Руководство по кардиологии - часть 65

264  ________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

нагрузочной пробы. Если пациент не умеет кру-
тить педали, нужно провести обучение перед вы-
полнением нагрузочной пробы.

• Если нагрузочная проба выполняется с диа-

гностической целью, рассматривают необходи-
мость прекращения приема препаратов, поскольку 
некоторые лекарственные средства (особенно бло-
каторы β-адренорецепторов) влияют на показатели 
гемодинамики во время выполнения нагрузочной 
пробы и ограничивают интерпретацию теста. Нуж-
но помнить о возможности возникновения фе-
номена отмены блокаторов β-адренорецепторов, 
особенно после недавно перенесенного острого 
коронарного синдрома. Поэтому исследование с 
целью оценки уровня риска может осуществляться 
на фоне проведения терапии. В этом случае нужно 
уточнить, какие препараты принимает пациент для 
того, чтобы выявить и оценить изменения ЭКГ, 
обусловленные возможными электролитными 
нарушениями и гемодинамическими эффектами 
фармакологических средств.

• Коротко выяснить анамнестические осо-

бенности заболевания и выполнить физикальное 
обследование для исключения противопоказаний 
к нагрузочной пробе (табл. 2.1), а также выявле-
ния важных клинических признаков, таких как 
сердечные шумы, ритм галопа, свист в легких, 
влажные хрипы. При наличии прогрессирующей 
стенокардии или декомпенсированной СН вы-
полнение нагрузочной пробы нужно отложить до 
стабилизации состояния. Учитывая опасность на-
рушений гемодинамики у пациентов со структур-
ными заболеваниями сердца необходим тщатель-
ный контроль его состояния во время проведения 
нагрузочной пробы, а в некоторых случаях — ее 
раннее прекращение. Нужно уделить особое вни-
мание пациентам с АГ и аортальным стенозом.

• Если показания к проведению нагрузочной 

пробы не совсем понятны, нужно осуществить 
опрос пациента и уточнить необходимость об-
следования с лечащим врачом. 

• Необходимо зарегистрировать стандартную 

ЭКГ в 12 отведениях в горизонтальном положе-
нии и сидя на велоэргометре для выявления по-
зиционных изменений ЭКГ, особенно депрессии 
сегмента 

ST. В вертикальном положении электри-

ческая ось сердца смещается вправо с увеличени-
ем вольтажа зубца 

Р и комплекса QRS  в нижних 

отведениях. Это может приводить к уменьшению 
или исчезновению зубцов 

Q у пациентов с ранее 

перенесенным 

Q-ИМ нижней локализации. 

• Перед проведением диагностической нагрузоч-

ной пробы необходимо провести пробу с гипервен-
тиляцией (форсированное дыхание на протяжении 

30–40 с) для исключения ложно положительных из-
менений ЭКГ (депрессия сегмента 

ST и/или инвер-

сия зубца 

Т) на пике нагрузки.

• Нужно измерить уровень АД в положении 

стоя и сидя (при ВЭМ) для выявления наруше-
ний тонуса сосудов.

• Нужно проинструктировать пациента от-

носительно способа выполнения пробы и объяс-
нить степень риска и возможные осложнения 
исследования. 

Таблица 2.1 

Абсолютные и относительные 

противопоказания к нагрузочным пробам

Г

руппы 

противопо-

казаний

Противопоказания

Абсолютные 

Острый ИМ (первые 2 сут)
Нестабильная стенокардия с высокой 
степенью риска
Неконтролируемые сердечные арит-
мии, которые вызывают симптомы 
или нарушения гемодинамики
Выраженная АГ (АД >200/110 мм рт. ст.)
Острый эндокардит, острый миокар-
дит или перикардит
Расслаивающая аневризма аорты
Симптомный аортальный стеноз
Декомпенсированная СН
Острая эмболия легкого или инфаркт 
легкого
Острое внесердечное расстройство, 
которое может повлиять на физиче-
скую трудоспособность или усилиться 
вследствие нагрузки (например ин-
фекция, почечная недостаточность, 
тиреотоксикоз)
Отсутствие согласия пациента

Относительные*

Стеноз ствола левой коронарной арте-
рии или эквивалентное поражение
Некритический стеноз клапанов сердца
Электролитные нарушения
Тахи- или брадиаритмии
Фибрилляция предсердий с неконтро-
лируемой ЧСС
ГКМП
Нарушение функций мозга, при которых 
сотрудничество с больным невозможно
AV-блокада II степени II типа и выше

*Нагрузочная проба возможна, если польза выполнения 
пробы (то есть важность полученной информации для 
ведения больного) выше, чем потенциальный риск.

Абсолютные и относительные противопока-

зания к нагрузочной пробе определяют в зависи-
мости от особенностей конкретной клинической 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ситуации. В случаях, когда имеются относитель-
ные противопоказания, нужно выбирать субмак-
симальную нагрузочную пробу, поскольку она 
является более безопасной и обеспечивает цен-
ную диагностическую информацию. При выпол-
нении нагрузочной пробы врач должен понимать 
степень риска и пользы выполнения исследова-
ния. Обязательным является хороший контакт 
пациента и врача относительно важности процедуры 
нагрузочной пробы.

Регистрация ЭКГ

Чрезвычайно важный аспект подготовки к на-

грузочной пробе — подготовка кожи в местах на-
ложения электродов. Бритье, снятие поверхност-
ного пласта губкой и ее обработка 70 ° спиртовым 
раствором обеспечивают уменьшение сопротив-
ления кожи до уровня <5000 Ом, что в свою оче-
редь позволяет уменьшить шумы и повысить ка-
чество электрокардиографического сигнала. 

Для улучшения контакта электродов и кожи 

используют специальный гель. Кабели, ко-
торые соединяют регистратор и электроды, 
должны быть легкими и гибкими. Конструкция 
большинства коммерческих кабелей позволя-
ет уменьшить артефакты во время движения. 
Обычно кабели используют на протяжении 
года. По истечении этого срока их желательно 
заменить. Места наложения электродов во вре-
мя выполнения нагрузочной пробы несколько 
отличаются от таковых при регистрации обыч-
ной ЭКГ в 12 отведениях. Электроды отведений 
правой и левой рук лучше располагать в области 
плеча или в подключичной области, желательно 
над костью, а не мышцей. Электроды отведений 
нижних конечностей накладываются под па-
ховой связкой или на спине. Отведения V

1

 и V

2

 

размещают в четвертом межреберье, V

3

 — посре-

дине между отведениями V

2

 и V

4

. Отведение V

4

 

находится в пятом межреберном промежутке по 
среднеключичной линии. Отведения V

4

, V

5

 и V

6

 

размещают по горизонтальной линии. Подчер-
кнем, что из 12 отведений 90% всех депрессий 
сегмента 

ST отмечают в боковых прекордиаль-

ных отведениях (от V

4

 до V

6

). Элевацию сег-

мента 

ST (над участками без патологического 

зубца 

Q), обусловленную трансмуральной ише-

мией миокарда, отмечают редко, причем с оди-
наковой частотой — в отведениях II, aVF и V

5

.

Для регистрации высококачественной ЭКГ 

во время выполнения нагрузочной пробы в на-
стоящее время используются микропроцес-
сорные устройства с компьютерным анализом 
данных. Программное обеспечение компьютера 

имеет определенные ограничения относительно 
избежания шумов и алгоритмов обработки сиг-
нала ЭКГ.

Устройства для нагрузочных проб

Работа велоэргометров базируется на принци-

пе изменения сопротивления к педалированию, 
что обеспечивает достоверный контроль уровня 
выполненной нагрузки. Наиболее высокие ве-
личины VO

2

 и ЧСС достигаются при скорости 

педалирования 60–80 об./мин. Велоэргометры 
калибруют в Вт (1 Вт приблизительно равняется 
1 Дж/с или 6 кг·м/мин). 

Во время ВЭМ-пробы движения верхней ча-

сти туловища ограничены, что облегчает измере-
ние АД и регистрацию ЭКГ. Нужно избегать изо-
метрической или резистентной нагрузки на руки 
во время выполнения ВЭМ-пробы. 

Определенным ограничением при проведении 

ВЭМ-пробы является дискомфорт и усталость се-
далищных мышц. Усталость нижних конечностей 
у неопытного обследуемого может привести к оста-
новке пробы еще до достижения максимального 
потребления кислорода. У людей, которые не при-
выкли пользоваться велосипедом, уровень VO

2

max 

во время ВЭМ-пробы на 10–15% ниже, чем при 
использовании тредмила. В западных странах чаще 
проводят нагрузочные пробы на тредмиле.

В отличие от велоэргометра, тредмил позво-

ляет дозировать нагрузку путем изменения ско-
рости движения и угла наклона подвижного по-
лотна. Тредмил содержит боковые или передние 
перила, которые обеспечивают стойкость поло-
жения больного. Нужно обращать внимание па-
циентов на то, чтобы они не держались крепко 
за эти перила, поскольку таким образом поддер-
живается туловище и уменьшается уровень на-
грузки. После адаптации к устройству пациентам 
советуют легко держаться за поручни, исключи-
тельно для поддержания равновесия.

Протоколы исследования

Протоколы для клинических нагрузочных проб 

включают начальную нагрузку, прогрессивное уве-
личение его мощности без остановки и с адекват-
ным периодом времени на каждом уровне нагруз-
ки, а также восстановительный период. Особен-
ностью клинической нагрузочной пробы является 
обязательный начальный период — прогревание — 
с низкой интенсивностью нагрузки.

При ВЭМ-пробе начальный уровень нагрузки 

обычно составляет 25 Вт (150 кг·м/мин), с инкре-
ментами по 25 Вт каждые 3 мин до достижения ко-
нечных точек нагрузочной пробы. У более молодых 

266  ________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

обследуемых диагностическую ВЭМ-пробу мож-
но начать с нагрузки 50 Вт, со ступенями по 50 Вт 
каждые 3 мин. Оптимальный протокол для любой 
нагрузочной пробы должен включать 9–12 мин 
беспрерывной нагрузки с постоянной частотой пе-
далирования и определяться индивидуально. При 
протоколе с весьма интенсивной нагрузкой в связи 
с ранним прекращением пробы полноценно оце-
нить реакцию на физическую нагрузку затрудни-
тельно. И, наоборот, при протоколе со слишком 
легкой нагрузкой продолжительность исследования 
увеличивается. В этом случае удается оценить лишь 
физическую выносливость, а не максимальное по-
требление кислорода и аэробную способность.

Нагрузочные пробы могут проводиться также 

для оценки эффективности антиишемической те-
рапии. Метод парных ВЭМ состоит в проведении 
двух тестов с физической нагрузкой на велоэрго-
метре или тредмиле на протяжении одного дня, до 
и после приема разных доз препарата, с примене-
нием идентичных критериев прекращения нагруз-
ки. Первое (конт рольное) испытание проводят не 
менее чем через 2 ч после еды, до приема лекар-
ственного средства, второе — на фоне его действия. 
Выбирают время ожидаемого максимума действия 
исследуемой врачебной формы, учитывая данные 
о биодоступности препарата и его фармакокине-
тические особенности. Критерием эффективности 
антиангинального средства по данным парных ве-
лоэргометрических тестов является прирост про-
должительности нагрузки 120 с и более.

В зависимости от цели нагрузочной пробы, 

нагрузка может быть субмаксимальной (когда до-
стигнутая ЧСС составляет 75–90% максимальной 
для конкретного возраста и пола) и максимальной. 
Для подтверждения диагноза ИБС, оценки функ-
ционального состояния больных и стратификации 
риска проводят нагрузочную пробу с субмакси-
мальной ЧСС (табл. 2.2), которую рассчитывают 
по формуле:

Субмаксимальная ЧСС = (220 – возраст 

(лет)) · 0,85.

Таблица 2.2

Субмаксимальные уровни ЧСС при 

физической нагрузке (Chung E.X., 1979)

Возраст, лет

85–90% 

максимальной ЧСС

20–29

175–180

30–39

170–175

40–49

165–170

50–59

160–165

60–69

155–160

70–79

150–155

Максимальную нагрузочную пробу преиму-

щественно проводят с целью ранней диагности-
ки ИБС у пациентов с факторами риска и/или 
атипическим болевым синдромом; для выявле-
ния стенокардии больших напряжений у физи-
чески тренированных людей; уточнения уровня 
трудоспособности у спортсменов, военных, дру-
гих профессиональных групп. Максимальную 
ЧСС рассчитывают по формуле: 

Максимальная ЧСС = 220 – возраст (лет), со 

стандартным отклонением до 10–12 уд./мин. 

Максимальная ЧСС, рассчитанная по воз-

расту, — удобный ориентировочный параметр, 
учитывая соображения безопасности. Тем не ме-
нее фоновая медикаментозная терапия нередко 
ограничивает возможности достижения макси-
мальной ЧСС для оценки адекватности коронар-
ного резерва.

Во время выполнения нагрузочной пробы ре-

гистрацию ЭКГ осуществляют в конце каждой 
ступени нагрузки, не прекращая педалирования. 
Если запись нечеткая и ее трудно оценить, мож-
но приостановить пробу на несколько секунд и 
попросить пациента задержать дыхание на выдо-
хе для стабилизации изолинии ЭКГ. Измерение 
АД желательно осуществлять каждую минуту и 
обязательно в конце каждой ступени нагрузки 
(за 20–30 с до ее окончания). После пробы па-
циентам, которые выдержали высокую нагрузку, 
необходимо продолжить педалирование с малой 
мощностью на протяжении 1–2 мин. Такое ме-
роприятие безопасности позволяет предотвра-
тить возникновение коллапса, вызванного гене-
рализованной периферической вазодилатацией 
и резким уменьшением венозного возврата.

КОНТРОЛЬ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕМ 

НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ И КРИТЕРИИ 

ИХ ПРЕКРАЩЕНИЯ

Нагрузочные пробы осуществляют в первой 

половине дня в просторном, хорошо проветривае-
мом помещении. Кроме компьютеризированной 
системы для проведения нагрузочной пробы на 
велоэргометре или тредмиле, современная лабо-
ратория должна быть оснащена оборудованием,  
препаратами для реанимации и предоставления 
неотложной помощи. В перечень обязательного 
оснащения входят дефибриллятор, сфигмомано-
метр, воздуховоды, мешок Амбу, шприцы, систе-
ма для внутривенного введения препаратов и ле-
карственные средства для предоставления неот-
ложной помощи: нитроглицерин в форме табле-
ток, эпинефрин, прокаинамид, верапамил, атро-
пин, лидокаин, кислота аденозинтрифосфорная, 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

метамизол натрий, 0,9% раствор натрия хлорида. 
Персонал лаборатории должен быть подготовлен 
для проведения реанимационных мероприятий.

Хотя нагрузочные пробы считаются безопас-

ным исследовательским приемом, иногда бывают 
случаи серьезных осложнений (табл. 2.3). По дан-
ным больших скрининговых испытаний, на 10 тыс. 
нагрузочных проб у пациентов с ИБС регистриру-
ют до 10 случаев ИМ или смерти. Степень риска 
выше у пациентов, которые ранее перенесли ИМ, 
а также у тех, которых обследуют на предмет нали-
чия злокачественных желудочковых аритмий. 

Таблица 2.3

Осложнения нагрузочных проб

Группы 

осложнений

Осложнения

Сердечные

Брадиаритмия
Тахиаритмия
Острый коронарный синдром
СН
АГ, синкопе и шок
Смерть

Несердечные

Травма костно-мышечной си-
стемы
Повреждение мягких тканей

Другие

Выраженная усталость, иногда 
на протяжении нескольких дней
Головокружение
Потеря сознания
Боль в теле
Симптомы заболевания, которые 
возникают в поздние сроки пос-
ле нагрузочных проб

Нагрузочные пробы должны проводиться 

под наблюдением врача с соответствующей под-
готовкой. Врач отвечает за обеспечение лабора-
тории, где осуществляются нагрузочные пробы, 
необходимое оснащение, а также за привлече-
ние подготовленного персонала. Выбор методов 
контроля зависит от клинического состояния 
пациента. Для этого проводят короткий опрос и 
физикальное обследование, а также анализ ис-
ходной ЭКГ в 12 отведениях. Врач выполняет 
интерпретацию полученных во время нагрузоч-
ных проб данных, определяет объем дальнейше-
го обследования или лечение. 

Оценка интенсивности нагрузки и степени уста-

лости больного может осуществляться не только по 
ЧСС, но и по субъективной шкале Борга (табл. 2.4). 
Пациенту предоставляют специальные устные и 
письменные объяснения относительно уровня уста-
лости. Шкала Борга довольно хорошо воспроизво-
дится и помогает врачу сравнивать уровень устало-

сти во время выполнения нагрузочных проб и на 
фоне повседневной активности. Показатель выше 
18 баллов по шкале Борга свидетельствует о вы-
полнении максимальной нагрузки, 15–16 баллов — 
о достижении анаэробного порога.

Таблица 2.4

Шкала Борга для оценки ощущения 

усталости

Баллы

Ощущение усталости

6–7

Минимальное

8–9

Совсем незначительное

10–11

Незначительное

12–13 Несколько 

тяжело

14–15

Тяжело

16–17

Очень тяжело

18–20

Очень-очень тяжело

Субъективными конечными точками явля-

ются также уровни дискомфорта, связанные со 
стенокардией. На Западе рекомендуют шкалу 
оценки такого дискомфорта от 1 до 4 баллов по 
Borg et al. (1981) (табл. 2.5).

Таблица 2.5

Шкала оценки стенокардии во время 

нагрузочных проб*

Уровень

Описание

1

Начало стенокардии, незначительно 
выраженной, но оцененной пациентом 
как обычная стенокардия напряжения, 
которая уже возникала ранее

2

Боль средней тяжести, которая вызы-
вает определенный, но еще переноси-
мый дискомфорт 

3

Тяжелая ангинозная боль на уровне, 
когда пациент желает прекратить вы-
полнение нагрузочных проб

4

Невыносимая боль в грудной клетке; 
наиболее тяжелая боль, которую когда-
либо ощущал пациент

*Критерием прекращения нагрузочных проб является 
стенокардия, приближающаяся к уровню 3.

Согласно классификации В.И. Метелицы 

(1996), выраженность болевого синдрома во вре-
мя нагрузочных проб оценивают так: 0 — отсут-
ствие загрудинной боли, 1 — ощущение боли, но 
нет потребности в прекращении нагрузки, 2 — 
загрудинная боль, которая обычно требует пре-
кращения нагрузки или снижения ее интенсив-
ности, 3 — интенсивная загрудинная боль, при 
которой необходимо принять нитроглицерин.

Нагрузочную пробу прекращают при достиже-

нии обследуемым заранее предусмотренной субмак-
симальной или максимальной ЧСС или по другим 
критериям (табл. 2.6). Целевая частота сердечного 
ритма у разных категорий обследуемых колеблется.