Руководство по кардиологии - часть 73

296  __

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

- с ИБС и сопутствующей АГ: для определе-

ния влияния повышенного АД на возникнове-
ние ишемических изменений на ЭКГ;

- с АГ и нарушениями сердечного ритма, ко-

торые не удается выявить при обычном обследо-
вании;

- с АГ и сопутствующей ИБС и/или наруше-

ниями ритма для проведения оценки адекватности 
терапии (как антигипертензивной, так и антиише-
мической и антиаритмической);

- для проведения комплексной оценки вариа-

бельности АД и ритма (до и на фоне терапии).

На сегодня для регистрации АД в бифункцио-

нальных мониторах используют аускультативный 
и осциллометрический методы. Преимуществом 
аускультативного метода является определенная 
резистентность к движениям рукой во время мони-
торирования: на измерение давления практически 
не влияет выполнение физической работы. К не-
достаткам метода относят: высокую чувствитель-
ность к шуму и точности расположения микро-
фона относительно артерии (необходимо четко 
фиксировать манжетку на руке без возможности 
ее сдвига во время длительного ношения). Кроме 
того, метод требует непосредственного контакта 
микрофона (поверхности манжетки) с кожей па-
циента. Аускультативное измерение АД не обеспе-
чивает точного его измерения при аритмиях.

В основе 

осциллометрического метода лежит 

анализ пульсации давления в манжетке, возни-
кающей при передаче на нее пульсации артерии на 
фоне дозированного снижения давления, накачан-
ного в манжетку воздуха. Зависимость амплитуды 
пульсаций от давления в манжетке имеет харак-
терную форму звука. За уровень САД принима-
ют давление, при котором наблюдается наиболее 
резкое увеличение амплитуды пульсации, средне-
го АД — максимальной амплитуды пульсации, 
ДАД — резкое ослабление амплитуды пульсации. 
В некоторых приборах для более точного определе-
ния анализируется первая производная от кривой 
пульсации (тахоосциллометрия). Преимущества-
ми осциллометрического метода являются: высо-
кая устойчивость к внешним шумам (измерение 
можно проводить даже в кабине вертолета), значе-
ние давления практически не зависит от разворота 
манжетки и ее положения на руке (пока манжетка 
не достигнет локтевого сустава), измерения без 
потери точности можно проводить через тонкую 
ткань одежды. Кроме того, осциллометрический 
метод позволяет проводить измерения в случаях, 
когда аускультативный метод неприменим — при 
феномене «аускультативного провала», «бесконеч-
ных» или слабых тонах Короткова. К недостаткам 

метода относят малую стойкость к движениям ру-
кой — невозможно обеспечить необходимое каче-
ство определения АД при нагрузке. Как и аускуль-
тативный, осциллометрический метод не обеспе-
чивает необходимой точности измерения АД при 
нерегулярных сердечных сокращениях (аритмиях), 
поскольку еще не существует принятой формали-
зованной методики определения АД в таких ситуа-
циях. 

При бифункциональном мониторировании АД 

и ЭКГ определяют как вышеуказанные показатели 
холтеровского мониторирования, так и показатели 
суточного мониторирования АД. К последним от-
носят:

- величину среднесуточного АД. Большинство 

исследователей и программ, заложенных в аппара-
ты для суточного мониторирования АД, используют 
среднеарифметические значения АД и вычисляют 
среднее САД и ДАД на протяжении суток, а также 
отдельно в дневной (среднедневное АД) и ночной 
(средненочное АД) периоды мониторирования. 
В наиболее современных программах, сопрово-
ждающих приборы суточного мониторирования 
АД, заложена коррекция на различный интервал 
измерения АД днем и ночью, а также на некоторые 
высокоамплитудные артефакты, что значительно 
повышает точность получаемых средних величин. 
В ряде аппаратов приводятся гистограммы рас-
пределения величин АД на протяжении периода 
мониторирования: 

- временной индекс — процент измерений, 

во время которых уровень АД превышает нор-
мальные величины. Этот показатель вычисляют 
для САД, среднего и ДАД, днем и ночью отдель-
но;

- величину напряжения площади повышен-

ного АД, отражающую площадь под кривой су-
точного графика АД, которая выше нормальных 
или «без опасных» величин. Индекс вычисляют 
отдельно как для САД, так и для ДАД; для всего 
периода мониторирования и для дневного и ноч-
ного периодов отдельно; 

- суточный индекс, являющийся важным и 

надежным показателем суточного ритма АД и 
представляющий собой степень ночного сни-
жения АД, выраженную в процентах от средней 
дневной величины;

- вариабельность АД, которая является стан-

дартным отклонением АД от средней величины 
(STD). Вычисляется индекс вариабельности от-
дельно для дневного и ночного периодов суточ-
ного мониторирования АД. 

Нормальные значения указанных показате-

лей представлены в табл. 3.7.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Таблица 3.7

Нормальные значения показателей 

суточного мониторирования АД

Показатель

Нормальные зна-

чения

Среднесуточное АД, мм рт. ст.

<125/80

Среднедневное АД, мм рт. ст.

<135/85

Средненочное АД, мм рт. ст.

<120/75

Временной индекс для АД, %

САД
ДАД 

<20 
<15

Индекс напряжения площади 
АД (мм. рт. ст.) · ч

Нормальных значе-
ний не существует, 
индекс оценивается 
в динамике

Суточный индекс, %

10–20

Дневная вариабельность АД, 
мм рт. ст.

САД
ДАД

15
14

Ночная вариабельность АД, 
мм рт. ст.

САД 
ДАД

15
12

Примеры использования метода бифункцио-

нального мониторирования АД и ЭКГ, получен-
ные в отделе симптоматических артериальных ги-
пертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. 
Стражеско» (руководитель — профессор Ю.Н. Си-
ренко), приведены на рис. 3.5–3.8.

Рис. 3.5. 

Появление депрессии сегмента ST на фоне 

повышенного АД у пациента с ИБС и АГ

Рис. 3.6. 

Появление депрессии сегмента ST на фоне 

чрезмерного медикаментозного снижения 
уровня АД у пациента с АГ и ИБС

Рис. 3.7. 

Возникновение предсердной экстрасисто-

лии на фоне повышенного АД у больного с АГ 
и жалобами на перебои в работе сердца, 
которые не выявлены при рутинной ЭКГ

Рис. 3.8. 

Выявление феномена WPW-синдрома при 

повышении АД у больного с АГ и жалобами 
на эпизоды сердцебиения

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Домбровски А., Домбровски Б., Пиотрович Р. (2000) Суточное монитори-
рование ЭКГ. Медпрактика. Москва.

2.  ACC/AHA Practice Guidelines ACC/AHA Guidelines for Ambulatory 

Electrocardiography.

3. 

Ambulatory Monitoring (1983) Cardiovascular System and Allied Applications. 
C. Marchesi (Ed.) Martinus Nij hoff. Publ., Pisa.

4.  Armstrong W.F., Jordan J.W., Morris S.N. et al. (1982) Prevalence 

andmagnitude of ST segment and Т wave abnormalities in normal during 
continuons ambulatory electrocardiography. Am. J. Cardiol., 99: 1638–1642.

5.  BiaginiA. et al. (1983) In Acute transient myocardial ischemia. Ambulatory 

Monitoring. Cardiovascular System and Allied Applications. C. Marchesi (Ed.). 
Martinus Nij hoff Publ. Pisa, p. 105–113.

6. 

Bjerregaard N. (1982) ST—Т changes in the ambulatory ECG onhearlthy adalt 
subjects. In: Proceedings 9th World Congress of Cardiol. M: 0133.

7.  Crawford M.H., Mendoza C.A., O'Rourke R.A. et al. (1978) Limitations of 

continuous ambulatory electrocardiogram monitorings for detecting coronary 
artery desease. Ann. Intern. Med, 89: 1.

8. 

Deanfeild J.E. et al. (1983) Myocardial ischemia during daily life in patient with 
stable agnina: its relation to symptoms and heart rate changes. Lancet, 2: 753.

9. 

Deedwania P., Pepine C.J., Cohn P. et al. (1993) For ASIST Study GroupThe 
monitoring increase in myocardial ischemia is effectively suppressed by 
atenolol. Circulation., 88: 1594.

10.  Dellborg M. et al. (1995) Dynamic on-line vectorcardiography improvesand 

simplifi es in-hospital ischemia monitoring of patients with unstable angina. 
J. Am. Coll Cardiol., 26: 1501–1507.

11.  Djiane P., Eqre A., Bory M. et al. (1977) L'enregistrementelectro cardiographique 

continueriez 50 subjects normaux. In: Fuel P. (Ed.) Troubles du rythme et 
electrostimulation. Toulouse, 161–167.

12.  Dorian P., Langer A., Morgan C. et al. (1994) Importance of ST-segment 

depression as a detrerminant of ventricular premature complex frequency after 
thrombolysis for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 74: 419–423.

298  __

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

13.  Ellestad M.H., Lerman S., Thomas L.V. (1989) The limitations of the diagnostic 

power of exercise testing. Am. J. Noninvas Cardiol., 3: 139–146.

14.  Engel U.R., Burckhardt D. (1975) Heufi gkeitundartvonherzrhythmusstorungen 

wowie Ekg. Schweiz. Med. Wschr., 105: 1467–1469.

15.  Galatius-Jensen S. et al. (1995) Nocturnal hypoxemia after myocardial 

infarction and arrhythmias. Br. Heart J., 73: 488.

16.  Holier N. (1961) New method for heart studies: continuous electrocardio-

graphy of active subjects. Science, 134: 1214–1220.

17.  Kodama Y. (1995) Evaluation of myocardial ischemia using Holter monitoring. 

Fukuoka-Igaku-Zasshi, 86: 304–316.

18.  Mayet J., Shahi M., Poulter N.R. et al. (1995) Ventrciular arrhythmias in 

hypertension: in which patient do they occur? J. Hypertens, 13: 269–276.

19.  Mickley H., Nielsen J.R., Berning J. et al. (1995) Characteristics and prognostic 

importance of ST-segment elevation on Holter monitoring early after acute 
myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 76: 537–542.

20.  Osterhues H.H., Eggeling T., Kochs M., Hombach V. (1994) Improved detection 

of transient myocardial ischemia by a new lead combination: value of bipolar 
Nehb D for Holter monitoring. Am. Heart J., 127: 559–566.

21.  Palatini P., Maraglino G., Accurso V. et al. (1995) Impaired left ventricular 

fi lling in hypertensive left ventricular hypertrophy as a marker of the presence 
of an arrhythmogenic substrate. Br. Heart J., 73: 258–262.

22.  Schang S.J., Pepine C.G. (1977) Transient asymptomatic ST segment 

depression during daily activity. Am. J. Cardiol., 39: 396.

23.  Scheler S., Motz W., Strauer B.E. (1994) Mechanism of angina pectoris 

in patients with systemic hypertension and normal epicardial coronary arteries 
by arteriogram. Am. J. Cardiol., 73: 478–482.

24.  Stern S., Tzivoni D. (1974) Early detection of silent ischémie heart disease by 

24-hour ECG monitoring active subjects. Br. Heart J., 36: 481–486.

25.  Tannenbaum O., Vesell H., Schack J.A. (1967) Comparison of goodorthogonal 

lead system and the one additional shest lead with the conventional 12-lead 
electrocardiogram. Circulation, 35: 146–157.

26.  Tzivoni P., Stern S. (1973) Electrocardiographic pattern during sleep inhealthy 

subjects and in pattern with ischémie heart disease. J. Electrocardiol., 6:  25–229.

27.  Zanchi F., Piazza V., Prati F. et al. (1995) Transient myocardial ischemia 

detected by Holter monitoring during the early post-infarction period. Coron. 
Artery Dis., 6: 389–396.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

О.С. Сычев, О.И. Жаринов

Исследование вариабельности сердечного 

ритма (ВСР) было начато в 1965 г., когда исследо-
ватели Hon и Lee отметили, что состоянию дис-
тресса плода предшествовала альтернация интер-
валов между сердечными сокращениями до того, 
как произошли какие-либо различимые измене-
ния в сердечном ритме. Только 12 лет спустя Wolf 
и соавторы выявили взаимосвязь большего риска 
смерти у больных, перенесших ИМ со снижен-
ной ВСР. Результаты Фремингемского исследо-
вания на протяжении 4-летнего наблюдения (736 
лиц пожилого возраста) убедительно доказали, 
что ВСР содержит независимую и находящую-
ся за пределами традиционных факторов риска 
прогностическую информацию. В 1981 г. Ak-
selrod с коллегами использовали спектральный 
анализ колебаний сердечного ритма для коли-
чественного определения показателей сердечно-
сосудистой системы от систолы к систоле.

В 1996 г. рабочая группа экспертов Европей-

ского общества кардиологов и Североамерикан-
ского общества кардиостимуляции и электрофи-
зиологии разработала стандарты использования 
показателей ВСР в клинической практике и кар-
диологических исследованиях, в соответствии 
с которыми сейчас выполняется большинство 
исследований. Для определения ВСР рекоменду-
ется использовать ряд методов, обеспечивающих 
наиболее полный анализ при минимальных за-
тратах методов и времени. Кроме рекомендаций 
относительно выбора метода оценки ВСР, в до-

кументе приведены требования к процедуре из-
мерения всех параметров, влияющих на опреде-
ление ВСР. 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВСР, ОСНОВНЫЕ 

ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА, 

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ 

ВCР — это естественные изменения интервалов 

между сердечными сокращениями (длительности 
кардиоцик 

лов) нормального синусового ритма 

сердца. Их называют NN-интервалами (Norman to 
Norman). Последовательный ряд кардиоинтерва-
лов не является набором случайных чисел, а име-
ет сложную структуру, что отражает регуляторное 
влияние на синусный узел сердца вегетативной 
нервной системы и различных гуморальных фак-
торов. Поэтому анализ структуры ВСР дает важ-
ную информацию о состоянии вегетативной регу-
ляции сердечно-сосудистой системы и организма 
в целом.

Сердечные центры продолговатого мозга и мо-

ста непосредственно управляют деятельностью 
сердца, оказывая хронотропный, инотропный 
и дромотропный эффекты. Передатчиками нерв-
ных влияний на сердце служат химические медиа-
торы: ацетилхолин в парасимпатической и нор-
адреналин — в симпатической нервной системе.

Можно условно выделить 4 направления при-

менения методов анализа ВСР:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВСР, ОСНОВНЫЕ 
ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА, 
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ  ........299
ПРИЧИНЫ ВСР .............................................300
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВСР  ..............301
МЕТОДЫ АНАЛИЗА 
И ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ..........302

ВСР У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ  .........................304

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОКА-
ЗАТЕЛЕЙ ВСР ПРИ РАЗЛИЧНЫХ 
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ .........305

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...............................................307

ЛИТЕРАТУРА .................................................307