациентов позже отмечали нор-
мализацию параметров ЭКГ ВР и исчезновение 
ППЖ. Неустойчивый характер ППЖ в острой 
фазе ИМ свидетельствует о том, что они отобра-
жают скорее степень выраженности ишемии, чем 
наличие аритмогенного субстрата, необходимого 
для возникновения желудочковых тахиаритмий.

Чаще всего ППЖ регистрируются в период 

между 6–30-м днем заболевания. В дальнейшем 
частота выявления ППЖ медленно снижается. 
Так, по данным Й. Киспаг и соавторов, среди 
больных с ИМ на момент выписки из стациона-
ра ППЖ регистрировались у 82%, через 1 год — 
у 61%, а через 5 лет — лишь у 48%. Однако у па-
циентов со стойкой желудочковой тахикардией 
ППЖ не исчезали. По данным ряда авторов ча-
стота выявления ППЖ в последнее время сни-
жается, что объясняется более широким исполь-
зованием тромболитической терапии и баллон-
ной ангиопластики. Однако регистрация ППЖ 
остается независимым фактором риска развития 
желудочковых тахиаритмий. Это утверждение 
получило право на жизнь после того, как была 
доказана безоговорочная связь между ППЖ 
и угрозой развития опасных желудочковых нару-
шений ритма. Поэтому сегодня рекомендовано 
проводить регистрацию ЭКГ ВР с целью выявле-
ния ППЖ всем больным, перенесшим ИМ.

У больных после острого ИМ со стойкой желу-

дочковой тахикардией, индуцированной во время 
ЭФИ сердца, ППЖ фиксировались в 80–100% 
случаев. У пациентов с постинфарктным кардио-
склерозом наличие ППЖ также коррелирует 
с возникновением спонтанных желудочковых та-
хикардий. T.G. Turritto и соавторы считают, что 
регистрация патологических параметров усред-
ненной ЭКГ — наиболее точный скрининг-метод 
для выявления вероятности индукции желудоч-
ковых тахикардий. Частота возникновения ППЖ 
зависит от типа тахиаритмий. M. Simson и соав-
торы показали, что у больных с крупноочаговым 
ИМ при стойкой желудочковой тахикардии ППЖ 
регистрировались в 91% случаев, а при фибрилля-
ции желудочков только в 52%. По данным других 
авторов при возникновении фибрилляции желу-
дочков ППЖ отмечали только в 12–18% случаев. 
R. Freedman и соавторы заметили, что частота вы-
явления ППЖ почти в 3 раза выше у пациентов 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

со стойкой желудочковой тахикардией, чем при 
фибрилляции желудочков. Такие же результаты 
получены при исследовании больных, успешно 
реанимированных после внезапной остановки 
сердца. Эти результаты свидетельствуют о суще-
ствовании разных механизмов возникновения же-
лудочковой тахикардии и фибрилляции желудоч-
ков. Поэтому вопрос прогностического значения 
ППЖ относительно развития опасных для жизни 
нарушений ритма окончательно не решен. Безу-
словно, что высокая прогностическая значимость 
отсутствия ППЖ позволяет с уверенностью отне-
сти больных с ИМ без ППЖ к категории низкого 
риска развития желудочковой тахикардии и вне-
запной сердечной смерти. В то же время низкие 
величины положительной прогностической зна-
чимости (10–35%) свидетельствуют о большом 
количестве псевдоположительных результатов. Не 
у всех больных с нарушениями показателей усред-
ненной ЭКГ развиваются желудочковая тахикар-
дия и фибрилляция желудочков, поскольку ППЖ 
отображают лишь зоны замедленного проведения 
импульса в миокарде, что является необходимым, 
но не всегда достаточным условием для возник-
новения тахиаритмии по механизму повторного 
входа. Поэтому для повышения прогностической 
значимости выявления электрической нестабиль-
ности сердца, кроме ППЖ, в последние годы ре-
комендуется исследовать вариабельность ритма 
сердца, дисперсию 

Q–T-интервала и индуцируе-

мость желудочковой тахикардии/фибрилляции 
желудочков при проведении программированной 
стимуляции желудочков.

В ряде исследований проанализирована связь 

ППЖ с функцией ЛЖ. Зарегистрировано, что 
в силу ухудшения функции ЛЖ отмечают рост 
частоты ППЖ и их продолжительности. Это 
свидетельствует о том, что анатомическим суб-
стратом ППЖ является патологически изменен-
ный миокард, а ППЖ можно рассматривать как 
своеобразный «мостик» между электрофизиоло-
гическими нарушениями возбудимости и прово-
димости и механическими расстройствами.

Частота регистрации ППЖ зависит также 

от локализации ИМ. При нижней локализации 
ППЖ регистрируются достоверно чаще. Это 
связано с неравномерностью прохождения воз-
буждения в миокарде: нижнебазальные участки 
выходят из электрического возбуждения послед-
ними, что облегчает регистрацию ППЖ, если 
они возникают в этих участках. Межжелудочко-
вая перегородка и передняя стенка активируют-
ся раньше, поэтому ППЖ при наличии аритмо-
генного субстрата в этих зонах могут появляться 

еще до окончания желудочкового комплекса и 
маскироваться им.

СВЯЗЬ МЕЖДУ 

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ 

МИОКАРДА И ППЖ

В последнее время много внимания отводится 

влиянию тромболитической терапии и ангиоплас-
тики со стентированием при ИМ на желудочко-
вые тахиаритмии и выявлению ППЖ. Данные 
большинства исследований показали, что при 
тромболитической терапии ППЖ регистрируют-
ся в среднем в 2–3 раза реже по сравнению с па-
циентами, у которых эта терапия не проводилась. 
При этом ППЖ чаще отмечали при сохраненной 
коронарной окклюзии (в 37–80%), в то время как 
в случаях успешного восстановления коронар-
ной перфузии они фиксировались намного реже 
(16–25%). Таким образом, повторные регистра-
ции ЭКГ ВР могут быть еще одним неинвазивным 
маркером успешной реваскуляризации, посколь-
ку желудочковые нарушения ритма в первые 24 ч 
от начала ИМ, согласно современным взглядам, 
являются признаком реперфузии и не связаны с 
регистрацией ППЖ. Считается, что коронарная 
окклюзия является независимым фактором по-
явления ППЖ, а успешная реперфузия благопри-
ятно влияет на аритмогенный субстрат, маркером 
которого являются ППЖ.

ПРЕХОДЯЩАЯ ИШЕМИЯ 

 МИОКАРДА И ППЖ

Анализ временных параметров ЭКГ ВР во 

время острой ишемии, вызванной проведени-
ем транслюминальной баллонной коронарной 
ангиопластики, показал снижение амплитуды и 
увеличение продолжительности высокочастот-
ных колебаний (RMS и LAS) при неизменной 
величине продолжительности фильтрованного 
желудочкового комплекса (

QRSf). При этом пре-

ходящая ишемия послужила причиной появле-
ния ППЖ у 48% больных. В то же время провока-
ция ишемии миокарда с помощью дозированных 
физических нагрузок при осуществлении ВЭМ и 
тредмилергометрии, инфузии дипиридамола или 
добутамина не вызвали появления ППЖ как у 
больных со стенокардией, так и у пациентов по-
сле перенесенного ИМ.

Таким образом, вопрос о том, имеет ли про-

гностическое значение персистирование ППЖ 
вследствие переходной ишемии миокарда отно-
сительно возникновения желудочковой тахикар-
дии, на сегодня остается открытым.