Руководство по кардиологии - часть 75

304  ___________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Таблица 4.4

Показатели автокорреляционного анализа

Показатель

Название

Физиологическая интерпретация

СС1

Значение первого коэффициента автокорреля-
ционной функции

Степень активности автономного контура ре-
гуляции

СЕО

Количество сдвигов автокорреляционной 
функции до получения значения коэффици-
ента корреляции меньше 0

Степень активности центрального контура 
регуляции

3) отсутствие накопленной физиологической 

базы интерпретации результатов нелинейного 
анализа.

Рекомендуемые для использования показате-

ли и методы графического анализа представлены 
в табл. 4.5.

Таблица 4.5

Показатели нелинейного анализа

Пока-
затель

Назва-

ние

Физиологическая 

интерпретация

D2

Корреля-
ционная 
размер-
ность

Мера размерности аттрактора 
ВСР, позволяющая судить о гео-
метрических свойствах нелиней-
ного динамического процесса

ApEn

Аппрок-
симаци-
онная 
энтропия

Связана с такими свойствами 
системы, как случайность, ре-
гулярность и предсказуемость

л Показа-

тели Ля-
пунова

Количественная мера расхожде-
ния первоначально бесконечно 
близких траекторий в фазовом 
пространстве

Методы графического анализа

—

Рекон-
струкция 
аттракто-
ра ВСР

Графическое представление ат-
трактора в фазовом пространстве. 
Тесно связано и производится со-
вместно с определением D2

–

Сечения 
Пуанкаре

Позволяет исследовать свойства 
аттрактора в пространственных 
отображениях меньшей, чем D2 
размерности

Метод анализа независимых компонентов
Поскольку определение частотных полос 

VLF, LF и HF при спектральном анализе ВСР 
достаточно условны, более правильным является 
разделение общей ВСР на независимые компо-
ненты, обусловленные различными механизма-
ми систем регуляции. Этот метод относится к не-
линейным методам статистического анализа, не 
требует длительной записи ВСР.

Метод математического моделирования 
Метод вплотную примыкает к методу анали-

за независимых компонентов по направленности 
на предварительную обработку исходного сигнала 
ВСР с последующим применением методов частот-
ной области и нелинейного анализа. Метод осно-

вывается на физиологических описаниях функцио-
нирования автономной нервной системы. 

Для интерпретации результатов анализа ВСР 

можно использовать данные о физиологических 
коррелятах показателей ВСР, представленные 
в табл. 4.6.

Таблица 4.6

Интерпретация результатов 

анализа ВСР

Временные показатели

SDANN

Гуморальная регуляция, активность 
центральных осцилляторов

SDNN-i

Симпатопарасимпатическая 
модуляция

RMSSD

Парасимпатическая активность

PNN50

Парасимпатическая активность

Триангу-
лярный 
индекс

Парасимпатическая активность

Амплитуда 
моды 

R–R

Симпатоадреналовая активность

Индекс Ба-
евского

Симпатоадреналовая активность

Спектральные показатели

VLF

Гуморальная регуляция (ренин-
ангиотензин и др.), активность центров 
осцилляторов, колебания метаболизма

LF

Симпатопарасимпатическая модуля-
ция барорефлекторной природы

HF

Парасимпатическая активность

LFn

Относительная симпатическая 
активность

HFn

Относительная парасимпатическая 
активность

LF/HF

Симпатопарасимпатический баланс

ВСР У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ 

ВСР у здоровых людей позволяет оценить их 

физиологические нормативы, определяющиеся 
половой принадлежностью, возрастом, положени-
ем тела в пространстве, температурой окружающей 
среды, психическим комфортом, временем суток, 
сезонностью и другими факторами.

Показатели ВСР отличаются высокой индиви-

дуальностью, а о нарушении регуляции говорят, 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

когда показатели выходят за пределы значений 
индивидуальной нормы. Половых различий у ВСР 
нет, хотя у женщин ЧСС выше. 

С возрастом связано снижение общей мощно-

сти спектра ВСР за счет преобладающего снижения 
низко- (LF) и высокочастотного (HF) компонента. 
Поскольку снижение LF и HF происходит синхрон-
но, то отношение LF/HF изменяется мало. Наибо-
лее высокая мощность спектра в детском и юноше-
ском возрасте. С возрастом реакция на модуляцию 
дыхания снижается, но его связывают с физиологи-
ческой детренированностью (табл. 4.7).

Масса тела также влияет на ВСР: меньшая масса 

тела проявляется более высокой мощностью спект-
ра ВСР и HF, а у тучных людей отмечают обратную 
зависимость. Суточные (циркадные) колебания 
ВСР проявляются большей мощностью спектра, 
VLF и LF в дневное время и меньшей ночью при 
одновременном росте HF. Этот показатель повы-
шается до максимума в ранние утренние часы, тогда 
как VLF либо не изменяется, либо снижается. 

Физические упражнения и спорт приводят 

к положительным изменениям ВСР: урежает-
ся ЧСС, мощность спектра ВСР возрастает за 
счет HF. Избыточные тренировки чреваты по-
вышением ЧСС и снижением ВСР. Этим от-
части объясняется выявляемая чаще в профес-
сиональном спорте и связанная с чрезмерными 
нагрузками внезапная смерть. 

Частота, глубина и ритм дыхания оказывают су-

щественное влияние на ВСР, с повышением часто-
ты дыхания относительный вклад HF в ВСР умень-
шается и отношение LF/HF увеличивается. Пробы 
Вальсальвы с глубоким дыханием повышают мощ-

ность спектра ВСР. Ритмичное дыхание повышает 
мощность спектра за счет HF. 

Нормальные значения временных и спектраль-

ных показателей сердечного ритма в зависимости 
от возраста приведены в табл. 4.7.

Различия в значениях показателей ВСР отмеча-

ют также в периоды сна и бодрствования. В табл. 4.8 
представлены показатели ВСР у здоровых людей 
в периоды сна и бодрствования.

Таблица 4.8

Показатели ВСР у здоровых людей в периоды 

сна и бодрствования 

Показатель

Бодрствование

Сон

R–R, мс

821 ± 21

971 ± 22*

SDNN-I, мс

51,1 ± 1,8

57,3 ± 1,6*

SDANN, мс

76,2 ± 3,9

89,1 ± 5,3*

RMSSD,мс

26,8 ± 1,3

33,9 ± 2,1*

pNN50, %

6,1 ± 0,9

11,1 ± 2,6*

VLF, мс

2

1488 ± 154

1714 ± 123*

LF, мс

2

708 ± 69

967 ± 97*

HF, мс

2

389 ± 22

571 ± 57*

LF/HF, усл. ед.

1,82 ± 0,18

1,69 ± 0,15

*Различия по сравнению с периодом бодрствования 
достоверны (р<0,05).

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА 

ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВСР ПРИ 

РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ 

СОСТОЯНИЯХ

Организованная и сбалансированная регуля-

ция — залог качественного здоровья, повышает 
шансы больного на выздоровление или ремиссию. 

Таблица 4.7

Нормальные значения показателей ВСР 

в зависимости от возраста

Возраст, лет

20–39

42–59

60–80

Время суток

день

ночь

день

ночь

день

ночь

Статистические показатели

R–R, мс

754±35

883±33

832±19

963±20

832±15

937±22

SDNN, мс

59,8±3,7

67,8±3,5

51,6±1,7

56,5±1,8*

45,0±1,7

49,7±2,3*

SDANN, мс

84±6,0

133±9,6

77,5±3,8

88,6±5,1*

76,6±2,9

90,1±5,3*

RMSSD, мс

32,2±2,9

42,3±3,3

27,7±1,2

32,5±2,2*

26,0±1,7

29,5±1,7*

PNN50, %

9,8±2,4

17,5±2,6

6,3±0,8

10,2±2,2

4,8±0,9

7,1±1,1*

Спектральные показатели

VLF, мс

2

1677±136

2587±251

1542±145

1994±133

1146±89*

1505±124*

LF, мс

2

810±92

1347±110

710±63

922±100*

454±64*

661±73*

HF, мс

2

540±98

1113±125

386±25

528±53*

258±26*

344±34*

LF/HF,

1,5±0,39

1,21±0,19

1,83±0,20*

1,74±0,2*

1,85±0,17*

1,94±0,14*

LFn, %

59,8±2,2

54,6±1,9

64,8±1,8

63,5±2,5

62,8±2,0*

64,5±1,8*

HFn, %

40,1±2,2

45,3±1,9

35,1±1,7

36,4±2,5*

37,1±2,0*

35,4±1,8*

*Различия с соответствующим периодом суток группы 20–39 лет достоверны (p<0,05).

306  ___________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Реакция регуляторных систем на раздражители 
неспецифична, но высокочувствительна, и соот-
ветственно метод анализа ВСР неспецифичен, но 
высокочувствителен при самых разных физиоло-
гических и патологических состояниях. Однако не 
следует искать показатели и значения ВСР, прису-
щие конкретным состояниям или нозологическим 
формам. Учитывая вышесказанное, нам предста-
вилось интересным рассмотреть некоторые осо-
бенности, выявляемые при анализе показателей 
ВСР при различных патологических состояниях. 

Нестабильная стенокардия
У больных с нестабильной стенокардией вы-

являют значительное снижение показателей ва-
риабельности сердечного ритма при суточном 
мониторировании ЭКГ (SDNN, SDANN, SDNNi, 
RMSSD, PNN50). Снижение показателей ВСР 
коррелирует со снижением сегмента 

ST  на ЭКГ. 

Риск неблагоприятных событий (развитие ИМ, 
внезапной смерти) на протяжении месяца в 8 раз 
выше при значениях SDANN <70 мс. 

ИМ
ИМ характеризуется значительным снижением 

показателей ВСР при суточном мониторировании 
ЭКГ по сравнению с ХСН. Снижение ВСР в острой 
фазе ИМ коррелирует с дисфункцией желудочков, 
пиковой концентрацией креатинфосфокиназы, 
выраженностью ОСН. Обоснование изменений, 
отмечаемых при этой патологии, исследователи 
видят в нарушении соотношения между симпати-
ческим и парасимпатическим отделами нервной 
системы. В острый период выявляют повышение 
тонуса симпатической (LF) и снижение тонуса 
парасимпатической (HF) нервной системы. Сим-
патические влияния на миокард снижают порог 
фибрилляции, парасимпатические имеют защит-
ный характер, повышая порог. Увеличение соот-
ношения LF/HF определяют на протяжении 1 мес 
пос ле ИМ. Значительное снижение ВСР при ИМ 
является независимым и высокоинформативным 
предиктором желудочковой тахикардии, фибрил-
ляции желудочков, внезапной смерти. 

Спектральный анализ ВСР у пациентов, пере-

несших ИМ, выявляет снижение общей мощности 
спектра и его компонент. В исследовании Северо-
американской группы по изучению ВСР наблюда-
ли больных с ИМ. Было установлено, что низкие 
показатели ВСР при суточном мониторировании 
ЭКГ коррелируют с риском внезапной смерти 
более выражено, чем показатели ФВ, количе-
ство желудочковых экстрасистол и толерантность 
к физическим нагрузкам. Выделены значения 
мощности спектра в различных частотных диа-
пазонах, связанных с неблагоприятным прогно-

зом заболевания: общая мощность спектра менее 
2000 мс

2

, ULF <1600 мс

2

, VLF <180 мс

2

, LF <35 мс

2

, 

HF <20 мс

2

 и отношение LF/HF <0,95. Низкая 

мощность в диапазоне VLF в большей степени, 
чем другие показатели, связана с возникновением 
внезапной аритмической смерти. Пограничны-
ми значениями выраженного снижения ВСР при 
оценке на протяжении 24 ч рекомендуется считать 
SDNN <50 мс и триангулярный индекс ВСР <15, 
а для умеренного снижения ВСР — SDNN <100 мс 
и триангулярный индекс ВСР <20.

В 1996 г. представлены результаты исследования 

GISSI-2, длившегося 1 тыс. дней (567 пациентов). 
К концу срока наблюдения умерли 52 человека, что 
составило 9,1%. Исследователями установлено, 
что при снижении PNN50 риск смерти возрастал 
в 3,5 раза, при уменьшении SDNN — в 3 раза, при 
повышении RMSSD повышается в 2,8 раза.

СН
У больных с СН выявляют значительное сни-

жение ВСР, что обусловлено активацией симпа-
тического отдела нервной системы и тахикардией. 
Изменение параметров временного анализа ВСР 
достоверно коррелирует с выраженностью заболе-
вания, однако изменение параметров спектраль-
ного анализа не настолько однозначно. В исследо-
вании зависимости между активностью парасим-
патических влияний на сердце у больных с ХСН 
и функцией ЛЖ установлено, что степень сниже-
ния ВСР достоверно связана с ФВ. Таким образом 
снижение парасимпатической регуляции отражает 
тяжесть систолической дисфункции.

ГКМП
При ГКМП отмечают снижение общей ВСР 

и ее парасимпатического компонента. У больных 
с этой патологией ночью снижается значение LF 
и HF и отмечается высокий показатель LF/HF 
по сравнению со здоровыми. При этом наиболее 
выраженные значения компонента HF выявле-
ны у больных с пароксизмами желудочковой та-
хикардии.

Диабетическая полинейропатия
Изменения ВСР являются ранним (субкли-

ническим) признаком полинейропатии, что 
позволяет выявить это состоя ние еще до мани-
фестации клинических признаков. При диабе-
тической полинейропатии отмечают снижение 
мощности всех спектральных компонентов, от-
сутствие увеличения LF при ортостатической 
пробе, «нормальное» соотношение LF/HF, сдвиг 
влево центральной частоты компонента LF. 

Нарушения ритма сердца
Отражая соотношение симпатической и 

парасимпатической регуляции, ВСР позволя-

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ет судить о риске возникновения опасных для 
жизни аритмий. Возникновению опасных для 
жизни желудочковых нарушений ритма, по дан-
ным J.O. Valkama, предшествует повышение об-
щей мощности спектра прежде всего за счет его 
низкочастотного компонента. 

В 1991 г. Farell с соавторами предоставил дан-

ные исследования ВСР у 416 пациентов с нару-
шениями ритма. Конечной точкой исследования 
было возникновение стойкой желудочковой та-
хикардии или фибрилляции желудочков. Уста-
новлено, что при сочетании SDNN <20 мс и же-
лудочковой экстрасистолии более 10 в час чув-
ствительность метода составляет 50%, а специ-
фичность — 94%. 

Антиаритмические препараты могут воздей-

ствовать на ВСР различными путями. В экспе-
рименте показано, что гемодинамическим след-
ствием желудочковых нарушений ритма является 
изменение желудочковой эфферентной актив-
ности. Следовательно, само по себе подавле-
ние аритмий может изменять показатели ВСР. 
В табл. 4.9 суммированы воздействия антиарит-
мических препаратов на ВСР.

Таблица 4.9

Воздействие антиаритмических 

препаратов на ВСР

Класс

Препарат

Изменение ВСР

ІA
ІB

ІC

Прокаинамид
Мексилетин

Пропафенон

Флекаинид

Снижает ВСР
Уменьшает дисперсию 

R–R, 

но не нормализует LF и HF
Снижает ВСР, но повышает 
LFn
Уменьшает PNN50, но не 
влияет на LFn и HFn

ІІ

Метопролол
Пропранолол

Увеличивает SDNN и PNN50
Увеличивает SDNN, PNN50 
и HF

ІІІ

Амиодарон
Соталол

Не влияет на ВСР
Увеличивает SDNN, PNN50 и 
HF, но не влияет на LF

IV

Дилтиазем
Нифедипин

Уменьшает SDNN
Нет постоянных изменений

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование ВСР является неинвазив-

ным, чувствительным и специфичным методом 
диагностики дисфункции миокарда, способом 
оценки эффекта медикаментозной терапии. 
Анализ показателей ВСР позволяет выделить 
группу больных с высоким риском возникнове-
ния внезапной сердечной смерти, а также про-
гнозировать развитие заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Барышникова Г.А. (1994) Дефицит магния и его коррекция при сердечно-
сосудистых заболеваниях. Клинический вестник; 1, 28–31.

2.  Болл С.Д., Кемпбелл Р.В.Ф., Френсис Г.С. (1998) Международное руко-

водство по сердечной недостаточности. М., с. 96.

3. 

Крыжановский В.А. (1998) Диагностика и лечение сердечной недостаточ-
ности. М., с. 182.

4. 

Bilge A.R., Jobin E., Jerard et al. (1998) Circadian variation of autonomic tone 
assessed by heart rate variability analysis in healthy subjects and in patients 
with chronic heart failure. Eur Heart J.; 19 (Suppl.), 369.

5.  Fazekas Т., Scherlag B.J., Vos М. et al. (1993) Magnesium and the heart: 

antyarrhythmic therapy with magnesium. Clin. Cardiol.; 16, 768–774. 

6.  Galmier M., Fourcade J., Androdias Ch. et al. (1999) Depressed frcquency 

domain measures of heart rate variability as a independent predictor of sudden 
death in chronic heart failure. Eur Heart J.; 20 (Suppl.), 117. 

7.  Iliou M.C., Zerdeni K., Prunier L. et al. (1999) Improvement of heart rate 

variability by exercise training in chronic heatr failure is associated with a 
reduction of future cardiac events. Eur Heart J.; 20 (Suppl.), 118. 

8.  Kruger C., Lahm Т., Zugek C. et al. (1999) Heart rate variability enhances 

the prognostic value of established parameters in patients with chronic heart 
failure. Eur Heart J.; 20 (Suppl.), 90. 

9. 

Malik M., Hnatkova K., Camm A.J. et al. (1997) Predictive power of depressed 
heart rate variability and increased heart rate in post infarction patients with 
redused left ventricular ejection fraction. Eur Heart J.; 18 (Suppl.), 90. 

10.  Nolan J., Andrews R., Brooksby P. et al. (1997) Relationship between heart 

rate variability and mode of death in chronic heart failure: results of the UK-
HEART study. Eur Heart J.; 18 (Suppl.), 577. 

11.  Pathak A., Fourecade J., Castel A. et al. (2000) Approach of theautonomic 

nervouse system in chronic heart failure: is QT dynamicity better than heart 
rate variability? Eur Heart J.; 21 (Suppl.), 331. 

12.  Pierce J.B. (1994) Heart healthy magnesium. Your nutritional key to 

cardiovascular wellness. Avery Publishing Group. Garden City Park. NewYotk.

13.  Ponikovski P., Anker S.D., Chua T.P. et al. (1997) Depressed heart rate 

variability is an independent predictor of death in patients with chronic heart 
failure. Eur Heart J.; 18 (Suppl.), 577. 

14.  Reunanen A., Karjalainen J., Ristola P. et al. (1997) Heart rate and mortality. 

Eur Heart J.; 18 (Suppl.), 595. 

15.  Sosnovski M., Latif S., Clark E. et al. (1999) A new index of heart rate variability. 

Eur Heart J.; 20 (Suppl.), 335. 

16.  Tygesen H., Eisenhofer G., Elam М. et al. (1997) Heart rate variability 

measurements correlates with sympathetic nerve activity in congestive heart 
failure. Eur Heart J.; 18 (Suppl.), 592. 

17.  Varonesckas G., Zemaityte D. (1999) Autonomic heart rate control and JT 

interval during night sleep stages in coronary disease patients with congestive 
heart failure failure. Eur Heart J.; 20 (Suppl.), 201.