Руководство по кардиологии - часть 77

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

312  ____________________________

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ 

С ПРИОБРЕТЕННОЙ 

AV-БЛОКАДОЙ/ХРОНИЧЕСКИМ 

НАРУШЕНИЕМ AV-ПРОВЕДЕНИЯ

Возможность регистрации потенциала пуч-

ка Гиса во время ЭФИ дает возможность опи-
сать 3 анатомических участка AV-блокады:

а) Проксимальный (над пучком Гиса) — за-

держка проведения или блокада в AV-узле.

б) Интрагисовый — задержка проведения 

или блокада в пределах пучка Гиса.

в) Дистальный — размещен дистальнее пуч-

ка Гиса и располагается на уровне ножек пучка 
Гиса.

Такая диагностика является крайне важной, 

поскольку прогноз больных с AV-блокадой за-
висит от уровня блокады: чем ниже уровень 
блокады, тем хуже прогноз.

При прогрессирующем повышении частоты 

стимуляции правого предсердия отмечают по-
степенное удлинение интервала 

А–Н до разви-

тия AV-блокады II степени на уровне AV-узла  — 
«точка Венкебаха». В норме этот показатель 
превышает 110—130 импульсов в минуту.

Есть определенные корреляции между кар-

тиной ЭКГ и уровнем блокады. При AV-блокаде 
II сте пени I типа с узкими комплексами 

QRS 

блокада обычно возникает на уровне AV-узла, 
реже может локализоваться в пучке Гиса. 
При AV-бло 

каде II степени тип I с широки-

ми комплексами 

QRS (блокада ветви пучка 

Гиса) блокада проведения может возникать на 
уровне AV-узла, внутри или ниже пучка Гиса. 
AV-блокада II степени II типа обычно возникает 

на уровне пучка Гиса или ниже и чаще объеди-
няется с блокадой ножки пучка Гиса. Изредка 
AV-блокада II типа возникает в AV-узле. При 
полной AV-блокаде с выскальзывающим рит-
мом и узкими комплексами 

QRS место блокады 

может локализоваться в AV-узле или пучке Гиса. 
При полной AV-блокаде с выскальзывающим 
ритмом с широкими комплексами 

QRS место 

блокады может располагаться в AV-узле, внутри 
или ниже пучка Гиса. Обычно она расположена 
ниже пучка Гиса. 

Прогноз пациентов с AV-блокадой зави-

сит от уровня ее возникновения. Хроническая 
AV-блокада I степени, особенно блокада на 
уровне AV-узла, обычно имеет доброкачествен-
ное течение. Данная аномалия часто связана с 
приемом лекарственных препаратов и имеет 
обратимый характер. Клиническое течение 
узловой AV-блокады II степени обычно до-
брокачественное, прогноз зависит от наличия 
и состояния основного заболевания сердца. 
Прогноз пациентов с AV-блокадой II степени 
на уровне пучка Гиса  неоднозначный. У таких 
пациентов часто возникают потери сознания 
и проявления СН. При отсутствии лечения 
AV-блокада II степени на уровне ниже пучка 
Гиса имеет плохой прогноз, блокада у таких па-
циентов часто прогрессирует до более высоких 
степеней, появляется симптоматика с потерей 
сознания. У пациентов с приобретенной пол-
ной AV-блокадой без лечения часто отмечают 
симптоматику независимо от уровня блокады 
(табл. 5.2).

Согласно электрокардиографической клас-

сификации внутрижелудочковая проводящая 

Таблица 5.2

Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с приобретенной AV-блокадой

Показания

Клинические группы пациентов

Абсолютно 

показано

1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых в качестве причины симптомов подо-
зревается, но не доказана блокада в системе Гиса — Пуркинье
2. Пациенты с AV-блокадой II или III степени, у которых симптоматика сохранилась после 
установки электрокардиостимулятора и у которых в качестве причины симптомов подозрева-
ется другая разновидность аритмии

Показано

1. Пациенты с AV-блокадой II или III степени, у которых информация об уровне возникнове-
ния блокады или о ее механизме, а также о реакции на фармакологические или другие влияния 
могут помочь в выборе терапии или оценке прогноза
2. Пациенты с преждевременными сливными деполяризациями AV-соединения, которые рас-
сматриваются в качестве причины проявлений AV-блокады II или III степени (ошибочная 
AV-блокада)

Не показано

1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых появление AV-блокады и ее симптомы 
коррелируют с картиной ЭКГ
2. Пациенты, не имеющие симптомов, с проходящей AV-блокадой, связанной с замедлением 
синусового ритма (например ночная AV-блокада II степени I тип)

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

система состоит из 3 пучков: переднего и за-
днего пучков левой ножки пучка Гиса и правой 
ножки пучка Гиса. Анатомическая основа деле-
ния проводящей системы у человека на 3 пучка 
не совсем понятна. Пациенты с двухпучковой 
блокадой имеют повышенный риск развития 
полной трехпучковой блокады. 

Внезапная смерть пациентов с двухпучко-

вой блокадой может быть вызвана не только 
развитием полной трехпучковой блокады, но 
также и развитием желудочковых тахиарит-
мий. Последние могут играть важную роль 
у пациентов с прогресирующим заболеванием 
сердца и двухпучковой блокадой. По этой при-
чине ЭФИ пациентов с дефектами внутриже-
лудочкового проведения и необъяснимыми 
симптомами должно также включать исследо-
вание AV-проводящей системы и оценку функ-
ции синусного узла, а также программирован-
ную предсердную и желудочковую стимуляцию 
с целью провокации тахиаритмии для выявле-
ния склонности к развитию как брадиаритмий, 
так и тахиаритмий (табл. 5.3).

Таблица 5.3

Рекомендации по проведению ЭФИ

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Абсолютно 
показано

Пациенты с наличием клинических 
симп томов, у которых причина симп-
томов не установлена

Показано

Пациенты, не имеющие симп томов, 
с блокадой ветви пучка Гиса, если 
планируется проведение фармако-
терапии, которая может увеличить 
задержку проведения или вызвать 
AV-блокаду

Не пока-
зано

1. Пациенты, не имеющие симпто-
мов, связанных с задержкой внутри-
желудочкового проведения
2. Пациенты с наличием клинических 
симптомов, у которых симптомы мо-
гут быть объяснены или исключены 
на основании данных ЭКГ

ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ 

ПАЦИЕНТОВ С ТАХИКАРДИЕЙ 

И ШИРОКИМИ 

КОМПЛЕКСАМИ 

QRS

При широких комплексах 

QRS (>120 мс) 

важно дифференцировать наджелудочковую 
тахикардию от желудочковой тахикардии. Для 

отличия наджелудочковых тахикардий от же-
лудочковых стойкие симптомы тахикардии не-
показательны. Если диагноз наджелудочковой 
тахикардии невозможно подтвердить или уста-
новить, то тахиаритмию следует расценивать 
как желудочковую тахикардию и лечить соот-
ветственно.

Тахикардия с широкими комплексами 

QRS 

может быть разделена на 3 группы: наджелудоч-
ковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса, 
наджелудочковая тахикардия с проведением по 
дополнительному предсердно-желудочковому 
соединению и желудочковая тахикардия. ЭФИ 
позволяет точно диагностировать практиче-
ски все тахикардии с широкими комплекса-
ми, а 

также определить последовательность 

и соотношение между активацией предсердий 
и желудочков. При этом можно зарегистриро-
вать электрограммы от структур, которые не 
отображаются на стандартной ЭКГ (таких как 
пучок Гиса или дополнительные пути прове-
дения), а также могут быть проанализированы 
ответы на разные пробы со стимуляцией. По-
скольку знание механизма аритмии обычно 
имеет критическое значение для выбора надле-
жащей терапии, ЭФИ часто занимают важное 
место в клинической диагностике у пациентов, 
имеющих тахикардии с широкими комплекса-
ми (табл. 5.4).

Таблица 5.4

Рекомендации по проведению ЭФИ 

у пациентов с тахикардией и широкими 

комплексами QRS

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Абсо-
лютно 
показано

Пациенты с тахикардией и широкими 
комплексами 

QRS, с неустановленным 

точным диагнозом (после анализа до-
ступных записей ЭКГ), установление 
которого необходимо для выбора так-
тики лечения

Не по-
казано

Пациенты с желудочковой тахикарди-
ей или наджелудочковыми тахикар-
диями с аберрантным проведением 
или синдромом предвозбуждения, ко-
торые диагностируются на основании 
четких критериев ЭКГ и относительно 
которых данные ЭФИ не повлияют на 
выбор терапии. Тем не менее данные, 
полученные при начальном ЭФИ, у 
этих пациентов могут рассматривать-
ся как руководство к дальнейшей те-
рапии

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

314  ____________________________

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ 

С УДЛИНЕННЫМ 

ИНТЕРВАЛОМ 

Q‒T

Удлинение интервала 

Q–T, связанное с по-

тенциальной угрозой возникновения опасных 
для жизни аритмий, может регистрироваться 
постоянно или периодически как проявление 
врожденного синдрома удлиненного интервала 
Q–T или может возникать вследствие метаболи-
ческих, токсических или патофизиологических 
факторов. ЭФИ имеет ограниченное значение 
для выявления, постановки диагноза или подбо-
ра терапии при врожденном или приобретенном 
удлинении интервала 

Q–T. ЭФИ у пациентов с 

врожденным синдромом удлиненного 

Q–T не-

редко приводит к запуску желудочковых арит-
мий, тогда как его диагностическое значение не-
высоко или отсутствует совсем (табл. 5.6). 

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ  ТАХИКАРДИИ 

ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ  

ПУТЯХ ПРОВЕДЕНИЯ

Дополнительные пути Кента и Джеймса

1. Навязывание ритма предсердия, посто-

янно возрастающего по частоте, или нанесение 
отдельных стимулов с постоянным укорочением 
интервала сцепления при наличии пучка Кента 
приводит к росту выраженности волны дельта, 
интервал Р—дельта—волна остается стабиль-
ным. При этом как для пучка Кента, так и для 
пучка Джеймса характерен на определенном 
этапе скачкообразный переход проведения им-
пульсов лишь по дополнительному предсердно-
желудочковому соединению.

2. Программированная стимуляция предсердия, 

вызывая пароксизм тахикардии, не выявляет отли-

Таблица 5.6

Рекомендации для проведения ЭФИ у пациентов с удлиненным интервалом Q–T

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Показано

1. Оценка проаритмического влияния препарата у пациентов, стойкая желудочковая тахикар-
дия или остановка сердца у которых возникли на фоне приема этого препарата
2. Пациенты, у которых изменения интервала 

Q–T или конфигурация волны TU не могут быть 

истолкованы однозначно в связи с потерей сознания или наличием симптоматических арит-
мий, действие катехоламинов у данных пациентов может выявить определенные изменения 
интервала 

Q–T

Не пока-
зано

1. Пациенты с врожденным удлинением интервала 

Q–T, который выявляется клинически, с 

симптоматическими аритмиями или без них
2. Пациенты с приобретенным синдромом удлиненного интервала 

Q–T, у которых симптомы 

четко связаны с определенной причиной или механизмом формирования угрожающей жизни 
аритмии

ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАЦИЕН-

ТОВ С ТАХИКАРДИЕЙ И УЗКИМИ 

КОМПЛЕКСАМИ 

QRS (табл. 5.5)

Таблица 5.5

Рекомендации по проведению ЭФИ 

у пациентов с тахикардией и узкими 

комплексами QRS

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Абсолютно 
показано

1. Пациенты с частыми или плохо 
переносимыми приступами тахикар-
дии, которые не дают адекватного 
ответа на медикаментозную терапию 
и у которых информация о месте воз-
никновения, механизм и электрофи-
зиологические свойства проводящих 
путей тахикардии важны для выбора 
соответствующей терапии (препара-
ты, катетерная абляция, электрости-
муляция или хирургическое вмеша-
тельство)
2. Пациенты, предпочитающие абля-
цию медикаментозному лечению

Показано

Пациенты с частыми эпизодами 
тахикардии, которые нуждаются в 
медикаментозном лечении, относи-
тельно которых есть предположение 
о проаритмическом эффекте препа-
ратов или о влиянии антиаритмиче-
ских препаратов на синусный узел 
или AV-проведение

Не пока-
зано

Пациенты с тахикардиями, вагус-
ными пробами, которые легко кон-
тролируются, и/или хорошо пере-
носимой лекарственной терапией, 
которые не являются кандидатами на 
немедикаментозное лечение

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

чительных особенностей, присущих AV-узловой 
тахикардии, то есть внезапного удлинения интер-
вала 

А–Н или появления перио дики Венкебаха.

3. Программированная стимуляция желудочка 

не сопровождается увеличением времени ретро-
градного проведения возбуждения на предсердие, 
которое отражает его распространение по допол-
нительному предсердно-желудочковому соедине-
нию, а не по AV-узлу.

4. Выявляет нарушение последовательности ре-

троградного распространения волны возбуждения 
на предсердие. Это проявляется тем, что потенци-
ал левого предсердия регистрируется раньше, чем 
правого.

5. Дополнительным признаком является реги-

страция нижнепредсердного потенциала на гисо-
грамме после желудочкового комплекса в отличие от 
узловой тахикардии, при которой этот потенциал по 
времени возникновения совпадает с желудочковым.

Дополнительный путь Махайма

1. Потенциал Н на гисограмме по времени воз-

никновения совпадает с деформированным желу-
дочковым комплексом в отведении электрограм-
мы от желудочка и предшествует ему, тогда как ре-
гистрируемый комплекс 

QRS нормальной формы.

2. Частая стимуляция предсердия приводит к 

 

удли нению  интервала 

P–Q и укорочению интервала 

H–V или даже к его слиянию с желудочковым ком-
плексом, что сочетается с возникновением его абер-
рации по типу блокады одной из ножек пучка Гиса.

3. Аберрантный желудочковый комплекс 

 

нормализуется после введения атропина или на 
фоне стимуляции пучка Гиса.

ЭФИ у пациентов с WPW-синдромом

Рекомендации по проведению ЭФИ у паци-

ентов с WPW-синдромом приведены в табл. 5.7.

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧ-

КОВЫМИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ, 

ПАРНЫМИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ 

И НЕСТОЙКОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ 

ТАХИКАРДИЕЙ

Таблица 5.8

Рекомендации по проведению ЭФИ 

у пациентов с желудочковыми 

экстрасистолами, парными экстрасистолами 

и нестойкой желудочковой тахикардией

По-

каза-

ния

Клинические группы пациентов

По-

каза-

но

1. Пациенты с дополнительными факторами 
риска относительно возникновения аритмий: 
низкая ФВ ЛЖ, наличие поздних потенциалов 
на сигнал-усиленной ЭКГ, нестойкая желудоч-
ковая тахикардия при амбулаторном монито-
рировании ЭКГ. Пациентам, у которых ЭФИ 
будет использовано для дальнейшего уточне-
ния факторов риска и подбора терапии при 
индуцированной желудочковой тахикардии
2. Пациенты с яркой клинической симп-
томатикой, вызванной единичными, парны-
ми мономорфными желудочковыми экстра-
систолами, нестойкой желудочковой тахи-
кардией по данным амбулаторного монито-
рирования ЭКГ, у которых рассматривается 
возможность катетерной абляции

Не 

пока-

зано

Пациенты с единичными парными желудоч-
ковыми экстрасистолами или нестойкой же-
лудочковой тахикардией при отсутствии сим-
птомов или неяркой их выраженности, без дру-
гих факторов риска развития стойких аритмий

Таблица 5.7

Рекомендации по проведению ЭФИ 

у пациентов с WPW-синдромом

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Абсолют-
но пока-
зано

1. Пациенты, которым показана кате-
терная или хирургическая абляция до-
полнительных путей
2. Пациенты с предвозбуждением же-
лудочков, которые выжили после оста-
новки кровообращения или перенесли 
необъяснимую потерю сознания
3. Пациенты, имеющие клиническую 
симптоматику, у которых определение 
механизма развития аритмии или зна-
ние электрофизиологических свойств 
дополнительных путей и нормальной 
проводящей системы должно помочь 
в выборе оптимальной терапии

Показано

1.  Пациенты без клинических симпто-
мов с семейным анамнезом внезапной 
сердечной смерти или с предвозбужде-
нием желудочков, но без спонтанных 
аритмий, чья работа связана с повышен-
ным риском и у которых знание электро-
физиологических характеристик допол-
нительных путей или индуцированной 
тахикардии может способствовать фор-
мированию рекомендаций по дальней-
шему образу жизни или терапии
2. Пациенты с предвозбуждением же-
лудочков, которые подвергаются кар-
диохирургическому вмешательству по 
другим причинам

Не пока-
зано

Пациенты с предвозбуждением желу-
дочков, не имеющие симптомов, за ис-
ключением описанных выше