Руководство по кардиологии - часть 68

276  ________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

• проба отрицательная (достижение субмак-

симальной или максимальной ЧСС без измене-
ний ЭКГ и без ангинозной боли);

• проба неполная или неинформативная (па-

циент не достиг субмаксимальной ЧСС из-за 
причин, не связанных с ангинозной болью или 
характерным для ишемии миокарда смещением 
сегмента 

ST);

• проба сомнительная (прекращение нагрузки 

вследствие атипичной боли без ишемических из-
менений сегмента 

ST; прекращение пробы вви-

ду появления нарушений ритма и проводимости; 
снижение САД при увеличении мощности нагруз-
ки, когда нет рубцовых изменений на ЭКГ; гори-
зонтальная депрессия сегмента 

ST не более 0,5 мм 

или косовосходящая — до 1 мм).

ЛИТЕРАТУРА

1.  Карпов Ю.А., Шиблева В.В., Ноева Е.В. и др. (1992) Велоэргометрия у 

больных нестабильной стенокардией: возможности проведения, диагно-
стическая и прогностическая значимость. Тер. архив, 1, с. 27–31. 

2.  Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. (1990) Клинико-

инструментальная диагностика поражений сердца и венечных сосудов. К., 
Здоровье. 190 с.

3. 

Abboud L., Hir J., Eisen I., Markiewicz W. (1994) Angina pectoris and ST-seg-
ment depression during exercise testing early following acute myocardial in-
farction. Сardiology. Vol. 84, 4–5, 268–273. 

4. 

Adams B.J., Carr J.G., et al. (2008) Effect of exercise training in supervised 
cardiac rehabilitation programs on prognostic variables from the exercise toler-
ance test. Am J Cardiol., May 15; 101 (10), 1403–1407. 

5. 

Basavarajaiah S., Wilson M., Whyte G., et al. (2008) Prevalence of hypertro-
phic cardiomyopathy in highly trained athletes: relevance to pre-participation 
screening. J Am Coll Cardiol., Mar 11; 51 (10), 1033–1039. 

6. 

Bhat A., Desai A., Amsterdam E.A. (2008) Usefulness of High Functional Ca-
pacity in Patients With Exercise-Induced ST-Depression to Predict a Negative 
Result on Exercise Echocardiography and Low Prognostic Risk. Am J Cardiol., 
Jun 1; 101 (11), 1541–1543. 

7. 

Casey D.P., Nichols W.W., Braith R.W. (2008) Impact of aging on central pres-
sure wave refl ection characteristics during exercise. Am J Hypertens. Apr; 21 
(4), 419–424. 

8. 

Costantini M., Capone S., Tondo A., et al. (2008) Is exercise-induced U-wave 
inversion predictive of proximal left anterior descending coronary artery dis-
ease? J Electrocardiol., Mar-Apr; 41 (2), 99–101. 

9.  Duprez D.A., Cohn J.N. (2008) Identifying early cardiovascular disease to 

target candidates for treatment. J Clin Hypertens (Greenwich), Mar; 10 (3), 
226–231. 

10.  Ekelund U., Forberg J.L. (2008) New methods for improved evaluation of pa-

tients with suspected acute coronary syndrome in the emergency department. 
Postgrad Med J. Feb; 84 (988), 83–86. 

11.  Giada F., Carlon R., vona M., et al.; Federazione Medico Sportiva Italiana; 

Societ Italiana di Cardiologia dello Sport; Associazione Nazionale Cardiologi 
Extra-Ospedalieri; Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri; 
Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa; SocietГ  Italiana di Cardiologia. 
(2007) Consensus Statement of Multisocietary Task Force Prescription of 
physical exercise in the cardiological environment-executive summary (fourth 
part). Monaldi Arch Chest Dis. Dec; 68 (4), 199–212. Italian. 

12.  Goldberger Z.D., Rho R.W., Page R.L. (2008) Approach to the diagnosis and 

initial management of the stable adult patient with a wide complex tachycardia. 
Am J Cardiol. May 15; 101 (10), 1456–1466. 

13.  Hernelahti M., Heinonen O.J., Karjalainen J., et al. (2008) Sudden cardiac 

death in young athletes: time for a Nordic approach in screening? Scand J Med 
Sci Sports. Apr; 18 (2), 132–139 

14.  Jackson G., Padley S. (2008) Erectile dysfunction and silent coronary artery 

disease: abnormal computed tomography coronary angiogram in the presence 
of normal exercise ECGs. Int J Clin Pract. Jun; 62 (6), 973–976. 

15.  Kusuoka H., Yamasaki Y., Izumi T., et al. (2008) Surveillance study for creat-

ing the national clinical database relating to ECG-gated myocardial perfusion 
SPECT of asymptomatic ischemic heart disease in patients with type-2 diabe-
tes mellitus: J-ACCESS 2 study design. Ann Nucl Med., Jan; 22 (1), 13–21. 

16.  Leslee G. Shaw, Eric D. Peterson et al. (1998) Use of a Prognostic Tredmill 

Score in Identifying Diagnostic Coronary Disease Subgroups. Circulation. 
Vol. 98, 16, 1622–1630. 

17.   Li J.Y., Kuo T.B., Hsieh S.S., et al. (2008) Changes in electroencephalogram 

and heart rate during treadmill exercise in the rat. Neurosci Lett. Mar 28; 434 
(2), 175–178. 

18.  Lyerly G.W., Sui X., Church T.S., et al. (2008) Maximal exercise electrocar-

diography responses and coronary heart disease mortality among men with 
diabetes mellitus. Circulation. May 27; 117 (21), 2734–2742. 

19.  MacKenzie R. (2007) Nonsustained wide QRS tachycardia during an exercise 

ECG stress test. Insur Med.;39 (3), 205–213. 

20.  Moreno R., Lopez E., Lopez-Sendon J.-L. et al. (1998) Prognosis of medically 

stabilized unstable angina pectoris with a negative exercise test//Am. J. Car-
diol., Vol. 82, 662–665. 

21.  Van Gelder I.C., Boriani G., Ernst S., et al. (2008) EHRA Education Committee. 

ase of the month by the EHRA Education committee: exercise-related arrhyth-
mias. Europace. Feb; 10 (2), 235–237, 256. 

22.  Wolak A., Slomka P.J., Fish M.B., et al. (2008) Quantitative Diagnostic Perfor-

mance of Myocardial Perfusion SPECT with Attenuation Correction in Women. 
J Nucl Med. Jun; 49 (6), 915–922. 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

О.С. Сычев, М.И. Лутай, Е.Н. Романова

Холтеровское ЭКГ-мониторирование прочно 

вошло в клиническую практику. Без него в боль-
шинстве случаев невозможна качественная диа-
г 

ностика нарушений ритма сердца и контроль 

эффективности лечения. Этот метод является со-
ставной частью обследования пациентов с ИБС. 
В последнее время появилось много новых отече-
ственных и зарубежных холтеровских систем, в ко-
торых используются разные протоколы исследо-
вания. Часто исследователи по-разному трактуют 
понятие нормы, неодинаково оценивают эффек-
тивность терапии и ухудшение состояния больных, 
как, например проявление проаритмогенного влия-
ния лекарственных препаратов. Все это побужда-
ло авторов разработать отечественные стандарты 
относительно проведения холтеровского ЭКГ-
мониторирования в клинической практике.

СОЗДАНИЕ И РАЗВИТИЕ СИСТЕМ 

ЭКГ-МОНИТОРИРОВАНИЯ

В 1961 г. Norman J. Holter предложил новый ме-

тод регистрации ЭКГ и возможности передачи по 
радио ЭКГ, обобщив тем самым 25-летний опыт 
работы. На протяжении последующих 25 лет мы 
стали свидетелями усовершенствования этого ис-
следовательского метода. За эти годы 40-килограм-
мовый регистратор, который закреплялся на спине 
больного как рюкзак, претерпел значительные из-
менения и весит сейчас меньше 0,5 кг. Технические 
усовершенствования были направлены на улучше-
ние качества записи ЭКГ, появилась возможность 
одновременной регистрации нескольких отведе-
ний ЭКГ, автоматического анализа. Усовершен-
ствование аппаратуры позволило увеличить число 

СОЗДАНИЕ И РАЗВИТИЕ СИСТЕМ 
ЭКГ-МОНИТОРИРОВАНИЯ .......................277
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ 
ХОЛТЕРОВСКОГО 
МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ ........................278
КРАТКИЕ ДАННЫЕ О 
ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ 
ПРИБОРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ 
СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ 
ЭКГ ...................................................................278
УСТАНОВЛЕНИЕ РЕГИСТРАТОРА 
И ИНСТРУКТАЖ ПАЦИЕНТА ....................279
ИСКАЖЕНИЕ ЭКГ ПРИ 
МОНИТОРИРОВАНИИ ................................280
РИТМ СЕРДЦА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ....282
ОЦЕНКА СИНУСОВОГО РИТМА ...............282
НАРУШЕНИЕ AV-ПРОВОДИМОСТИ ........284
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ АРИТМИИ ...285
ДИАГНОСТИКА 
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ 
ДЕФОРМИРОВАННЫХ 
КОМПЛЕКСОВ

 QRS ......................................286

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ 
КАРДИОСТИМУЛЯТОРА .............................287
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ 
И БЕЗОПАСНОСТИ 
АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 
МЕТОДОМ ХОЛТЕРОВСКОГО 
МОНИТОРИРОВАНИЯ ................................288

Оценка эффективности 

антиаритмической терапии

Выявление проаритмогенного действия 

антиаритмических средств

ОЦЕНКА ИНТЕРВАЛА 

Q‒T 

КАК ПРЕДИКТОРА АРИТМИЙ ..................290
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ХОЛТЕРОВСКОГО 
МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ 
В ДИАГНОСТИКЕ ИБС ................................291

Ошибки в автоматическом измерении 

сдвигов сегмента ST

Острый ИМ

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ 
ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 
МЕТОДОМ ХОЛТЕРОВСКОГО 
МОНИТОРИРОВАНИЯ ................................293

Нарушения ритма и проводимости как 

проявления вегетативной дисрегуляции

Депрессия сегмента ST как проявление 

вегетативной дистонии

Другие изменения периода реполяризации на 

ЭКГ, обусловленные вегетативной дистонией

ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ 
ХОЛТЕРОВСКОГО 
МОНИТОРИРОВАНИЯ ................................295
БИФУНКЦИОНАЛЬНОЕ 
МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ 
И УРОВНЯ АД .................................................295

ЛИТЕРАТУРА .................................................297

278  __

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

параметров, которые регистрируются и анализиру-
ются: при проведении анализа нарушений ритма 
сердца появилась возможность количественного 
определения депрессии сегмента 

ST, оценки функ-

ции электрокардиостимулятора и вариабельности 
сердечного ритма в виде различных временных и 
спектральных параметров, автоматического из-
мерения интервала 

Q–T, а в последнее время по-

явились аппараты, регистрирующие усредненные 
сигналы ЭКГ при большом усилении. Внедряется 
система передачи сигналов ЭКГ с помощью теле-
фонной связи и запись информации «по требова-
нию» на регистратор.

Учитывая поступление новой информации в 

отношении модификации метода и появление 
более широких возможностей интерпретации 
результатов, потребность в холтеровском мони-
торировании не может быть определена одно-
значно. Нами сделана попытка обобщить накоп-
ленные знания и кратко изложить показания 
к проведению холтеровского мониторирования 
ЭКГ.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ 

ХОЛТЕРОВСКОГО 

МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ

1. Наличие у больного жалоб, которые могут 

быть следствием нарушений ритма сердца (серд-
цебиение, эпизоды потери сознания, головокру-
жение, перебои в работе сердца).

2. Оценка риска развития опасных для жизни 

аритмий у пациентов без вышеперечисленных 
жалоб при следующих патологиях:

а) ГКМП;
б) перенесенный ИМ, осложненный СН или 

нарушением ритма;

в) синдром удлиненного интервала 

Q–T.

3. Оценка эффективности антиаритмической 

терапии или проявлений проаритмогенных эф-
фектов.

4. Оценка работы электрокардиостимулятора.
5.  Оценка эпизодов ишемии миокарда.
6. Оценка вариабельности сердечного ритма.
7. Оценка суточной динамики интервала 

Q–T 

при подозрении на синдром удлиненного интер-
вала 

Q–T.

Следует отметить, что для оценки риска раз-

вития опасных для жизни аритмий (пункт 2) 
по мнению экспертов ACC и AHA холтеровское 
мониторирование малоинформативно:

1) у больных со стабильной стенокардией без 

нарушений ритма сердца и симптомов СН;

2) у больных с бессимптомным пролапсом 

митрального клапана;

3) у больных без симптомов с появлениями 

нарушений ритма сердца, вызывающими потерю 
сознания во время выполнения профессиональ-
ной деятельности, что может представлять угрозу 
для окружающих. В этих случаях вероятность ре-
гистрации нарушений ритма во время 24-часово-
го мониторирования ЭКГ незначительна, то есть 
результат исследования не позволяет сделать до-
стоверные выводы.

Оценивая эффективность лечения пациен-

тов с аритмией, следует помнить, что существует 
естественная вариабельность желудочковой эк-
топической активности, когда количество экс-
трасистол может существенным образом изме-
няться в течение суток.

КРАТКИЕ ДАННЫЕ 

О ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ 

ПРИБОРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ 

СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ 

ЭКГ

Аппаратура, предназначенная для холтеров-

ского мониторирования, должна быть обеспечена 
устройством для регистрации, воспроизведения, 
анализа и документирования результатов. Мож-
но выделить две основные системы, которые ис-
пользуют для проведения мониторинга: традици-
онная, то есть с ускоренным анализом, и система 
анализа в реальном масштабе времени.

Регистрирующее устройство состоит из сле-

дующих элементов:

1) электроды;
2) провода, которые соединяют электроды 

с главным кабелем;

3) главный кабель;
4) прижимной сигнализатор;
5) регистратор.
Электроды, применяемые для регистрации 

ЭКГ, должны соответствовать определенным 
требованиям: с одной стороны, они должны 
обес 

печить стабильный и качественный при-

ем сигнала, а с другой — не вызвать раздраже-
ния кожи при продолжительном контакте с ней. 
Наилучшую и стабильную проводимость имеют 
электроды из хлорида серебра, у которых их ме-
таллический центр соединен с кожей через на-
сыщенную проводящим гелем губку. От каждого 
электрода отходит экранированный провод, иду-
щий к регистратору. В классических регистрато-
рах используется магнитная лента, в этом случае 
регистратор выполняет роль магнитофона, кото-
рый носит во время исследования пациент. Ре-
гистраторы используют источники постоянного 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

тока, батарейки или аккумуляторы. Скорость 
движения ленты в устройстве составляет 1 мм/с. 
Регистратор оборудован кнопкой сигнала инци-
дента для активной регистрации пациентом кли-
нических симптомов. 

Использование для записи ЭКГ электромагнит-

ной ленты создает некоторые сложности:

1) величина кассеты с лентой ограничивает 

размеры регистратора;

2) лента требует соответствующей обработки 

перед каждым исследованием;

3) одна лента может быть использована 

6–7 раз;

4) обязательна постоянная очистка головок 

регистратора и воспроизводящего прибора;

5) ограниченность диапазона частот;
6) существует возможность фальсифициро-

ванной записи в случае нарушения движения 
ленты или ее низкого качества.

С учетом вышеизложенного в последнее вре-

мя разработаны регистраторы, в которых маг-
нитная лента заменена дисками с постоянной 
электронной записью. Цифровая запись гаран-
тирует качество и достоверность данных.

После суточного мониторирования данные, 

зарегистрированные на ленте или в электрон-
ной памяти регистратора, передаются на ста-
ционарный прибор, который дает возможность 
воспроизведения и анализа ЭКГ. Стационарный 
прибор — это компьютер, который благодаря со-
ответствующей программе предоставляет такие 
возможности, как:

1) воспроизведение суточной ЭКГ;
2) анализ суточной ЭКГ;
3) разные формы представления и документа-

ции суточной ЭКГ;

4) разные формы представления и документа-

ции результатов анализа ЭКГ. 

Иллюстративно-документальные функции 

реализуются с помощью так называемых перифе-
рийных приборов: мониторов, принтеров и т.д. 

В настоящее время используются разные спо-

собы проведения анализа ЭКГ:

1) автоматический анализ — использование 

соответствующей программы, которая самостоя-
тельно, без участия оператора, определяет изме-
нения ЭКГ и проводит оценку нарушений ритма;

2) ретроспективный анализ — изменения 

ЭКГ определяют автоматически и на первом 
этапе анализа контролируются и корригируются 
оператором, после чего происходит новый ана-
лиз записи;

3) проспективний анализ — во время анализа 

компьютер показывает бегущую ЭКГ, которую 
оператор может подтвердить или опровергнуть.

Окончательная достоверная оценка наруше-

ний ритма не должна опираться только на ре-
зультаты автоматического анализа.

УСТАНОВЛЕНИЕ РЕГИСТРАТОРА 

И ИНСТРУКТАЖ ПАЦИЕНТА

Для места наложения электродов выбира-

ется участок грудной клетки с наименьшей 
подвижностью и небольшим количеством под-
кожной жировой клетчатки и малой толщиной 
мышц. Перед наложением регистратора при 
необходимости следует побрить используемые 
участки кожи. Электроды необходимо проте-
реть 99% изопропанолом или ацетоном (не ре-
комендуется использовать спирт), а потом про-
вести обработку кожи. Эта операция выполня-
ется с помощью абразивной пасты. Электроды 
следует приклеить способом, гарантирующим 
их хорошее прилежание и не исключающим вы-
давливание массы электродного геля из губки, 
расположенной между кожей и металлической 
частью электрода. Накладывают электроды в 
местах, где не располагаются большие группы 
мышц, во избежание деформации сигнала во 
время обычной активности пациента, сокра-
щения мышц, дыхательных движений.

При холтеровском мониторировании чаще 

всего используют модифицированные грудные 
отведения СS-1 и СМ-5. Запись, зарегистри-
рованная в отведении СМ-5 (отрицательный 
электрод в правой подключичной области, 
положительный — в положении V

5

), прибли-

зительно соответствует обычной ЭКГ в отве-
дении V

5

, иногда также — во II стандартном 

отведении. В этом отведении лучше всего ви-
ден зубец 

R, который в норме выше, чем зу-

бец 

Т. Таким образом, в этом отведении лучше 

всего анализировать нарушения сердечного 
ритма. В отведении СМ-5 также хорошо вид-
ны изменения сегмента 

ST, который отражает 

процессы реполяризации в переднебоковой 
стенке ЛЖ. Отведение СS-1 (отрицательный 
электрод в левой подключичной области, по-
ложительный — в положении V

1

) соответствует 

отведению V

1

. В этом отведении хорошо виден 

зубец 

Р, имеющий ключевое значение для диа-

гностики суправентрикулярных нарушений 
ритма, а также для анализа нарушений AV- и 
внутрижелудочковой проводимости. Пример 
расположения электродов на грудной клетке 
пациента представлен на рис. 3.1.