Руководство по кардиологии - часть 66

268  ________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Ориентация на целевую ЧСС имеет очевидные огра-
ничения у пациентов, которые получают блокаторы 
β-адренорецепторов, при нарушении автоматизма 
синусного узла или, наоборот, при чрезмерном по-
вышении ЧСС в ответ на нагрузку.

Таблица 2.6 

Критерии прекращения нагрузочных проб

Достижение расчетной субмаксимальной или мак-
симальной ЧСС
Депрессия сегмента 

ST (горизонтальная или косо-

нисходящая ≥1 мм)
Элевация сегмента 

ST ≥1 мм в отведениях без зуб-

цов 

Q (кроме V

1

 и aVR)

Средней степени тяжести или тяжелая стенокардия
Ощущение недостатка воздуха, значительная 
одышка, удушье
Отсутствие повышения САД или его снижение 
≥10 мм рт. ст. при увеличении мощности нагрузки, 
которая сопровождается или не сопровождается 
признаками ишемии миокарда
Желудочковая тахикардия, частая желудочковая 
экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия, 
AV-блокада II или III степени, брадиаритмия, бло-
када ножки пучка Гиса
Повышение САД >230 мм рт. ст. и/или ДАД 
>115 мм рт. ст.
Симптомы со стороны ЦНС (атаксия, головокру-
жение, предсинкопе)
Признаки недостаточной периферической перфу-
зии (цианоз, бледность, судороги нижних конеч-
ностей, преходящая хромота)
Значительная слабость, усталость, просьба пациен-
та остановить нагрузочную пробу
Технические трудности контроля ЭКГ или САД

Интерпретация результатов нагрузочных проб 

должна включать оценку клинических, гемоди-
намических и ЭКГ-критериев ответа на нагрузку. 
Пробу прекращают при появлении любого из при-
знаков, приведенных в табл. 2.6. Для диагностики 
и оценки тяжести ИБС важным является возник-
новение боли в грудной клетке, характерной для 
стенокардии, особенно если она приводит к пре-
кращению выполнения пробы. Важнейшими из-
менениями ЭКГ являются депрессия и элевация 
сегмента 

ST. Наиболее распространенный крите-

рий положительной нагрузочной пробы — гори-
зонтальная или косонисходящая депрессия, или 
элевация сегмента 

ST на 1 мм и более от изолинии 

продолжительностью около 60–80 мс после окон-
чания комплекса 

QRS. Отсутствие адекватного по-

вышения САД или его снижение при увеличении 
мощности нагрузки (с ЭКГ-признаками ишемии 
миокарда или без них) при проведении нагрузоч-
ной пробы отмечают редко (до 5%). Оно может 
быть обусловлено диффузной ишемией миокарда 
с ухудшением его сократительности. Неадекватно 
высокий подъем АД при выполнении нагрузоч-

ной пробы, а также медленное его снижение после 
прекращения пробы отмечают у больных гипер-
тонической болезнью или со скрытыми гипер-
тензивными реакциями. Появление угрожающих 
нарушений сердечного ритма и проводимости без 
объективных ЭКГ критериев ишемии миокарда не 
позволяет расценивать нагрузочную пробу как по-
ложительную, но требует ее прекращения.

Иногда признаки патологического ответа на на-

грузку появляются лишь в восстановительный пе-
риод. После прекращения нагрузочной пробы па-
циента преимущественно оставляют в положении 
сидя. Контролировать состояние больного нужно 
еще на протяжении 6–10 мин, пока уровни АД, 
ЧСС, а также конфигурация сегмента 

ST  не при-

близятся к исходному уровню. Приблизительно в 
85% случаев патологический ответ проявляется во 
время нагрузки или на протяжении первых 5–6 мин 
периода восстановления. Впрочем, патологические 
изменения ЭКГ иногда могут появляться лишь в 
период восстановления. Механическая дисфункция 
и электрофизиологические нарушения в ишеми-
зированном желудочке могут сохраняться на про-
тяжении нескольких минут или даже часов после 
проведения нагрузки. Иногда в восстановительный 
период появляется АГ, что предопределяет необхо-
димость контроля уровня АД.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ 

НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ

Клинические аспекты

Типичные симптомы стенокардии, вызванной 

нагрузкой, особенно когда они сочетаются с де-
прессией сегмента 

ST, характерны для пациентов 

со стенотическим поражением коронарных арте-
рий и свидетельствуют о наличии ИБС. Во время 
проведения нагрузочной пробы больного просят 
тщательно описывать чувство дискомфорта, что-
бы убедиться в наличии типичной стенокардии, а 
не боли в грудной клетке неишемического проис-
хождения. Перед проведением нагрузочной про-
бы необходимо уточнить характерные для кон-
кретного пациента признаки болевого синдрома и 
в дальнейшем ориентироваться на них. Атипиче-
ский болевой синдром без ЭКГ-признаков ише-
мии миокарда требует прекращения нагрузочной 
пробы, но результат ее расценивается как сомни-
тельный относительно диагностики ИБС.

Важным для клинической оценки является 

внешний вид пациента. На ухудшение крово-
снабжения тканей вследствие неадекватного сер-
дечного выброса со вторичной вазоконстрикцией 
могут указывать локальное снижение температу-

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ры кожи, холодный липкий пот, а также перифе-
рический цианоз во время нагрузки. При появле-
нии таких признаков нагрузки нужно прекратить.

Аускультация сердца сразу после прекраще-

ния нагрузочной пробы может дать информацию 
об индуцированной нагрузкой дисфункции ЛЖ. 
Вследствие дисфункции ЛЖ возможно возникно-
вение ритма галопа. Появление шума митральной 
регургитации позволяет предположить дисфунк-
цию папиллярных мышц, обусловленную тран-
зиторной ишемией миокарда. Желательно, чтобы 
после прекращения нагрузки пациент полежал, а 
в случае возникновения ортопноэ — занял поло-
жение сидя. Важно учитывать, что выраженность 
тяжелой стенокардии или опасные нарушения 
сердечного ритма после нагрузки могут умень-
шиться после того, как пациент займет положе-
ние сидя, поскольку при снижении напряжения 
стенки ЛЖ уменьшается ишемия миокарда.

Толерантность к нагрузке

Толерантность к нагрузке или физическая тру-

доспособность, являются интегральным показа-
телем физиологических возможностей организма. 
Она существенным образом отличается у людей 
разного возраста, пола, вида деятельности. Среди 
однородного контингента обследуемых толерант-
ность к нагрузке зависит от массы тела и роста. 
Чем больше масса тела и рост, тем большей явля-
ется толерантность к нагрузке, при условии, что 
основной составляющей массы тела является мы-
шечная масса, а не подкожно-жировая клетчатка. 
Кроме указанных факторов, на толерантность к 
нагрузке влияют уровень физической подготовки, 
функциональное состояние органов дыхания, си-
стемы крови, костно-мышечной системы и т.п.

Оценка толерантности к нагрузке осуществ-

ляется не только при кардиальной патологии, но 
и у разных контингентов здоровых людей: во-
енных, спортсменов, лиц, которые по роду дея-
тельности занимаются физическими нагрузками. 
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболева-
ниями толерантность к нагрузке определяют для 
объективной оценки адекватности антиишемиче-
ской терапии, эффективности реа билитационных 
мероприятий в постинфарктный период, после 
реваскуляризацион 

ных вмешательств, операций 

по коррекции приобретенных пороков сердца, с 
целью проведения экспертизы трудоспособности. 

Максимальная толерантность к нагрузке у здо-

ровых людей зависит от состояния коронарного 
резерва, уровня тренированности, а также условий 
окружающей среды во время проведения нагрузоч-
ной пробы. При оценке толерантности к нагрузке 

нужно ориентироваться на объем выполненной 
работы в МЕТ (или достигнутый уровень нагрузки 
в Вт, или кг·м/мин), а не продолжительность (ко-
личество минут) нагрузки. Для серийного сравне-
ния толерантности к нагрузке у отдельных паци-
ентов (в том числе парных ВЭМ-проб для оценки 
эффективности антиишемической терапии) не-
обходимо выяснить использованный в каждом 
случае протокол нагрузочной пробы, проведение 
медикаментозной терапии, время приема препа-
ратов, уровень системного АД и исключить другие 
состояния, которые могут повлиять на уровень 
толерантности к нагрузке. Лишь после учета всех 
указанных факторов изменение толерантности к 
нагрузке можно связать с прогрессированием ИБС 
или ухудшением функции ЛЖ.

Показатели ожидаемой толерантности к на-

грузке по мощности, которая должна быть до-
стигнута во время субмаксимальных нагрузочных 
тестов, приведены в таблице Шефарда (1969). 
Расчет осуществлен с учетом пола, возраста, мас-
сы тела обследованных и максимального потреб-
ления кислорода (табл. 2.7).

Уровень толерантности к нагрузке у больных 

кардиологического профиля можно рассчитать 
по формуле: (достигнутый уровень нагрузки (Вт)/
расчетная субмаксимальная нагрузка по Шефарду 
(Вт)) · 100%. Показатель меньше 60% указывает на 
очень низкую толерантность, 60–75% — низкую, 
75–90% — среднюю, свыше 90% — высокую.

Нормальная толерантность к нагрузке не ис-

ключает выраженной систолической дисфункции 
ЛЖ. Механизмы поддержания толерантности к 
нагрузке у этих пациентов — усиление экстрак-
ции кислорода на периферии, сохранение удар-
ного объема и хронотропного резерва, адаптация 
к повышению давления заклинивания в легочных 
артериолах, дилатация желудочков, повышение 
уровня норадреналина в состоянии покоя и во вре-
мя нагрузки. Много пациентов со сниженной ФВ  
ЛЖ в состоянии покоя способны выполнять обыч-
ные уровни нагрузки без возникновения побочных 
эффектов; у них усталость сохраняется на протя-
жении определенного периода после прекращения 
нагрузочной пробы.

Изменения состояния гемодинамики

Уровень АД зависит от сердечного выброса и 

периферического сопротивления. Адекватным 
считается прирост САД во время субмаксималь-
ной нагрузки не менее чем на 70–75 мм рт. ст. 
При этом уровень ДАД остается неизменен-
ным или снижается/по 

вышается не более чем 

на 10 мм рт. ст. Иногда отмечают неадекватное 

270  ________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

повышение (менее чем на 20–30 мм рт. ст.) САД 
или его снижение на высоте нагрузки, что явля-
ется следствием обструкции восходящего отдела 
аорты, тяжелой дисфункции ЛЖ, ишемии мио-
карда, а также проведения определенных видов 
медикаментозной терапии (например блокатора-
ми β-адренорецепторов). По данным большин-
ства исследований, индуцированная нагрузкой 
АГ в сочетании с другими признаками ишемии 
является предик 

тором неблагоприятного про-

гноза выживаемости больных. Ее положительная 
предиктивная ценность для диагностики стеноза 
ствола левой коронарной артерии или трехсосу-
дистого поражения составляет 50%. АГ во время 
нагрузочной пробы также может ассоциировать-
ся с возникновением тяжелых сердечных ослож-
нений, таких как выраженная ишемия миокарда 
и опасные нарушения сердечного ритма. В этих 
случаях нередко показано АКШ. 

Иногда при нагрузках низкого и среднего 

уровня наблюдается чрезмерное повышение 
САД (>230 мм рт. ст.), а также ДАД выше исхо-
дного уровня на 10–20 мм рт. ст. (в абсолютных 
значениях >95 мм рт. ст.). Такие реакции мо-
гут быть отмечены у больных с АГ и считаются 
неадекватными. У некоторых пациентов с ИБС 
во время фазы восстановления отмечают высо-
кий уровень АД, который превышает таковой на 
пике нагрузки.

У нетренированных людей молодого возраста, 

а также у спортсменов, особенно с некоторыми 
функциональными нарушениями, или при пере-
тренированности на высоте нагрузки отмечают 
повышение САД до 230–250 мм рт. ст. и значи-
тельное снижение ДАД (ниже 40, иногда даже до 
0 мм рт. ст.) — феномен бесконечного тона. Та-
кой вариант ответа АД на нагрузку расценивают 
как дистонический.

Слишком высокая ЧСС при нагрузках ма-

лой или средней мощности во время субмакси-
мальной нагрузки, а также в восстановительный 
период может быть обусловлена детренирован-
ностью, вегетативной дисфункцией, СН, про-
должительным по стельным режимом, анемией, 

метаболическими расстройствами или любым 
состоянием, которое приводит к снижению вну-
трисосудистого объема или периферического 
сопротивления сосудов. Такие изменения до-
вольно распространены после перенесенного 
ИМ или АКШ. Небольшое повыше ние ЧСС от-
мечают у тренированных людей, при по  вышении 
УОК или применении препаратов, снижаю-
щих ЧСС. В частности, распространенное при 
многих заболеваниях применение блокаторов 
β-адренорецепторов ограничивает интерпре-
тацию данных относительно ответа ЧСС на на-
грузку. Другая причина неадекватных изменений 
ЧСС во время нагрузки — поражение синусного 
узла. Адекватное повышение ЧСС во время вы-
полнения субмаксимальной нагрузочной пробы 
составляет 80–90 уд./мин. Хронотропная недо-
статочность определяется как невозможность 
достижения 85% предусмотренной для конкрет-
ного возраста максимальной ЧСС. 

Физиологические изменения ЭКГ 
во время нагрузочной пробы

Во время нагрузки амплитуда зубца 

Р значи-

тельно увеличивается в нижних отведениях (II, 
III, aVF), а продолжительность зубца 

Р не из-

меняется. Продолжительность интервала 

P–R 

уменьшается, его конфигурация в нижних отве-
дениях нисходящая. Этот феномен связан с ре-
поляризацией предсердий (зубец 

Та), что может 

также вызвать ложноположительную депрессию 
сегмента 

ST в нижних отведениях. 

Во время нагрузочной пробы амплитуда и 

продолжительность зубца 

Q в отведениях, в ко-

торых он имеется, существенным образом не 
изменяются. На максимуме нагрузки амплитуда 
зубца 

Q  может несколько возрастать в нижних 

отведениях. Незначительное снижение зубца 

R 

наблюдают в левых грудных отведениях (V

5

, V

6

) 

при максимальной нагрузке и в первую минуту 
восстановительного периода. В левых грудных и 
нижних отведениях (V

5

, V

6

, III, aVF) во время на-

грузочной пробы амплитуда зубца 

S может уве-

личиваться, с возвращением к исходным показа-

Таблица 2.7

Ожидаемая толерантность к физической нагрузке (Вт) 
по результатам субмаксимального нагрузочного теста

Возраст (лет)

Вес (кг)

50

60

70

80

90

100

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

20–29

110

100

140

120

160

140

180

160

210

180

420

-

30–39

100

90

120

110

150

130

170

150

190

170

220

-

40–49

90

80

110

100

130

120

150

140

170

160

210

-

50–59

70

60

90

80

110

90

120

100

140

120

150

-

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

телям в восстановительный период. Уменьшение 
амплитуды зубца 

R сопровождается увеличением 

глубины зубца 

S, что связано с физиологически-

ми изменениями электрической оси сердца при 
нагрузке. 

Во время нагрузки в левых грудных отведени-

ях отмечают депрессию точки J (конец комп лекса 
QRS/начало сегмента ST), которая достигает наи-
большей величины на максимуме нагрузки. Точ-
ка J постепенно возвращается к исходному поло-
жению в восстановительный период. Депрессия 
точки J более распространена у обследуемых по-
жилого возраста, но при этом в норме отсутству-
ет депрессия сегмента 

ST  через 60–80 мс после 

точки J. У людей с элевацией точки J в состоянии 
покоя (феномен ранней реполяризации) на фоне 
нагрузки точка J может сместиться на изоэлек-
трическую линию, и это рассматривают как ва-
риант нормы. 

На ранних стадиях нагрузки во всех отведе-

ниях отмечают постепенное уменьшение ампли-
туды зубца 

Т. На максимуме нагрузки зубец Т 

начинает увеличиваться, а на первой минуте вос-
становительного периода его амплитуда возвра-
щается к исходному показателю.

При нагрузке не отмечают значимых из-

менений зубца 

U; впрочем, его иногда тяжело 

выявить при частоте ритма желудочков свыше 
130 уд./мин, учитывая сближение зубцов 

Т и Р 

при повышении ЧСС.

Патологические изменения ЭКГ 
во время нагрузочной пробы

Уровень сегмента 

ST  измеряют по отноше-

нию к сегменту 

PQ, поскольку во время нагрузки 

иногда тяжело оценить сегмент 

ТP. Оптимально 

нужно ориентироваться на 3 последовательных 
комплекса 

PQRST  в одном и том же отведении 

со стабильной изолинией и определить среднее 
смещение сегмента 

ST. Этапы анализа сегмен-

та 

ST: 1) оценка изолинии по положению сег-

мента 

PQ или TP; 2) оценка положения точки J; 

3) оценка положения сегмента 

ST через 60–80 мс 

после точки J. При частоте сокращений желудоч-
ков >130 уд./мин смещение сегмента 

ST  нужно 

оценивать через 60 мс после точки J. Когда на 
исходной ЭКГ отмечают депрессию точки J по 
сравнению с сегментом 

PQ, индуцированные на-

грузкой изменения оценивают в точке J и через 
60–80 мс после нее. При исходной элевации точ-
ки J в состоянии покоя (ранняя реполяризация) и 
появлении депрессии точки J во время нагрузки 
выраженность смещения сегмента 

ST оценивают 

по сравнению с сегментом 

PQ, а не исходным по-

ложением точки J. Индуцированная нагрузкой 
ишемия миокарда может проявляться депрессией, 
элевацией (рис. 2.1), редко — нормализацией 
сегмента 

ST. 

Рис. 2.1. 

Варианты изменений сегмента ST при 

нагрузочных пробах: 1) горизонтальная 
депрессия; 2) корытообразная депрессия; 
3) косонисходящая депрессия; 4) косовосхо-
дящая депрессия; 5) элевация сегмента ST 
при неизмененном комплексе QRS; 6) эле-
вация сегмента ST на фоне патологическо-
го комплекса QRS

Депрессия сегмента 

ST — наиболее распро-

страненное проявление индуцированной на-
грузкой ишемии миокарда (рис. 2.2). Депрес-
сия сегмента 

ST  отображает электрические 

градиенты, вызванные появлением ишемии 
миокарда, и зависит от распространенности 
зоны ишемии, наличия рубцовых изменений и 
мест наложения электродов. Стандартный кри-
терий патологического ответа — горизонталь-
ная или косонисходящая депрессия сегмента 
ST  (0,10 мВ (1 мм) на протяжении 60–80 мс 
после точки J, которая сохраняется в трех по-
следовательных комплексах со стабильной 
изолинией. При косовосходящей депрессии 
сегмента 

ST его смещение на 1 мм и больше 

через 60–80 мс после точки J рассматривается 
как критерий ишемии миокарда. При коры-
тообразном смещении сегмента 

ST  оценива-

ют амплитуду депрессии в самой нижней точ-
ке сегмента 

ST. Подобное смещение сегмента 

ST  при нагрузочной пробе отмечают редко, 
а как диагностически значимую, расценива-
ют депрессию сегмента 

ST  на 0,10 мВ (1 мм) 

и более. Косони 

сходящая и горизонтальная 

депрессии сегмента 

ST более специфичны для 

ишемии, чем косовосходящая. При наличии 
выраженных исходных нарушений ЭКГ инду-
цированная нагрузкой депрессия сегмента 

ST 

становится менее специфичной для ишемии 
миокарда. Вероятность и тяжесть ИБС мож-