Руководство по кардиологии - часть 76

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

308  ____________________________

ЭФИ И ПОКАЗАНИЯ 

К ЕГО ПРОВЕДЕНИЮ

ЭФИ

Более 30 лет тому назад впервые с помощью 

электродного катетера зарегистрирована электри-
ческая активность пучка Гиса. Это открытие стало 
новым шагом в развитии существующих представ-
лений о механизмах нарушений ритма сердца и 
проводимости. Сначала эта методика получила на-
звание «исследование пучка Гиса», но уже в 1970 г. 
(Sheslag et al.) был внедрен термин «электрофизио-
логическое исследование» (ЭФИ). С того времени 
ЭФИ активно развивается и широко применяется 
в клинической практике. Применение ЭФИ дает 
возможность не только по-новому рассмотреть и 
понять механизмы нарушений ритма и проводимо-
сти сердца, но и подобрать оптимальную тактику 
лечения пациентов. Сформировались принципи-
ально новые представления о механизмах действия 

антиаритмических средств. Благодаря активному 
внедрению ЭФИ в клинику получили интенсив-
ное развитие кардиохирургические методы лече-
ния аритмий, появился новый терапевтический 
метод — катетерная радиочастотная деструкция.

ЗАДАЧА ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО ЭФИ

1. Определение функциональных характери-

стик проводящей системы сердца.

2. Изучение механизмов аритмии, факторов 

ее индукции и прекращения, выявление анато-
мических субстратов аритмии на основе анатомо-
электрофизиологических характеристик.

3. Точная топическая диагностика субстрата 

аритмии перед радикальным хирургическим вме-
шательством или катетерной абляцией.

4. Выявление аритмической патологии у боль-

ных с синкопальными состояниями, выявление 
больных с риском внезапной смерти.

ЭФИ И ПОКАЗАНИЯ 
К ЕГО ПРОВЕДЕНИЮ ........................................ 308

ЭФИ
Задача внутрисердечного ЭФИ
Требования к электрофизиологическим 

лабораториям

Требования к персоналу лаборатории ЭФИ
Оборудование лаборатории ЭФИ
Протокол ЭФИ

ЭФИ В ИЗУЧЕНИИ ФУНКЦИИ 
 СИНУСНОГО  УЗЛА ............................................. 310

Синопредсердная пароксизмальная тахикардия
Предсердная пароксизмальная   тахикардия

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ 
С ПРИОБРЕТЕННОЙ 
AV-БЛОКАДОЙ/ХРОНИЧЕСКИМ  
НАРУШЕНИЕМ AV-ПРОВЕДЕНИЯ ............... 312
ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ  ПАЦИЕНТОВ 
С ТАХИКАРДИЕЙ И ШИРОКИМИ 
 КОМПЛЕКСАМИ 

QRS ........................................ 313

ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАЦИЕНТОВ 
С ТАХИКАРДИЕЙ И УЗКИМИ 
КОМПЛЕКСАМИ 

QRS ........................................ 314

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С УДЛИНЕННЫМ 
ИНТЕРВАЛОМ 

Q‒T ............................................. 314

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ  ТАХИКАРДИИ 
ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ  ПУТЯХ 
ПРОВЕДЕНИЯ....................................................... 314

Дополнительные пути Кента и Джеймса
Дополнительный путь Махайма
ЭФИ у пациентов с WPW-синдромом

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ 
С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ 
ЭКСТРАСИСТОЛАМИ, ПАРНЫМИ 
ЭКСТРАСИСТОЛАМИ И НЕСТОЙКОЙ 
ЖЕЛУДОЧКОВОЙ  ТАХИКАРДИЕЙ ............... 315

Пароксизмальные  желудочковые тахикардии

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ 
С НЕОБЪЯСНИМОЙ  ПОТЕРЕЙ 
 СОЗНАНИЯ ............................................................ 316
ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ,  ВЫЖИВШИХ 
 ПОСЛЕ  ОСТАНОВКИ  СЕРДЦА ........................ 316
ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ  
С НЕОБЪЯСНИМЫМ   СЕРДЦЕБИЕНИЕМ .. 316
ЭФИ ПРИ ПОДБОРЕ 
АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 
У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ .................... 317
ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ,  ЯВЛЯЮЩИХСЯ 
КАНДИДАТАМИ ИЛИ УЖЕ 
ИМЕЮЩИХ ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ 
 АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ  УСТРОЙСТВА ....... 317
ЛИТЕРАТУРА ........................................................ 318

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

5. Осуществление подбора медикаментозной 

терапии (медикаментозное тестирование).

6. Подбор режимов антитахикардитичес 

кой 

электрокардиостимуляции, режимов кардиовер-
сии и дефибрилляции при имплантации кардио-
вертеров-дефибрилляторов.

7. Проведение катетерной деструкции субстра-

тов аритмии.

ТРЕБОВАНИЯ 
К ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ 
ЛАБОРАТОРИЯМ

Инвазивные ЭФИ должны выполняться в цен-

трах, которые имеют кардиологическую, анесте-
зиологическую и кардиохирургическую службы, 
при наличии оборудованного кабинета ЭФИ, пер-
сонала, подготовленного по клинической электро-
физиологии сердца. Неинвазивное ЭФИ могут 
выполнять на базе кабинетов функциональной 
диагностики кардиологических отделений при 
обеспечении их эффективными быстродействую-
щими препаратами, дефибрилляторами и возмож-
ностями быстрой транспортировки больного в реа-
нимационное отделение.

ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРСОНАЛУ 
ЛАБОРАТОРИИ ЭФИ

В проведении ЭФИ принимают участие такие 

специалисты: 2 врача-электрофизиолога, анесте-
зиолог, инженер-электронщик и медицинская се-
стра. Персонал лаборатории работает в условиях 
рентгеновского облучения. Кардиохирурги при-
влекаются для предоставления хирургической по-
мощи при возникновении угрожающих для жизни 
осложнений.

ОБОРУДОВАНИЕ ЛАБОРАТОРИИ ЭФИ

1. Рентгенотелевизионная система передвиж-

ного или стационарного типа.

2. Универсальный электрокардиостимулятор.
3. Многоканальное регистрирующее устройство 

для синхронной регистрации ЭКГ и внутрисердеч-
ных электрограмм.

4. Эндокардиальные электроды.
5. Оборудование для проведения реанимации.

ПРОТОКОЛ ЭФИ

Под местной анестезией пунктируют и катете-

ризируют большую вену (обычно бедренную или 
подключичную) и под рентгенологическим кон-
тролем устанавливают эндокардиальные электро-
ды в разных отделах сердца. Стандартными пози-

циями электродов являются верхние отделы пра-
вого предсердия (HRA, high right atrium), венечный 
синус сердца (СS, coronary sinus), AV-со единение с 
пучком Гиса (НВ, His band), верхушечным отделом 
ПЖ (RV, right ventricular). Для размещения элек-
трода в венечном синусе его вводят в левую под-
ключичную или яремную вену. После проведения 
электродов в типичные позиции регистрируют по-
лостные эндокардиальные электрограммы, обыч-
но в биполярном режиме с синхронной записью 
стандартных и грудных отведений на разной ско-
рости протяжения ленты (50 и 100 мм•с

-1

). После 

анализа базовых интервалов гисограммы на сину-
совом ритме приступают к выполнению стимуля-
ции различных камер сердца. Обычно применяют 
биполярную стимуляцию с дистальным полюсом 
электрода как катода. В большинстве употребляе-
мых в данное время протоколов стимуляций ис-
пользуется сила тока, которая в 2 раза превышает 
порог стимуляции (1–4 мА). Продолжительность 
стимулирующего импульса обычно 1–2 мс.

На электрограмме определяют такие интервалы 

(рис. 5.1).

Èíòåðâàë P-Q

120-190 ìñåê

Рис. 5.1. 

Проводящая система сердца

РА — время проведения по правому предсердию — от 

начала Р  до  предсердного потенциала А на элек-
трограмме пучка Гиса (в норме 20–50 мс);

АН — время проведения по AV-узлу — интервал между 

началом активации предсердий (А) и началом ак-
тивации пучка Гиса (Н) на электрограмме пучка 
Гиса (в норме — 50–140 мс);

Н — время проведения по пучку Гиса — ширина потен-

циала пучка Гиса (Н) на электрограмме пучка 
Гиса (в норме не более 25 мс);

НV — время проведения по системе Гиса — Пуркинье — 

интервал от начала потенциала Н на электро-
грамме пучка Гиса до начала комплекса QRS на 
поверхностной ЭКГ (в норме — 30–55 мс)

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

310  ____________________________

При проведении ЭФИ рекомендуют такую по-

следовательность выполнения протокола исследо-
вания:

1. 

Анализируют состояние проводящей сис-

темы сердца на начальном ритме по анализу базо-
вых показателей электрограммы.

2. Оценивают функцию синусного узла.
3. Возрастающая по частоте стимуляция пред-

сердия для оценки антероградного проведения и 
точки Венкебаха.

4. Программированная стимуляция правого 

предсердия одним и двойным экстрастимулом 
на спонтанном и заданном ритме (2–3 базовых 
цикла).

5. Стимуляция ПЖ вначале на верхушке, затем 

при необходимости на выходном тракте в 2–3 ба-
зовых циклах одним или двумя экстрастимулами.

6. 

Далее можно выполнять медикаментоз-

ные пробы, направленные на выявление пре-
ходящих нарушений функции синусного узла и 
AV-проведения или провокацию пароксизмаль-
ных тахиаритмий.

Последовательность выполнения программы 

исследования может отличаться в зависимости от 
цели исследования, патологии и конкретной ситу-
ации, возникающей в процессе проведения ЭФИ. 
Для получения максимально возможной инфор-
мации следует придерживаться некоторых прин-
ципиальных моментов.

ЭФИ В ИЗУЧЕНИИ ФУНКЦИИ 

 СИНУСНОГО  УЗЛА

ЭКГ-проявления дисфункции синусного узла 

включают синусовую брадикардию в покое, не-
адекватный хронотропный ответ на нагрузку или 
стресс, синоатриальную блокаду выхода или оста-
новку синусного узла. Общие проявления включа-
ют потерю сознания, предобморочное состояние, 
кратковременное головокружение или выраженную 
слабость. Аритмии обычно обусловлены одним или 
несколькими перечисленными факторами: пораже-
ние собственно синусного узла (например идиопа-
тическая дегенерация, фиброз, ишемия или хирур-
гическая травма), нарушение функции автономной 
нервной системы, а также действием препаратов. 
Клинически выявление возможной дисфункции 
синусного узла часто затруднено, поскольку сим-
птомы аномалии могут быть кратко временными и 
доброкачественными, а у пациентов, не имеющих 
симптомов, возможно значительное изменение си-
нусового ритма. Были предложены различные инва-
зивные тесты для оценки функции синусного узла. 

Время восстановления функции синусного узла 

(ВВФСУ) используется для оценки влияния сверх-

частой стимуляции на автоматизм синусного узла. 
Часто вносится поправка на продолжительность 
синусового цикла (СЦ), что определяется как кор-
ректированное время восстановления функции си-
нусного узла (КВВФСУ = ВВФСУ – СЦ). В норме 
ВВФСУ не превышает 1500–2000 мс, а КВВФСУ — 
600 мс. Чувствительность обоих показателей до 60%, 
специфичность — 88%. Таким образом нормальные 
их значения не всегда дают возможность исключить 
наличие дисфункции синусного узла. Рекоменда-
ции по проведению ЭФИ для оценки функции си-
нусного узла даны в табл. 5.1.

Таблица 5.1

Рекомендации по проведению  ЭФИ 

для оценки функции синусного узла

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Абсо-
лютно 
показа-
но

Пациенты с клинической симптоматикой, 
у которых как причина симптомов подозре-
вается дисфункция синусного узла, но по-
сле тщательного обследования причинная 
связь между аритмиями и симптомами не 
установлена

Эффек-
тивно

1. Пациенты с документированной дис-
функцией синусного узла, у которых 
оценка его функции, AV-проведения или 
вентрикулоатриального проведения, или 
индукции аритмий, в зависимости от об-
ласти стимуляции, может помочь в вы-
боре наиболее соответствующего режима 
стимуляции
2. Пациенты с электрокардиографически 
подтвержденными синусовыми бради-
аритмиями с целью выяснить, связана ли 
аномалия с органической дисфункцией 
синусного узла, дисфункцией автономной 
нервной системы или обусловлена влия-
нием лекарственных средств для опреде-
ления оптимального варианта терапевти-
ческого лечения
3. 

Пациенты с клинической симптома-

тикой с подтвержденной синусовой бра-
диаритмией для выявления возможного 
наличия другой аритмии как причины 
симптомов

Не по-
казано

1. Пациенты с клинической симптомати-
кой, у которых установлена связь между 
симптомами  и документированной бра-
диаритмией и результаты ЭФИ которых 
не повлияют на выбор последующей те-
рапии
2. Пациенты без клинической симптома-
тики с синусовыми брадиаритмиями или 
с паузами (по типу синус-ареста), возни-
кающими только во время сна (включая 
апноэ во время сна)

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Синоатриальное проведение может быть 

измерено непосредственно или с помощью на-
несения предсердного экстрастимула на фоне 
синусового ритма или при стимуляции пред-
сердия.

СИНОПРЕДСЕРДНАЯ 
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

1. Во время тахикардии потенциал верхней 

части правого предсердия предшествует потен-
циалу нижней его части и существенным обра-
зом не отличается от такового на фоне синусо-
вого ритма.

2. Тахикардия провоцируется электрости-

мулом, нанесенным в период сердечного цик-
ла, который предшествует блокаде его прове-
дения в синусный узел. Интервал сцепления 
такого электростимула несколько короче ин-
тервала, при котором электростимул замещает 
синусовый импульс.

3. Единичный электростимул, нанесенный 

на предсердие с несколько меньшим интерва-
лом сцепления, чем тот, при котором возник 
пароксизм, способен прекратить приступ та-
хикардии.

4. Частая стимуляция также провоцирует 

и   угнетает эктопический ритм.

5. Дополнительными критериями диагно-

стики является развитие блокады II степени 

 

антероградного проведения импульса в AV-узле 
во время тахикардии, которая не сопровожда-
ется прекращением приступа, а также ретро-
градная блокада проведения импульса при ис-
кусственной стимуляции желудочков. 

ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ  
 ТАХИКАРДИЯ

1. Потенциал предсердия предшествует по-

тенциалу пучка Гиса.

2. Последовательность 

распространения  

возбуждения по предсердию в некоторых слу-
чаях нарушена. Если эктопический водитель 
ритма размещен в нижней части предсердия, 
потенциал его предшествует потенциалу верх-
ней части правого предсердия; если водитель 
ритма находится в левом предсердии, то оно 
возбуждается прежде правого предсердия.

3. В некоторых случаях зарегистрированные  

предсердные потенциалы имеют разную кон-
фигурацию (несколько очагов эктопического 
ритма).

4. 

Единичными электростимулами невоз-

можно прекратить пароксизм. Частая стимуля-

ция может лишь временно подавить эктопиче-
ский ритм. В тех случаях, когда прогнозируют 
реципрокный механизм тахикардии, важней-
шим диагностическим признаком считают 
ухудшение внутрипредсердной проводимости 
в момент провокации пароксизма. 

5. 

Дополнительным признаком является 

антероградная или ретроградная блокада про-
ведения импульса по AV-узлу, поскольку нали-
чие этих нарушений исключает узловую парок-
сизмальную тахикардию.

AV-узловая пароксизмальная тахикардия
1. Предсердные электростимулы с интерва-

лом сцепления, который постоянно становится 
короче, вызывают пароксизм тахикардии, воз-
никновению которого предшествует внезапное 
или постепенное удлинение интервала 

P—R.

2. Потенциал пучка Гиса предшествует во 

время тахикардии потенциалу желудочка.

3. 

Потенциал нижней части предсердия 

предшествует потенциалу его верхней части и 
по времени возникновения совпадает с потен-
циалом  желудочка.

4. Стимуляция желудочка с возрастающей 

 

частотой или с помощью единичных импульсов 
с интервалом сцепления, который постоянно 
укорачивается, сопровождается постепенным 
замедлением ретроградного распространения 
возбуждения по предсердию. Это указывает на 
то, что импульс проводится AV-узлом, а не по 
дополнительному предсердно-желудочковому 
соединению.

5. 

Прекращение пароксизма происходит 

лишь в результате блокирования импульса 
в AV-узле.

Фибрилляция, трепетание предсердий
Диагноз пароксизмальной мерцательной 

аритмии обычно не вызывает затруднений, 
поэтому ЭФИ проводить не обязательно. Лишь 
при необходимости дифференциации между 
желудочковой экстрасистолией и аберрантны-
ми комплексами следует провести регистрацию 
электрограммы пучка Гиса. Регистрация потен-
циала пучка Гиса на гисограмме и нормальной 
продолжительности интервала 

Н–V дает воз-

можность утверждать, что желудочковые ком-
плексы являются аберрантными. И, наоборот, 
отсутствие потенциала Н или значительное 
укорочение интервала 

Н–V является характер-

ным для желудочковых экстрасистол. При тре-
петании предсердий очень четко выделяются 
волны f, связанные или частично диссоцииро-
ванные с желудочковыми комплексами.