Руководство по кардиологии - часть 69

280  __

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

( - )

( - )

( - )

( - )

( + )

( + )

( + )

( + )

Рис. 3.1. 

Расположение электродов СМ-5 и CS-1

Обычно для диагностики нарушений ритма 

достаточно двух отведений, оси которых пересе-
каются под прямым или близким к нему углом. 
В то же время для диагностики ишемии миокар-
да необходимо использовать не менее трех от-
ведений, которые могли бы как можно полнее 
отображать течение процессов реполяризации 
во всех стенках миокарда ЛЖ.

Места наложения электродов представлены 

в табл. 3.1.

К наклеенным электродам следует подклю-

чить нужные провода соответствующего цве-
та. Затем нужно прикрепить провода к грудной 
клетке пластырем. Дистальные концы проводов 
вставляют в разъемы на главном кабеле, который 
в свою очередь присоединяют к регистратору. 
Последний расположен в футляре, закреплен-
ном на поясе пациента.

Для сопоставления зарегистрированной за-

писи ЭКГ и действий, которые выполнялись 
пациентом во время исследования, а также из-
менения самочувствия, каждый больной ведет 
во время холтеровского мониторирования так 
называемый дневник пациента.

Дневник пациента
В дневнике необходимо отражать:
1. Род занятий (сон, лечение, прогулка, при-

ем пищи, вождение автомобиля, физическая на-
грузка, психоэмоциональный стресс и др.)

2. Симптомы заболевания (боль, ощущение 

покалывания, давления, удушье, сердцебиение, 
головокружение, общее недомогание, слабость).

3. Применение лекарственных средств (на-

звание препарата и время приема).

4. Указать время начала и окончания занятий 

и симптомов.

Пациенты с болью в области грудной клетки долж-

ны обращать внимание на следующие моменты:

1. Характер боли: тупая, давящая, колющая.
2. Боль появилась во время отдыха, нагрузки, 

эмоций, ночью.

3. Боль исчезла самостоятельно (указать время).
4. Боль исчезла после прекращения нагрузки 

(время).

5. Боль исчезла после приема препаратов (вре-

мя).

6. Другие причины.
В начале каждого исследования пациент должен 

быть ознакомлен со следующей информацией:

1. Время обращения в лабораторию для сня-

тия регистрирующего устройства.

2. Правила заполнения дневника пациента и 

показания к использованию кнопочного сигна-
лизатора.

3. Запрет на проведение водных гигиениче-

ских процедур на время исследования.

4. Запрет на использование электрических 

подушек и покрывал.

5. Запрет манипуляций с регистратором.
6. Обязательный контроль за состоянием 

электродов и проводов и устранение дефекта 
в случае отклеивания электродов или отсоедине-
ния проводов.

ИСКАЖЕНИЕ ЭКГ ПРИ 

МОНИТОРИРОВАНИИ

ЭКГ-кривая является достоверным и (или) 

искаженным отображением биоэлектрической 
активности сердца. Не все явления, которые мо-
гут наблюдаться при воспроизведении холтеров-
ской записи, являются результатом биоэлектри-
ческой активности сердца; часть из них, несущих 
ошибочную информацию, называется артефак-
тами. 

Наиболее частыми причинами артефактов 

являются:

1. Плохая подготовка кожи обследуемого.
2. Так называемый сухой электрод (само-

стоятельное высыхание геля, которым насы-
щена губка, создающая контакт кожи с метал-
лом или высыхание геля в процессе наложения 
электрода).

3. Плохой контакт между компонентами 

электрической цепи: кожа обследуемого — 
элект род — провод — главный кабель — реги-
стратор.

4. Нарушение проведения в проводе или 

в главном кабеле.

5. Грязные или изношенные головки.
6. Плохое качество магнитной ленты.
7. Плохое размагничивание ленты.
8. Неисправный источник тока.
9. Неисправный регистратор. 
Для предотвращения появления артефактов 

необходимо соблюдение следующих условий:

1. Правильное выполнение методики наложе-

ния электродов.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

2. Соответствующая подготовка кожи перед 

наложением электродов.

3. Использование только рекомендуемых 

электродов.

4. Проведение контроля сопротивления на 

полюсах 2-полюсных электродов.

5. Использование экранированных проводов 

и кабелей с их надежным соединением.

6. Контроль надежности соединения системы 

отведений.

7. Прикрепление регистрирующей системы 

способом, максимально исключающим воз-
можность натяжения электродов, возникающую 
во время исследования.

8. Контроль качества изображения ЭКГ на 

мониторе перед проведением исследования. 

9. Использование для записи только спе-

циальных, рекомендуемых производителем 
оборудования магнитных лент (при эксплуа-
тации систем, нуждающихся в их использова-
нии).

10.  Качественное размагничивание лент, ис-

пользованных в предыдущих исследованиях.

11. Очистка головки регистратора непо-

средственно перед каждым исследованием, 
а головки анализирующей системы — каждый 
день после выполнения анализа холтеровской 
записи.

Таблица 3.1 

Места наложения электродов при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ

Отведение 

Электрод «–» 

Электрод «+» 

Резюме

CS-1

Левая подключичная об-
ласть по передней подмы-
шечной линии

Положение V

1

Более четкая визуализация зубца 

Р; напоминает 

запись стандартной ЭКГ в отведении V

1

 и ис-

пользуется для анализа нарушений ритма и про-
водимости

CS-2

Как описано выше

Позиция V

2

Соответствует отведению V

2

 стандартной ЭКГ и 

используется для диагностики ишемии миокарда 
передней стенки ЛЖ

CS-2 Левая 

подключичная 

область на расстоянии 
примерно 

1

/

3

 ключицы 

от грудины

Позиция V

2

 

Используется для оценки функции двухкамерно-
го электрокардиостимулятора

CS-3 

Левая подключичная об-
ласть по передней подмы-
шечной линии 

Позиция V

3

 

Соответствует отведению V

4

 стандартной ЭКГ и 

используется для диагностики ишемии миокарда 
передней стенки ЛЖ

СМ-5

Рукоятка грудины справа

Позиция V

5

Соответствует отведениям II и V

5

 стандартной 

ЭКГ и используется для диагностики ишемии 
миокарда нижней (задней) стенки ЛЖ

IS Левая 

подключичная 

область

Левый тазобед-
ренный сустав 

Соответствует III отведению стандартной ЭКГ и 
используется для диагностики ишемии миокарда 
нижней (задней) стенки ЛЖ

По Johnson  Паравертебраль-

ная область, грудные 
позвонки VI–VII 

Позиция V

1

 

или V

2

 

Соответствует III отведению стандартной ЭКГ и 
используется для диагностики ишемии миокарда 
нижней (задней) стенки ЛЖ

S1

Рукоятка грудины справа  Позиция V

6

Используется для диагностики ишемии мио-
карда заднебазальных участков ЛЖ (по Слапа-
ку — S

1

)

S2

Рукоятка грудины слева

Позиция V

6

Используется для диагностики ишемии миокар-
да заднебазальных отделов ЛЖ (по Слапаку — S

2

)

S3

Левая подключичная 
область

Позиция V

6

Используется для диагностики ишемии задне-
базальных отделов миокарда ЛЖ (по Слапа-
ку — S

3

)

CS-4

Левая подключичная 
область

Левая среднеклю-
чичная линия, 
IV межреберье

Соответствует отведению V

4

 стандартной ЭКГ 

(отведение по Небу) и используется для диа -
г ностики ишемии миокарда верхушки сердца

CM-4

Рукоятка грудины справа

Позиция V

6

Соответствует отведению II стандартной ЭКГ 
(отведение по Небу) и используется для диа-
г ностики ишемии миокарда передней стенки ЛЖ

Y

Левая парастернальная 
линия, второе межреберье

В области мече-
видного отростка

Используется для диагностики ишемии миокар-
да задней части межжелудочковой перегородки

282  __

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

12.  Использование специальных источников 

электропитания, рекомендуемых производителем.

13.  Контроль напряжения в источнике тока 

перед каждым исследованием.

14. Ознакомление больного с методикой ис-

следования, его целью и основными условиями. 

РИТМ СЕРДЦА ЗДОРОВОГО 

ЧЕЛОВЕКА

Холтеровский мониторинг ЭКГ произвел ре-

волюцию в оценке физиологического диапазона 
нарушений ритма и проводимости. Оказалось, 
что границы нормы различаются в зависимости 
от возраста, пола, степени физической и психи-
ческой активности исследуемого. Подытоживая 
выводы различных публикаций, посвященных 
этому вопросу для разных периодов жизни чело-
века, назовем следующие характерные возраст-
ные особенности сердечного ритма:

- грудные дети: дисфункция синусного узла;
- школьники: АV-блокада;
- лица молодого возраста: брадикардия;
- взрослые лица в возрасте <60 лет: единич-

ные желудочковые экстрасистолы;

- лица в возрасте >60 лет: желудочковая экс-

трасистолия.

Минимальная частота синусового ритма на 

протяжении суток, чаще во время сна, отмечает-
ся у школьников и в юношеском возрасте, затем 
постепенно повышается с возрастом. Макси-
мальная ЧСС на протяжении суток у детей груд-
ного возраста достигает 220 уд./мин, у 13-летних 
детей — 200 уд./мин, у взрослых она снижается. 
Незначительно выраженная дисфункция синус-
ного узла при проведении холтеровского мони-
торирования выявляется практически у всех здо-
ровых пациентов. Чаще это наблюдается во вре-
мя сна в фазу быстрых движений глазных яблок.

АV-блокаду I–II степени типа Самойлова — 

Венкебаха довольно часто отмечают у детей, 
подростков и спортсменов короткими периода-
ми в дневное время во время отдыха и в период 
ночного сна. Суправентрикулярную экстраси-
столию выявляют приблизительно у 

3

/

4

 здоровых 

людей: у детей — в 13% случаев, у лиц молодого 
возраста — 60%, у лиц в возрасте старше 60 лет — 
в 90–100% случаев, и практически у всех пациен-
тов в возрасте 

>80 лет. У лиц в возрасте >80 лет 

без заболеваний сердца при холтеровском мони-
торировании ЭКГ эпизоды суправентрикуляр-
ной тахикардии регистрируют у каждого третьего 
больного.

Выявляемость желудочковой экстрасистолии 

у здоровых лиц по данным разных авторов колеб-

лется от 40 до 80%. У детей и лиц в возрасте млад-
ше 20 лет единичные желудочковые экстрасисто-
лы регистрируются приблизительно в 

1

/

4

 иссле-

дований, с возрастом частота регистрации желу-
дочковой экстрасистолии и общее их количество 
в течение суток увеличивается. По мере старения 
организма повышается частота выявления более 
сложных желудочковых аритмий: полиморфных 
и парных желудочковых экстрасистол. По дан-
ным литературы, не подтверждается зависимость 
частоты выявления желудочковых нарушений 
ритма от курения, физической активности.

Нарушения ритма, регистрируемые у здоро-

вых лиц при холтеровском мониторировании 
ЭКГ, представлены в табл. 3.2.

ОЦЕНКА СИНУСОВОГО РИТМА

Условием распознавания синусового ритма на 

ЭКГ, зарегистрированной при проведении хол-
теровского мониторирования, является наличие 
положительных зубцов 

P. Изменения амплитуды 

зубцов 

P, часто выявляемых на холтеровской за-

писи, являются преимущественно выражением 
дыхательных или позиционных изменений ЭКГ, 
но могут быть также признаком миграции води-
теля ритма по предсердиям. Если изменения ам-
плитуды зубца 

P  сопровождаются изменениями 

амплитуды других морфологических элементов 
ЭКГ, следует принять во внимание возможность 
дыхательных или позиционных влияний. Если 
изменения амплитуды зубцов 

P происходят изо-

лированно, это может свидетельствовать о ми-
грации водителя ритма по предсердиям.

Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия — ускорение синусо-

вого ритма на протяжении суток в зависимости 
от естественной активности человека. У здоро-
вых лиц во время значительной физической на-
грузки ЧСС может достигать 180 уд./мин. Физи-
ческая или психоэмоциональная нагрузка обыч-
но вызывает постепенное ускорение синусового 
ритма. Внезапное, обычно не связанное с фи-
зическим или психоэмоциональным напряже-
нием повышение частоты синусового ритма до 
120, а иногда до 200 уд./мин, следует интерпре-
тировать как пароксизм синусовой тахикардии. 
Характерной особенностью этой формы нару-
шения синусового ритма является неожиданное 
начало и неожиданное окончание при идентич-
ности формы зубцов 

P  во время приступа тахи-

кардии и во время основного синусового ритма. 
Пароксизмальная синусовая тахикардия наблю-
дается преимущественно у людей среднего и бо-

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

лее старшего возраста, обычно при органических 
заболеваниях сердца.

Синусовая брадикардия
Хотя нет конкретной нижней границы ЧСС 

при нормальном синусовом ритме, однако 
у взрослых пациентов замедление ЧСС до уровня 
<50 уд./мин. в активный период и <40 уд./мин. во 
время сна указывает на угнетение функции си-
нусного узла, связанное с гиперваготонией или 
органическим повреждением его анатомической 
структуры. ЭКГ-картина синусовой брадикардии 
может быть обусловлена синоаурикулярной бло-
кадой II степени с частотой проведения импуль-
сов 1:2. Диагностика синоаурикулярной блокады 
в данном случае основывается на внезапном дву-
кратном снижении ЧСС во время возникновения 
блокады и внезапном двукратном повышении 
ЧСС после исчезновения блокады.

Критерии диагностики дисфункции синусного узла
1. Постоянная синусовая брадикардия: на 

протяжении всего 24-часового периода мони-
торирования ЭКГ ЧСС не должна превышать 
50 уд./мин. 

2. Синусовые паузы должны достигать 3–6 с.
3. Продолжительные или интермиттирующие 

периоды отказа синусного узла с замещающими 
ритмами AV-узла.

4. Документированный синдром тахибра-

дикардии, особенно с восстановлением редкого 

синусового ритма спонтанно за суправентрику-
лярной тахикардией.

Существуют определенные сложности в диф-

ференциальной диагностике безусловного по-
ражения синусного узла и вегетативной дис-
функции синусного узла вследствие повышения 
тонуса блуждающего нерва или снижения то-
нуса симпатического нерва. Вегетативная дис-
функция синусного узла может быть крайним 
проявлением повышенного тонуса блуждаю-
щего нерва у лиц молодого возраста, особенно 
у спорт 

сменов. Отличительной особенностью 

синусовой брадикардии вследствие повышения 
тонуса блуждающего нерва является наличие 
синусовой аритмии на вдохе, когда уменьша-
ется интервал 

R–R и увеличивается продолжи-

тельность интервала 

P–Q. В случае поражения 

синусного узла вдох не влияет на частоту ритма. 
Важное значение в диагностике имеет изучение 
циркадного ритма. Отношение ЧСС день/ночь 
при синусовой брадикардии, вызванной повы-
шением тонуса блуждающего нерва, составляет 
>1,0, а у больных с синдромом слабости синус-
ного узла <1,0. Также для диагностики синдро-
ма слабости синусного узла используют показа-
тели вариабельности сердечного ритма: SDNN, 
SDANN, SDNNind., которые при этой патоло-
гии снижены (детальная информация о данных 
показателях приведена в главе 4 секции 5).

Таблица 3.2 

Нарушения ритма, регистрируемые у здоровых лиц при проведении холтеровского 

мониторирования ЭКГ

Нарушение ритма

Дети

Лица молодого 

возраста 

Взрослые, лет

31–40

41–60

>60

Ночная брадикардия c ЧCC ≤40 уд./мин

+

+

+

Ночная брадикардия c ЧCC 30–40 уд./мин

+

+

–

–

–

Синусовая аритмия

+++

++

+

+

+

AV-блокада I степени

+

+

+

+

–

AV-блокада II степени типа Венкебаха*

+

+

–

–

–

Паузы между 
R–R>2 с*
R–R>3 c*

+
+

+
+

+
–

+
–

+
–

Желудочковая экстрасистолия:
106–50 экстрасистол за 24 ч
50–100 экстрасистол за 24 ч
100–500 экстрасистол за 24 ч
Полиморфные
Парные

+
–
–
–
–

+
–
–
+
–

+
+
–
+
–

+
+
–
+
–

+
+
+
+
+

Суправентрикулярная экстрасистолия:
50–100 экстрасистол за 24 ч
100–1000 экстрасистол за 24 ч

–
–

–
–

–
–

+
–

+
+

Наджелудочковая тахиаритмия

–

–

–

–

+

+Симптом может наблюдаться у здоровых лиц; ++ симптом довольно часто наблюдается у здоровых лиц; +++  
симптом наблюдается практически у всех здоровых лиц; – у здоровых лиц не наблюдается; * в основном во 
время сна. Прогностическое значение этих аритмий зависит от вида и степени выраженности.