Руководство по кардиологии - часть 70

284  __

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Синусовая аритмия
Нерегулярность синусового ритма с укоро-

чением или удлинением интервалов 

P–P хотя 

бы на 10% относительно времени предыдущего 
цикла наблюдается у всех исследуемых пациен-
тов. Изменение длительности интервалов 

P–P 

в пределах от 50 до 100% часто появляется во 
время сна у молодых пациентов, значительно 
реже — в среднем и старшем возрасте. Для врача, 
оценивающего холтеровскую запись, синусовая 
аритмия с большими колебаниями длительно-
сти отдельных интервалов 

P–P представляет 

сложность при дифференциальной диагности-
ке с кратковременным отказом синусного узла. 
Если на фоне синусового ритма с длительностью 
основного цикла, например 0,75 с, возникает 
пауза 1,7 с между очередными зубцами 

Р, то со-

гласно критериям, используемым в стандартной 
ЭКГ, диагностируется отказ синусного узла, по-
скольку: 1) зубец 

Р синусового происхождения 

не зарегистрирован в период больший, чем 2 ин-
тервала 

P–P основного ритма; 2) пауза не была 

кратной продолжительности основного цикла. 
Однако, если для синусового ритма в данном 
исследовании характерны значительные колеба-
ния длительности интервала 

P–P, то синусовая 

аритмия диагностируется даже тогда, когда по-
являются периоды удлинения или укорочения 
основного цикла сердца больше чем на 100% 
длительности предыдущего цикла.

Синоаурикулярная блокада
Синоаурикулярная блокада характеризу-

ется двумя типами на ЭКГ: по типу Мобитц I 
и Мобитц II. При проведении холтеровского 
мониторирования наибольшая сложность за-
ключается в диагностике синоаурикулярной 
блокады с периодами Венкебаха. ЭКГ-картина 
синоаурикулярной блокады II степени с перио-
дами Венкебаха зависит от соотношения числа 
проведенных к предсердиям синусовых импуль-
сов относительно заблокированных синусовых 
импульсов. ЭКГ-картина синоаурикулярной 
блокады с периодами Венкебаха должна соот-
ветствовать трем основным критериям:

1) постепенное укорочение интервалов 

P–P 

перед выпадением комплекса 

Р–QRS–T, ана-

логичное постепенному укорочению интерва-
лов 

R–R в классических периодах Венкебаха в 

AV-узле;

2) продолжительность интервала с выпадени-

ем комплекса 

Р–QRS–T короче, чем продолжи-

тельность двух интервалов 

P–P основного рит-

ма;

3) продолжительность интервала 

P–P после 

периодов Венкебаха больше, чем продолжитель-
ность интервала 

P–P перед выпадением комп-

лекса 

Р–QRS–T.

При оценке холтеровской записи наиболь-

шие диагностические сомнения вызывают 
одиночные циклы периодов Венкебаха, появ-
ляющиеся спорадически на протяжении суток, 
обычно в ночное время.

НАРУШЕНИЕ AV-ПРОВОДИМОСТИ

Отображением AV-проводимости на ЭКГ 

является интервал 

P–Q. У взрослых пациентов 

в норме время проведения импульса через пра-
вое предсердие, AV-узел, пучок Гиса и волок-
на Пуркинье находится в пределах 0,12–0,20 с, 
а у лиц в возрасте старше 50 лет — в пределах 
0,12–0,23 с. Внезапное удлинение интерва-
ла 

P–Q более чем на 0,04 мс относительно дли-

тельности предыдущего интервала 

P–Q может 

быть интерпретировано как появление нару-
шения AV-проводимости, даже если величина 
интервала 

P–Q при этом не превышает верхней 

границы нормы. Принципы диаг 

ностики AV-

блокады всех степеней такие же, как при обыч-
ной ЭКГ.

Синдром преждевременного возбуждения же-

лудочков

Укороченный, <0,12 с, интервал 

P–Q в со-

четании с Δ-волной и расширением комплекса 
QRS является одной из характерных особенно-
стей синдрома преждевременного возбуждения 
желудочков. Регистрация во время холтеровско-
го мониторирования периодического укороче-
ния интервала 

P–Q <0,12 с может быть прояв-

лением:

1) интермиттирующего синдрома преждевре-

менного возбуждения желудочков с периодиче-
ской блокадой дополнительного пути проведе-
ния;

2) повышения тонуса симпатического отдела 

вегетативной нервной системы и ускорения рит-
ма сердца во время физической и эмоциональ-
ной нагрузки;

3) AV-диссоциации; при одинаковой частоте 

обоих интермиттирующих ритмов комплекс 

QRS 

эктопического ритма может регистрироваться 
непосредственно после зубца 

Р синусового про-

исхождения;

4) изменения водителя ритма; зубец 

Р экто-

пического ритма может быть положительным в 
отведении СМ-5; незначительные изменения 
формы зубца 

Р могут не приниматься во внима-

ние и быть расценены как позиционные.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ 

АРИТМИИ

При холтеровском мониторировании наличие 

суправентрикулярных аритмий оценивается по:

1) количеству и времени возникновения эпи-

зодов сердцебиения, вероятно связанных с су-
правентрикулярной аритмией;

2) характеристике аритмии;
3) функции синусового узла;
4) связи тахикардии с физической активностью;
5) эффективности терапевтических или хи-

рургических методов лечения;

6) AV-проводимости.
Предсердная экстрасистолия
В случае регистрации предсердных экстрасистол 

необходимо обратить внимание на морфологию зуб-
ца 

Р, который отличается от синусового Р. За зубцом 

Р предсердной экстрасистолы регистрируется комп-
лекс 

QRS, похожий на комплекс при синусовом 

ритме с нормальным проведением. Иногда сложно 
различить зубец 

Р предсердной экстрасистолы, по-

скольку он «спрятан» в предшествующем зубце 

Т. 

Интервал 

P–R предсердной экстрасистолы >0,11 с. 

Иногда зубец 

Р не проводится, что сопровождается 

паузой. Блокированные предсердные экстрасисто-
лы — это наиболее частая причина пауз. Если зубец 

Р 

предсердных экстрасистол отделить не удается, ритм 
может быть принят за синусовую брадикардию.

Предсердная тахикардия
При характеристике наджелудочковых арит-

мий следует учитывать несколько факторов, ха-
рактеризующих аритмию. Прежде всего, необ-
ходимо охарактеризовать стойкость тахикардии. 
Пароксизмом тахикардии принято считать ≥5 по-
следовательных наджелудочковых комплексов с 
ЧСС ≥100 уд./мин. Среди наджелудочковых тахи-
кардий принято выделять пароксизмальную пред-
сердную, которая, как правило, характеризуется 
нормальной AV-проводимостью. Однако возмож-
на пароксизмальная предсердная тахикардия с AV-
блокадой I–II степени. Среди пароксизмальных 
форм предсердной тахикардии выявляют атипич-
ные формы, например экстрасистолическую фор-
му Gallаvardin. Эта форма отличается от классиче-
ской обратимо-рецидивирующим характером.

При анализе тахикардии следует указать ее 

продолжительность, общее количество пароксиз-
мов, аберрантность желудочковых комплексов и, 
по возможности, циркадный характер аритмии.

Критерии диагностики трепетания предсердий
Это организованный, регулярный, быстрый 

ритм предсердий (около 300 уд./мин при типич-
ной форме). Волны f, указывающие на трепета-
ние, быстрые и регулярные и имеют характерную 

конфигурацию в виде пилы. Частота таких зубцов 
в типичных случаях составляет ≤200 уд./мин, осо-
бенно при применении антиаритмической терапии. 
При типичном трепетании с частотой 300 уд./мин 
одна из двух волн f обычно блокируется в области 
AV-соединения, приводя к возникновению регу-
лярного ритма желудочков в пределах 150 уд./мин. 
Может также существовать более высокая степень 
блокады: 4:1, 6:1, 8:1 и выше, особенно при приеме 
препаратов, замедляющих AV-проводимость. Кон-
фигурация комплекса 

QRS обычно такая же, как и 

при основном ритме. Если желудочковый комплекс 
широкий, то это происходит вследствие аберрант-
ной проводимости. 

Критерии диагностики фибрилляции предсердий
Диагностика фибрилляции предсердий с помо-

щью метода холтеровского мониторирования осно-
вывается на совокупности ряда критериев ЭКГ:

1) отсутствие зубцов 

Р, которые заменены мно-

гочисленными f-волнами различной амплитуды 
и конфигурации с частотой 400–700 уд./мин;

2) разная продолжительность интервалов 

R–R;

3) комплексы 

QRS часто неодинаковы по ам-

плитуде;

4) ЧСС обычно составляет 100–180 уд./мин, но 

может достигать ≥200 уд./мин. При ЧСС >210 уд./ мин 
и наличии комплексов 

QRS ≥0,12 с вероятен 

WPW- синдром (рис. 3.2).

Рис. 3.2. 

Предсердная экстрасистолия и пароксизм 

фибрилляции предсердий

Постоянная форма фибрилляции предсердий
Большинство больных с постоянной формой 

фибрилляции предсердий требуют снижения ча-
стоты желудочковых сокращений. Оптималь-
ной является частота желудочковых сокращений 
60–80 уд./мин; тем не менее на практике у боль-
шинства пациентов снижение частоты желудочко-
вых сокращений в покое <80 уд./мин. оказывается 
недостаточным и даже сопровождается ухудшени-
ем состояния гемодинамики.

Частота желудочковых сокращений у больных 

с фибрилляцией предсердий рассматривается как 
контролируемая, когда:

1) средняя частота желудочковых сокращений в 

покое не превышает 80–90 уд./мин; 

286  __

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

2) во время субмаксимальной нагрузки — 

120 уд./мин; 

3) при проведении холтеровского мониториро-

вания ЭКГ средняя частота желудочковых сокра-
щений в час не более 80 уд./мин; 

4) нет эпизодов, когда на протяжении 1 ч сред-

няя частота желудочковых сокращений превышает 
100 уд./мин.

Критерии проаритмогенных эффектов анти-

аритмических препаратов при лечении наджелудоч-
ковых аритмий по данным холтеровского монито-
рирования ЭКГ:

1. При лечении пациентов с фибрилляцией 

предсердий восстановление аритмии в виде тре-
петания предсердий с проведением на желудочки 
1:1.

2. Двунаправленная тахикардия по типу «Torsade 

de pointes».

3. Появление или усиление имеющейся дис-

функции синусного узла.

4. Появление или повышение степени AV-

блокады.

5. Развитие внутрижелудочковых блокад.
6. Увеличение количества эпизодов пароксиз-

мов суправентрикулярной тахикардии, фибрилля-
ции предсердий, предсердной экстрасистолии. 

ДИАГНОСТИКА 

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ ДЕФОРМИ-

РОВАННЫХ КОМПЛЕКСОВ

 QRS

Деформация комплекса 

QRS может быть об-

условлена тремя основными причинами:

1) преждевременная деполяризация желудоч-

ков импульсом из центра, расположенного в про-
водящей системе или в миокарде желудочков;

2) аберрация нарушения внутрижелудочковой 

проводимости при суправентрикулярных экстра-
систолах;

3) преждевременная деполяризация желудоч-

ков в случае преходящего синдрома предвозбуж-
дения, которая проявляется только в предсердных 
экстрасистолах или единичных комплексах сину-
сового ритма.

Главной проблемой дифференциальной диа-

гностики деформированных комплексов 

QRS яв-

ляется дифференцировка суправентрикулярных 
экстрасистол с аберрацией проведения от желу-
дочковых экстрасистол. Критерием распознавания 
экстрасистол наджелудочкового происхождения 
является наличие зубца 

Р перед деформированным 

комплексом 

QRS. Если преждевременный зубец Р 

тяжело распознать в отрезке 

ТР, то его следует ис-

кать в зубце 

Т предыдущего сердечного сокраще-

ния. Деформация зубца 

Т в виде его расширения, 

неравномерности или заострения с одновремен-
ным увеличением амплитуды позволяет распо-
знать зубец 

Р, который накладывается на зубец Т.

Если перед деформированным комплек-

сом 

QRS не регистрируется преждевременный 

зубец 

Р, то его следует отнести к желудочковым 

экстрасистолам. Однако в этом случае нельзя ис-
ключить аберрацию проведения экстрасистолы 
из AV-соединения с невидимым зубцом 

Р, скры-

том в комплексе 

QRS. В дифференциальной диа-

г ностике имеет значение оценка записи в разное 
время суток. Зубцы 

Р, скрытые в комплексах QRS, 

могут быть невидимыми на протяжении дня и при 
этом могут появляться ночью в связи с угнетаю-
щим влиянием парасимпатического отдела вегета-
тивной нервной системы на проведение в AV-узле. 
При дифференциации желудочковых экстрасистол 
с суправентрикулярными диагностическое зна-
чение имеет оценка зависимости между степенью 
деформации преждевременных комплексов 

QRS и 

их интервалом сцепления с пре дыдущим комплек-
сом синусового ритма. Аберрация деформирован-
ного комплекса 

QRS уменьшается одновременно 

с увеличением интервала сцепления, а периоди-
чески, при довольно большой величине интерва-
ла сцепления, появляются экстрасистолы с неде-
формированным комплексом 

QRS. В то же время 

форма желудочковых экстрасистол не зависит от 
величины интервала сцепления и широкие дефор-
мированные комплексы 

QRS появляются даже при 

очень большом интервале сцепления (поздние же-
лудочковые экстрасистолы) (рис. 3.3).

Рис. 3.3. 

Желудочковая экстрасистолия и пробеж-

ки желудочковой тахикардии при холте-
ровском мониторировании

Классификация желудочковых экстрасистол 
При интерпретации результатов холтеров-

ского мониторирования под общим названием 
«желудочковые аритмии высоких градаций» по-
нимают:

1) одиночные экстрасистолы;
2) политопные экстрасистолы;
3) экстрасистолы типа «

R на T»;

4) ≥2 последовательных желудочковых экс-

трасистол.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Регистрация ≥3 последовательных желудочковых 

экстрасистол с частотой ритма >100 уд./мин и исчеза-
ющих самостоятельно менее чем за 30 с описыва-
ется как «нестойкая желудочковая тахикардия». 
Желудочковый ритм с частотой >100 уд./ мин, 
сохраняющийся более 30 с, называется стойкой 
желудочковой тахикардией.

При интерпретации результатов холтеровско-

го мониторирования обычно используется клас-
сификация желудочковых экстрасистол, предло-
женная Lown и Wolff  и предназначавшаяся снача-
ла для оценки степени риска внезапной коронар-
ной смерти у пациентов с ИМ. Классификация 
представлена в табл. 3.3.

Таблица 3.3 

Классификация желудочковых 

экстрасистол по Lown и Wolff 

Класс

Морфологическое описание

0

Без экстрасистол

1

<30 экстрасистол в течение 1 ч* 

2

≥30 экстрасистол в течение 1 ч

3

Политопные экстрасистолы

4а

Парные экстрасистолы

4в

>3 последовательных экстрасистол

5

Экстрасистолы типа 

«R на T»

*Количество экстрасистол 30 в течение 1 ч дает осно-
вание для деления на 1-й и 2-й классы и касается ча-
стоты регистрации экстрасистол в критические часы, 
а не среднего значения регистрации экстрасистол в те-
чение 1 ч, рассчитанного по данным всего суточного 
мониторирования.

Парасистолический ритм
Парасистолический, или двойной, ритм обо-

значает аритмию, возникающую за счет сосуще-
ствования в миокарде хотя бы двух независимых 
водителей ритма. На стандартных ЭКГ, зареги-
стрированных за довольно короткий промежу-
ток времени, распознается обычно только клас-
сическая форма желудочковой парасистолии. 
Она характеризуется постоянной активностью 
парасистолического центра без блокады выхо-
да. Если ритм парасистолического центра более 
медленный, чем синусовый ритм, то на ЭКГ 
можно распознать классические критерии па-
расистолии:

1) комплекс 

QRS желудочковой экстрасисто-

лы расширен и деформирован;

2) периодически регистрируются сливные 

комплексы;

3) экстрасистолы характеризуются непостоян-

ным интервалом сцепления с комплексом основ-
ного ритма;

4) длинные промежутки между двумя после-

довательными экстрасистолами кратны самому 
короткому промежутку между ними.

Если ритм парасистолического центра более 

быстрый, чем синусовый ритм, то распознавание 
парасистолии возможно тогда, когда периодиче-
ски возникающая деполяризация желудочков 
синусового происхождения не влияет на параси-
столический центр.

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ 

КАРДИОСТИМУЛЯТОРА

Для проведения оценки функции кардио-

стимулятора необходимо создание технических 
возможностей регистрации и воспроизведения 
на ЭКГ экстрастимула, характеризующегося ко-
ротким периодом действия (0,25–1 мс) и малой, 
в случаях двухполюсных приборов, амплитудой. 
Использование системы записи на магнитную 
ленту по многим параметрам оказалось неэф-
фективным. 

В данное время возможность точной оцен-

ки функции кардиостимулятора обеспечивает-
ся благодаря использованию регистраторов с 
цифровым анализом импульсов. В специальных 
типах регистраторов, оборудованных так назы-
ваемыми детекторами импульсов стимулято-
ра, эти импульсы постоянно регистрируются и 
описываются по временным параметрам. Одно-
временно описываются временные зависимо-
сти между импульсами стимуляторов и зубцами 
R. В итоге оценивается продолжительность по-
следовательных интервалов 

R–R,  R  — импульс 

стимулятора, импульс стимулятора — импульс 
стимулятора. В стационарном аппарате обя-
зательно есть функция оценки достоверности 
определенных образцов импульсов стимулятора 
и после коррекции — нового анализа данных. 
Конечные результаты, представленные в гра-
фическом и статистическом виде, отображают 
значение и частоту вышеуказанных интерва-
лов. Анализ результатов разрешает выявить не-
которые нарушения в работе стимулятора. От-
сутствие импульсов стимулятора по заданной 
программе больше максимально допустимого 
перерыва (FTP — failure to pace) приводит к 
удлинению интервала 

R–R больше запрограм-

мированных значений. Нарушение управления 
(FTS — failure to sense), то есть отсутствие «чув-
ствительности» к импульсам кардиостимулято-
ра или импульсам сердца находит свое отраже-
ние в значении интервалов 

R —

— 

 импульс стиму-

импульс стиму-

лятора  или  сокращении  удлинения  до  предела. 

лятора или сокращении удлинения до предела. 
Неэффективная  стимуляция  (FTC  —  failure  to 

Неэффективная стимуляция (FTC — failure to