Руководство по кардиологии - часть 72

292  __

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

У 2,5–10% пациентов с ИБС заболевание проте-
кает бессимптомно. По результатам Фремингем-
ского исследования, ИМ без симптомов случай-
но выявлен у 28% мужчин и у 35% женщин. 

Применение в клинической практике метода 

холтеровского мониторирования позволило до-
кументально подтвердить особый вид бессимп-
томной ишемии миокарда, значительно расши-
рить представления об особенностях течения 
ИБС, обосновать необходимость всего спектра 
диагностических и терапевтических мероприя-
тий, направленных на выявление ишемии, выде-
лить отдельную форму заболевания — бессимп-
томную, или немую ИБС.

Использование холтеровского мониториро-

вания у больных ИБС наиболее обосновано для 
диагностики безболевой ишемии миокарда  и 
приступов вазоспастической стенокардии (сте-
нокардии Принцметала). С помощью этого ме-
тода возможна объективизация клинического 
состояния больного за счет выявления «тоталь-
ного бремени ишемии» и результатов терапии. 
Детальная информация по использованию хол-
теровского мониторирования у больных с хрони-
ческими формами ИБС представлена в секции 8, 
глава 3.

ОШИБКИ В АВТОМАТИЧЕСКОМ 
ИЗМЕРЕНИИ СДВИГОВ СЕГМЕНТА ST

Критерии ишемии миокарда уже приводи-

лись ранее. Они полностью определяются при 
визуальной оценке ЭКГ. Однако при автома-
тическом анализе ЭКГ во время холтеровского 
мониторирования нередко случаются ошибки 
в диагностике ишемии. Ошибки при автоматиче-
ском измерении сдвигов сегмента 

ST неизбежны, 

поэтому для повышения качества диагностики 
ишемии миокарда по результатам холтеровского 
мониторирования необходим обязательный ви-
зуальный контроль ЭКГ-изменений при исполь-
зовании аппаратов с автоматическим анализом 
записи. Наиболее распространенные ошибки 
бывают нескольких видов.

1. Ошибки, связанные с плохим качеством за-

писи. 

Эти ошибки возможны как при автоматиче-

ском компьютерном анализе, так и при визу-
альном анализе ЭКГ врачом. Они возникают, 
в частности, в случаях, когда каждый следующий 
комплекс записывается на новом уровне и вся 
ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. 
При этом нет отчетливой связи с дыханием. Та-
кие ошибки часто определяются при проведении 
физической нагрузки во время холтеровского 

мониторирования ЭКГ низкого качества, с боль-
шим количеством дополнительных осцилляций, 
регистрируемых при отрыве электрода или поль-
зовании радиотелефоном, когда уровень арте-
фактов очень высок.

2. Компьютерные ошибки , связанные с мето-

дикой анализа сегмента 

ST.

При изменении формы желудочкового комп-

лекса скачкообразно изменяется точка отсчета 
начала сегмента 

ST. Неустойчивое положение 

точки J при измененной форме комплекса 

QRS 

чаще всего связано с изменениями ЧСС. Сдвиг 
сегмента 

ST оценивается по правилу: точка J + 60 

или 80 мс. Относительно изоэлектрической ли-
нии эта точка может быть очень непостоянной, 
поскольку любое изменение формы сегмента 
ST и зубца S приводит к изменению угла между 
зубцом 

S и сегментом ST, что сразу отражается 

на определении точки J. Поэтому чаще опреде-
ляют не точку J, а точку, которая отстоит от вер-
шины зубца R на 40 мс, и эту точку принимают 
за начало отсчета сдвига сегмента 

ST. Продолжи-

тельность сегмента 

ST (мс) зависит от ЧСС. При 

тахикардии практически невозможно определить 
конец желудочкового комплекса (зубец 

Т). Од-

ним из приемов преодоления этих затруднений 
является использование формулы Базетта для 
определения окончания желудочкового комп-
лекса. При таком определении продолжитель-
ность депрессии сегмента 

ST является некоторой 

заданной частью участка ЭКГ от R + 40 мс до 
конца зубца 

Т, например часть от 

1

/

8

 до 

1

/

4

 это-

го участка. При тахикардии продолжительность 
депрессии сегмента 

ST находится в пределах 

50–70 мс, а при брадикардии — 70–90 мс от кон-
ца комплекса 

QRS.

3. Ошибка, связанная с «привязкой» точки J к 

вершине зубца 

R.

При динамическом изменении формы желу-

дочкового комплекса, например, из комплекса 
с высоким зубцом 

R в комплекс с малым зубцом 

r или комплекс QS, определение точки J стано-
вится невозможным, поскольку ее «привязка» 
осуществляется по вершине максимально по-
ложительного или по вершине максимально от-
рицательного зубца желудочкового комплекса. 
Чаще всего такие ошибки происходят при пози-
ционных изменениях.

4. Ошибки при определении изоэлектриче-

ской линии.

Изоэлектрической линией принято считать 

отрезок 

Т–Р. При тахикардии зубец Т часто на-

слаивается на зубец 

Р, поэтому точка отсчета 

оказывается на зубце 

Р, или эта точка «наезжает» 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

на следующий комплекс 

QRS, на зубец Q или R, 

что не позволяет правильно ориентироваться от-
носительно уровня отсчета начальной изоэлек-
трической точки. Появляются стойкие ошибки 
в определении изоэлектрической линии. Вслед-
ствие этого неверно определяется величина 
сдвига сегмента 

ST. На тренде сегмента ST почти 

всегда присутствуют явления такого рода. При 
тахикардии даже при отсутствии действитель-
ного изменения сегмента 

ST определяется его 

снижение. Уровнем отсчета на тренде принима-
ется изменение положения точки J относительно 
уровня отсчета, принятого в качестве изоэлек-
трической линии. В таких случаях нулевая точка 
оказывается или на зубце 

Т, или на зубце Р. И то, 

и другое увеличивает положительное значение 
точки отсчета и приводит к оценке ложной де-
прессии сегмента 

ST.

Клиническая интерпретация изменений сег-

мента 

ST, зарегистрированных на протяжении 

суток, следует проводить с учетом определенных 
критериев. Проводится анализ следующих пара-
метров:

1) величина депрессии;
2) тип смещения;
3) 

продолжительность изменения сегмента 

ST.

ОСТРЫЙ ИМ

F. Zanchi и соавторы (1995)

 при мониториро-

вании ЭКГ в первые 12 дней после перенесенно-
го ИМ у 30% больных выявили эпизоды ишемии. 
Количество эпизодов транзиторной ишемии ми-
окарда уменьшалось с 20% (на 2-й день) до 5% к 
12-му дню наблюдения. Среди общего количества 
эпизодов ишемии до 80% приходилось на безбо-
левую форму и лишь 20% отклонений 

ST сопро-

вождались болью. При остром ИМ чаще отме-
чают транзиторную элевацию сегмента 

ST — до 

60% эпизодов, депрессию сегмента 

ST выявляют 

в 40% случаев. Элевация определяется, как пра-
вило, в отведениях с зубцом 

Q или со сниженным 

зубцом 

R. В острый период ИМ наличие транзи-

торной ишемии миокарда не влияет на течение и 
прогноз заболевания. Около 20% больных как с 
изменениями сегмента 

ST, так и без них, входят 

в группу с осложненным течением заболевания. 
В подострой стадии ИМ сдвиг сегмента 

ST явля-

ется фактором высокого риска развития таких 
осложнений, как повторный ИМ, отек легких, 
желудочковая тахикардия, фибрилляция желу-
дочков, сердечная смерть. По данным H. Mickley 
и соавторов (1995), при длительном наблюдении 
(до 5 лет) больных, перенесших ИМ и имевших 

элевацию сегмента 

ST при холтеровском мони-

торировании, сохранялась связь между фактом 
наличия эпизодов элевации и риском смерти и 
развитием нефатального ИМ. Таким образом, 
транзиторная ишемия миокарда, особенно не-
мая, часто наблюдается в острую фазу ИМ, од-
нако ее прогностическое значение остается не до 
конца выясненным. Появление ишемии миокар-
да в более поздний срок связано с повышением 
риска развития осложнений независимо от нали-
чия болевого синдрома, что определяет тактику 
терапевтического вмешательства. Стратифика-
ция риска у больных после острого ИМ с учетом 
комбинированного показателя по результатам 
холтеровского мониторирования (вариабель-
ность сердечного ритма, наличие желудочковой 
тахикардии и элевации сегмента 

ST), выявило 

его высокую прогностическую значимость.

Что касается нарушений ритма, которые вы-

являют в острую фазу ИМ методом холтеров-
ского мониторирования ЭКГ, установлено, что 
количество экстрасистол находится в прямой ли-
нейной зависимости от уменьшения ФВ, то есть 
зависит от сократительной функции миокарда 
ЛЖ. На развитие аритмии, очевидно, влияет и 
непосредственно ишемия миокарда, хотя, по 
данным P. Dorian и соавторов (1995),

  реперфу-

зия инфарктобусловившей артерии не влияет на 
количество экстрасистол.

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ 

ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ 

СИСТЕМЫ МЕТОДОМ 

ХОЛТЕРОВСКОГО 

МОНИТОРИРОВАНИЯ

На стандартной ЭКГ в 12 отведениях можно 

выделить признаки гиперсимпатикотонии и ги-
перпарасимпатикотонии. Характерные симпто-
мы преобладания тонуса симпатического отдела 
вегетативной нервной системы — ускорение си-
нусового ритма, увеличение амплитуды зубца 

Р, 

уплощение зубца 

Т, реже — снижение сегмента 

ST. Повышение тонуса парасимпатического от-
дела проявляется замедлением синусового ритма, 
временами появлением суправентрикулярных 
ритмов, замедлением AV-проводимости вплоть 
до блокады II степени типа Венкебаха и увели-
чением амплитуды зубца 

Т. Внедрение и распро-

странение 24-часовой регистрации ЭКГ методом 
Холтера позволило выявить частоту возникнове-
ния вышеназванных изменений в разные фазы 
суточной активности у здоровых лиц и изучить 

294  __

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

реакцию электрической активности сердца на 
стресс.

Влияние вегетативной нервной системы на 

электрическую активность сердца:

1) изменения вариабельности синусового 

ритма;

2) симпатикотонические и ваготонические 

нарушения ритма;

3) депрессия сегмента 

ST;

4) другие нарушения реполяризации. 
Вариабельность сердечного ритма определя-

ют как выраженность колебаний ЧСС относи-
тельно ее среднего значения. Последовательный 
ряд кардиоинтервалов не является набором слу-
чайных чисел, а имеет сложную структуру, отоб-
ражающую регуляторное влияние на синусный 
узел сердца вегетативной нервной системы и 
различных гуморальных факторов. Поэтому ана-
лиз структуры вариабельности сердечного ритма 
предоставляет важную информацию о состоянии 
вегетативной регуляции сердечно-сосудистой 
системы и организма в целом.

Значительное влияние на вариабельность сер-

дечного ритма оказывают циркадные колебания 
(день-ночь) ритма сердца. Кроме того, на вариа-
бельность сердечного ритма влияют такие фак-
торы, как физическая активность пациента, раз-
личные стрессорные воздействия, прием пищи, 
сон. Поэтому при суточном мониторировании 
ЭКГ желательно протоколировать воздействие 
различных факторов, влияющих на ритм серд-
ца. При патологии необходимо отмечать время и 
выраженность различных симптомов, особенно 
боли.

Более детальная информация о методах оцен-

ки вариабельности сердечного ритма приведена 
в главе 4 секции 5. 

НАРУШЕНИЯ РИТМА 
И ПРОВОДИМОСТИ КАК ПРОЯВЛЕНИЯ 
ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИИ

Часто при холтеровском мониторировании 

выявляют недостаточность, зависимую от повы-
шенного тонуса блуждающего нерва. При этом 
регистрируют замещающие ритмы, в том числе 
из наджелудочковых водителей ритма, сочетаю-
щиеся с замедлением AV-проводимости, а также 
с AV-блокадой, не превышающей степени бло-
кады типа Венкебаха. Эта недостаточность по-
является у пациентов молодого возраста со здо-
ровым сердцем и не требует лечения. Проблема 
заключается в дифференциальной диагностике 
этого состояния со слабостью синусного узла, 
особенно у лиц пожилого возраста или в случае 

значительно выраженных изменений, например 
торможения автоматизма синусного узла, >2 с 
или AV-блокады типа Мобитц, особенно если 
эта недостаточность проявляется не только но-
чью, но и днем.

ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА ST 
КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ 
ДИСТОНИИ

К другим изменениям ЭКГ, обусловленным 

нарушением тонуса вегетативной нервной си-
стемы, следует отнести депрессию сегмента 

ST, 

которую отмечают при гиперсимпатикотонии. 
При дифференциальной диагностике учитыва-
ется характерная клиническая картина; депрес-
сия сегмента 

ST, выявленная у молодых людей, 

особенно женщин, часто с сопутствующей тахи-
кардией, без типичных стенокардитических про-
явлений. Данная картина может быть расценена 
как «неспецифические» изменения сегмента 

ST 

или еще более однозначно — «признаки гипер-
симпатикотонии».

а

б

Рис. 3.4.

 Депрессия

 

сегмента ST по ишемическому 

типу в отведении СМ-5 во время синусовой 
тахикардии с ЧСС 115 уд./мин (а) и не-
специфические изменения ST–T в ночное 
время (б) у 34-летней женщины

На рис. 3.4 представлен пример депрессии 

сегмента 

ST по ишемическому типу в отведении 

СМ-5 во время синусовой тахикардии с ЧСС 
115 уд./мин 

(а) и неспецифические изменения 

ST–T в ночное время (б) у 34-летней женщины.

Патогенез симпатикотонической депрес-

сии сегмента 

ST не установлен; в этом случае 

диаг ностируется немая недостаточность крово-
снабжения, но только у пациентов с подтверж-
денной ИБС — перенесенным ИМ или по дан-
ным коронаровентрикулографии, свидетель-
ствующим о сужении коронарных артерий. В то 
же время возможно, что депрессия сегмента 

ST, 

вызванная повышенным тонусом симпатическо-
го отдела вегетативной нервной системы, также 
выражает действительную недостаточность кро-
вообращения, обусловленную сужением малых 
коронарных артерий. Возможно, причиной их 
сужения во время стресса являются не катехола-

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

мины, а, например нейропептид Y, высвобож-
дающийся окончаниями симпатических нервов 
под влиянием сильного адренергического влия-
ния, что вызывает сужение малых коронарных 
артерий.

ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРИОДА 
РЕПОЛЯРИЗАЦИИ НА ЭКГ, 
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ 
ДИСТОНИЕЙ

С гиперсимпатикотонией связывают возник-

новение на ЭКГ зубца 

U с амплитудой >1 мм. Зу-

бец 

U находится на нисходящем колене зубца Т, 

а иногда и превышает его. В состоянии гипер-
симпатикотонии зубцы 

U  и  T  характеризуются 

изменчивостью на протяжении часов и даже ми-
нут регистрации. Следует помнить, что зубец 

U 

несколько другой конфигурации, который ре-
гистрируется за высоким зубцом 

Т, чаще в отве-

дениях V

2

–V

3

, является характерным признаком 

ваготонии. 

Влияние вегетативной нервной системы на 

продолжительность интервала 

Q–T разноплано-

вое: стимуляция β-адренергических рецепторов 
укорачивает его, α-адренергических и мускари-
новых рецепторов — удлиняет. Разница между 
самым длинным и самым коротким интервалом 
на протяжении суток обычно не превышает 3% 
или 0,01–0,02 с.

ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ 

ХОЛТЕРОВСКОГО 

МОНИТОРИРОВАНИЯ

Учитывая разные возможности аппаратов, ис-

пользуемых для регистрации ЭКГ на протяжении 
суток, необходима единая схема заключения, ко-
торая отражала бы все аспекты, необходимые для 
ведения больных.

В отчет о проведении холтеровского исследо-

вания необходимо включать следующие обяза-
тельные блоки:

1) общая часть;
2) динамика ЧСС (то есть нормальных комп-

лексов 

QRS);

3) выявление нарушений ритма и проводимо-

сти;

4) изменение конечной части желудочкового 

комплекса (

ST–T);

5) кроме того, по возможности, взаимосвязь 

этих характеристик между собой и связь выяв-
ленных нарушений с клинической симптомати-
кой.

Общая часть заключения должна включать: 
- паспортные данные больного;

- условия, в которых проводилось наблюде-

ние (стационарное или амбулаторное);

- терапию в день исследования с указанием 

того, что исследование проведено до назначения 
(или на фоне отмены) терапии — «фоновое» наб-
людение;

- режим дня больного, возможное включение 

в режим дня каких-либо проб;

- продолжительность наблюдения, использо-

ванные отведения и качество сигнала (например 
в виде времени, пригодного для анализа).

Максимально подробно должны быть опи-

саны клинически значимые нарушения ритма и 
проводимости, такие как пароксизмы тахикар-
дии или фибрилляции/трепетания предсердий, 
эпизоды асистолии, периоды нарушения вну-
трижелудочковой проводимости и оценены их 
характеристики:

- количество и продолжительность пароксиз-

мов тахикардии, ЧСС этих пароксизмов, коли-
чество и длительность асистолии или эпизодов 
блокад;

- при частых аритмиях подсчитать их количе-

ство за время наблюдения днем и ночью (может 
быть вычислен циркадный индекс), среднее ко-
личество за время наблюдения и разброс;

- полезно дополнить количественное описа-

ние аритмии не только за время наблюдения, но 
и в расчете на 1000 

QRS-комплексов. 

В случае проведения повторного монитори-

рования ЭКГ обязательным блоком заключения 
является оценка динамики полученных данных. 
Необходимо отметить изменения ЧСС, а если 
при первом мониторировании фиксировали 
аритмию или эпизоды ишемии, то и изменения 
количества и характеристик этих нарушений. 
В выводах целесообразно провести сопоставле-
ние числовых значений выявленных изменений 
по сравнению с первым обследованием.

По данным мониторирования могут оце-

ниваться эффективность антиаритмической и 
антиангинальной (антиишемической) терапии, 
а также возможные побочные эффекты препара-
тов, о чем обязательно указывают в заключении.

БИФУНКЦИОНАЛЬНОЕ 

МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ 

И УРОВНЯ АД

Бифункциональное мониторирование ЭКГ 

и уровня АД — это метод, включающий опреде-
ление АД в течение суток с синхронной реги-
страцией ЭКГ. 

Проведение бифункционального монитори-

рования АД и ЭКГ показано пациентам: