Руководство по кардиологии - часть 63

256  _________________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

(0,08–0,12 с) обра щены вправо вперед, в сторону 
положительного электрода V

1

, и проецируются 

на положительную часть этого отве дения. В свя-
зи с этим в отведении V

1

 регистрируется второй 

положительный зубец 

Rj в V

1

, отражающий про-

цесс распространения возбуждения по ПЖ. Ам-
плитуда зубца 

Rj в V

1

 обычно больше, чем зубца 

r 

в

 V

1

. Зубец 

Rj в V

1

 расширен и часто зазубрен.

Конечный моментный вектор 0,08–0,12 с, свя-

занный с замедленным возбуждением ПЖ, про-
ецируется на отрицательную часть оси отве дения 
V

6

. Поэтому в отведении V

6

 фиксируется расши-

ренный зубец 

S.

Таким образом, при полной блокаде правой 

ножки пучка Гиса в отведении V

1

 регистрирует-

ся комплекс 

QRS типa rSRj или rsRj, то есть ком-

плекс, имеющий характерный М-образный вид. 
Продолжительность комплекса 

QRS превышает 

0,12 с. В левых грудных отведениях (V

5

, V

6

) реги-

стрируется комп лекс 

QRS типа qRs с расширен-

ным и нередко зазубренным зуб цом 

S.

В стандартных и усиленных однополюсных 

отведениях от конечностей желудочковый ком-
плекс 

QRS напоминает соответствующие ком-

плексы в грудных отведениях. В отведениях 
III и aVR, положительные электроды которых 
расположены спра ва, отмечают типичную для 
блокады правой ножки пучка Гиса форму ком-
плекса 

QRS, имеющего М-образный вид (rSRj, 

rsRj или rRj), но зубец Rj обычно невысокий.

В отведениях, положительные электроды 

которых располо 

жены слева (I и aVL), ком-

плекс 

QRS  напоминает таковой в левых груд-

ных отведениях V

5 

и V

6

 

(qRS) с расширенным и 

нередко зазубренным зубцом 

S. Электрическая 

ось сердца имеет обычно нормальное, горизон-
тальное или вертикальное поло жение.

Изменение последовательности распростра-

нения волны возбуждения при блокаде правой 
ножки пучка Гиса приводит к нарушению по-
следовательности движения волны реполяриза-
ции по желудочкам. Ориентация векторов репо-
ляризации желудочков смещается влево и назад. 
В связи с этим в отведении V

1

 в период реполя-

ризации желудочков регистрируется смещение 
сегмента 

RS–Т ниже изолинии и симметричный 

отрицательный или двухфазный (–/+) зубец 

Т, 

имеющий пологий спуск и более крутой подъ-
ем. В противоположность этому в отведении V

6

 

иногда регистрируются небольшой подъем сег-
мента 

RS–Т выше изолинии (чаще на ней) и по-

ложительный зубец 

Т.

В стандартных и усиленных отведениях от 

конечностей при блокаде правой ножки пуч-

ка Гиса регистрируются сход 

ные изменения 

сегмента 

RS–Т и зубца Т. В частности, в от-

ведениях, положительные электроды которых 
расположены справа (III и aVF), могут появить-
ся снижение сегмента 

RS–Т и отрицательный 

зубец 

Т (рис. 1.14).

При неполной блокаде правой ножки пучка 

Гиса проведе ние импульса по ней сохранено, 
но несколько за медлено. В этом случае в отведе-
нии V

1

, так же, как и при полной блокаде, реги-

стрируются комплексы, имеющие М-образный 
вид (

rSrj или rSRj). Зубец R в V

1

 нередко слег-

ка расширен. В отведениях V

6

 и I определяется 

небольшое расширение зубца 

S. В отличие от 

полной блокады, в этих случаях длительность 
сегмента 

QRS менее 0,12 с (обычно 0,09–0,11 с), 

а изменения сегмента 

RS–Т и зубца Т встреча-

ются редко (рис. 1.15).

Рис. 1.14. 

ЭКГ

 

при полной блокаде правой ножки 

пучка Гиса

Рис. 1.15. 

ЭКГ при неполной блокаде правой нож-

ки пучка Гиса

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

При полной блокаде левой передней ветви пуч-

ка Гиса полностью нарушено проведение возбуж-
дения по ней к передней стенке этого желудочка.

Деполяризация ПЖ при этом не нарушена. 

В ЛЖ возбуждение беспрепятственно проводит-
ся по левой задней ветви пучка Гиса, волна де-
поляризации за короткий период охватывает 
межжелудочковую перегородку и нижние отде-

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

лы задней стенки ЛЖ. Через 0,02 с после этого 
возбуждение достигает миокарда передней стен-
ки ЛЖ в основном по анастомозам системы во-
локон Пуркинье, существующим между левыми 
задней и передней ветвями.

Иными словами, последовательность охвата 

возбуждением миокарда ЛЖ резко нарушена и 
протекает как бы в два этапа: вначале возбужда-
ются межжелу 

дочковая перегородка и нижние 

отделы задней стенки, а затем передне боковая 
стенка ЛЖ.

Начальный вектор деполяризации (R1), от-

ражающий воз буждение ПЖ, а также нижних 
отделов ЛЖ, ориентирован вниз и несколько 
вправо, в сторону от 

рицательных электродов 

отведений I и aVL и положительных полюсов 
отведений III, aVF (рис. 1.16). В связи с этим на 
ЭКГ в отведениях I и aVL регистрируется не-
большой зубец 

q, а в отведениях II, III и aVF — 

низкоамплитудный зубец 

r.

Когда волна деполяризации по анастомозам 

между задней и передней ветвями пучка Гиса до-
стигнет переднебоковой стенки, вектор QRS от-
клоняется влево и вверх. Поэтому вектор конеч-
ной деполяризации ЛЖ (R2), ко торый формиру-
ется преимущественно под действием актива ции 
передних (верхних) отделов ЛЖ, имеет большую 
величину и ориентирован вверх, слегка вперед и 
вле во. Поскольку он обращен в сто рону положи-
тельных электродов отведений I и aVL, в них ре-
гистрируется высокий зубец 

R, а в отведениях II, 

III и aVF — глубокий зубец 

S (вектор R2

 

ориенти-

рован к отрицательным полюсам осей отведений 
II, III, aVF).

Таким образом, при блокаде левой передней 

вет ви пучка Гиса в отведениях I и aVL фиксиру-
ется комплекс типа 

qR с высоким зубцом R, а в 

отведениях III, II и aVF — комплекс ти па 

rS с 

глубоким зубцом 

S. Такое соотношение зубцов R 

и 

S в отведениях от конечностей ха рактерно для 

отклонения электрической оси вле 

во. Угол α 

при блокаде левой передней ветви пучка Гиса 
обычно составляет от –30° до –60° или даже 
–90°. Поворот электрической оси серд ца влево 
является весьма существенным при знаком бло-
кады левой передней ветви пучка Гиса.

В связи с наличием широкой сети анастомо-

зов между проводниковыми волокнами задней и 
передней левых ветвей пучка Гиса время полно-
го охвата возбуждением ЛЖ увеличивается лишь 
на 0,01–0,02 с. Поэтому длительность комплекса 
QRS обычно не превышает 0,10–0,11 с.

Рис. 1.16. 

ЭКГ

 

при блокаде левой передней ветви 

пучка Гиса

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

При блокаде левой задней ветви пучка Гиса 

нарушено проведение электрического импуль-
са по этой ветви к задненижним отделам ЛЖ. 
В связи с этим, так же как и при блокаде левой 
передней ветви, изменяется последо вательность 
охвата возбуждением миокарда ЛЖ. Только те-
перь возбуждение беспрепятственно проводит-
ся вначале по левой передней ветви пучка Гиса, 
быстро охваты вает миокард передней стенки и 
только после этого спускает ся по анастомозам 
волокон Пуркинье к миокарду задненижних от-
делов ЛЖ.

Начальный вектор левожелудочковой депо-

ляризации (R1), обусловленный возбуждением 
передневерхних отделов ЛЖ, в течение корот-
кого периода обращен вверх, впе ред и влево, в 
сторону положительных электродов отведений 
I и aVF. Поэтому на ЭКГ в этих отведениях ре-
гистрируется относительно небольшой зубец

 r в 

I, aVL, а в отведениях III, II и aVF — небольшой 
зубец 

q в III, II, aVF.

Когда начнется возбуждение задненижних 

отделов ЛЖ и задних отделов межжелудочковой 
перегородки, вектор деполяризации желудочков 
R2 будет ориентирован вниз, назад и несколько 
вправо. Он направлен в сторону положительных 
электродов II, III и aVF, в которых регистриру-
ются высокие зубцы 

R. Наоборот, в отведениях I 

и aVL формируются глубокие зубцы 

S. Такое на-

правление векторов сохраняется в течение боль-
шей части возбуждения желудочков.

Итак, в отведениях I и aVL желудочковые 

комплексы имеют вид 

rS, а во II, III и aVF — qR. 

Такое соотношение зубцов 

R и S свидетельству-

ет о повороте электрической оси сердца впра-
во. ЭКГ-признаком блокады левой задней вет-
ви пучка Гиса является поворот электрической 
оси сердца вправо: угол α≥ +120°. Как и при 
блокаде левой передней ветви, продолжитель-

258  _________________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ность комплекса 

QRS колеблется от 0,08 до 0,11 с 

(рис. 1.17).

Следует подчеркнуть, что основной ЭКГ-

признак блокады левой задней ветви пучка 
Гиса — по 

ворот электрической оси сердца 

вправо может отмечаться также при гипертро-
фии ПЖ. Поэтому наличие блокады левой зад-
ней ветви может быть установлено только после 
исключения целого ряда заболеваний, ведущих 
к развитию гипертрофии ПЖ: ХОБЛ, мит-
рального стеноза, некоторых врожденных по-
роков сердца.

Рис. 1.17. 

ЭКГ при блокаде левой задней ветви 

пучка Гиса

СОЧЕТАННЫЕ БЛОКАДЫ ДВУХ ВЕТВЕЙ 
ПУЧКА ГИСА (ДВУХПУЧКОВЫЕ 
БЛОКАДЫ)

Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная 
блокада обеих ветвей левой ножки)

Блокада левой ножки пучка Гиса характери-

зуется наруше нием проведения электрическо-
го импульса по основному ство лу ножки до ее 
разделения на две ветви либо одновременным 
поражением левой передней и левой задней 
ветвей пучка Гиса.

При полной блокаде левой ножки ЛЖ воз-

буждается нетипичным путем. Волна деполя-
ризации приходит со стороны ПЖ с большим 
опозданием (на 0,04–0,06 с) и медленно рас-
пространяется на миокард ЛЖ. Это приводит 
к резкой деформации комп лексов 

QRS и нару-

шению процесса реполяризации.

Рассмотрим более подробно распростране-

ние волны воз буждения по сердцу при полной 
блокаде левой ножки пучка Гиса. Деполяри-
зация желудочков начинается с возбуждения 
межжелудочковой перегородки, однако в свя-
зи с блокадой левой ножки пучка Гиса волна 
деполяризации охва 

тывает вначале только 

правую половину перегородки. Между правой 
и левой ее половинами возникает разность 
потенциа лов. При этом начальный моментный 
вектор деполяризации (первых 0,02 с) ориенти-
рован справа налево в сторону поло жительных 

электродов левых грудных отведений (V

5

, V

6

), в 

которых фиксируется положительное отклоне-
ние — начало зубца 

R. Наоборот, в отведениях 

V

1

, V

2

 обычно регистрируется отрицательное 

отклонение — зубец 

q — начало комплекса QS.

В следующий момент начинается деполя-

ризация ПЖ. Одновременно продолжается 
возбуж 

дение межжелудочковой перегородки, 

поскольку ее левая по ловина вследствие бло-
кады проведения все еще оказывается невоз-
бужденной. Иными словами, в этот период 
отмечают существование двух разнонаправ-
ленных векто ров: 1) вектор, связанный с про-
должающейся деполяризацией перегородки, 
направлен в сторону положительных электро-
дов левых грудных отведений (V

5

, V

6

); 2) вектор 

правожелудочковой деполяризации направлен 
вправо, в сторону правых грудных отведений 
(V

1

, V

6

). Взаимодействие этих двух разнонаправ-

ленных векторов и обусловливает сложную 
конфигурацию зубца 

R в V

6

 и комплекса 

QS в 

V

1

. В частности, кратковременное преоблада-

ние вектора правожелудочковой деполяриза-
ции, об ращенного вправо, к положительному 
электроду отведения V

1

, приводит к появлению 

в этом отведении на нисходящем коле не ком-
плекса 

QS или зубца S небольшой зазубрины, 

направ ленной вверх, а в отведении V

6

 — зазу-

брины на восходящем колене зубца 

R в V

6

, на-

правленной вниз. 

В конце желудочковой деполяризации 

проис ходит возбуждение ЛЖ. К этому момен-
ту все остальные отделы сердца возбуждены и 
конечный моментный вектор деполяризации 
(R2) формируется только под влиянием замед-
ленной активации ЛЖ. Вектор имеет в свя зи с 
этим значительную величину и обращен также 
в сторону положительных электродов левых 
грудных отведений (V

5

, V

6

). В этих отведениях 

регистрируется расширенный, высокоампли-
тудный зубец 

R, а в отведениях V

1

, V

2

 — широ-

кий и глубокий зубец 

S (комплекс rS) или ком-

плекс 

QS.

Итак, основным ЭКГ-признаком полной 

блокады левой ножки пучка Гиса является на-
личие расширенных деформированных ком-
плексов 

QRS. В левых грудных отведениях (V

5

, 

V

6

) они имеют вид широкого зубца 

R с расще-

пленной или уплощенной вершиной, которо-
му обычно не предшествует зубец 

q, а в пра вых 

грудных отведениях (V

1

, V

2

) — вид расщеплен-

ного, широкого и глубокого желудочкового 
комплекса 

QS. Нередко в отведе 

ниях V

1

, V

2

 

может фиксироваться небольшой начальный 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

зу бец 

r в V

1 

–V

2

, в то время как весь комплекс 

QRS приобретает вид rS с широ ким, глубоким 
и расщепленным зубцом 

S.

Сходные изменения отмечаются в стандарт-

ных и усилен ных однополюсных отведениях от 
конечностей. В отведениях I и aVL регистри-
руется высокий расщепленный зубец 

R, а в 

отведе ниях III и aVF — широкий, углубленный 
и расщепленный комплекс 

QS или rS. Элек-

трическая ось сердца часто отклонена влево. 
Общая длительность комплекса 

QRS превыша-

ет 0,12 с.

Другим важным ЭКГ-признаком блокады 

левой ножки пучка Гиса является значительное 
нарушение процес са реполяризации желудоч-
ков (рис. 1.18). Реполяризация ПЖ, как и в нор-
ме, начинается у эпикарда и рас пространяется к 
эндокарду. Поэтому вектор правожелудочковой 
реполяризации направлен в сторону положи-
тельных электродов правых грудных отведений 
(V

1

, V

2

) и отрицательных электродов отведений 

V

5

, V

6

. В связи со значительной задерж кой воз-

буждения ЛЖ, особенно заметной в субэпи-
кардиальных его отделах, процесс восстанов-
ления исходно 

го потенциала ЛЖ начинается 

в субэндокардиальных отделах. Волна репо-
ляризации движется от эндокарда к эпикар-
ду, вектор левожелудочковой реполяризации
ориентирован в сторону отрицательных полю-
сов отведений V

5

,

 

V

6

. Поэтому в этих отведени-

ях после окончания комплекса 

QRS регистри-

руются отрицательные отклонения: смещение 
сегмента 

RS–Т ниже изолинии, а также отри-

цательный или двухфазный (+/–) асимметрич-
ный зубец 

Т.

Зубец 

Т имеет обычно пологий спуск и более 

крутой подъем, как это показано на рис. 1.18. 
В то же время в отведениях V

1

 и V

2

 фиксиру-

ются подъем сегмента 

RS–Т и положительный 

зубец 

Т. В отведениях от конечностей отмеча-

ют сходные изменения процесса реполяриза-
ции же лудочков: выявляют снижение сегмента 
RS–Т и отрицательный или двухфазный асим-
метричный зубец 

Т в отведениях I и aVL, а так-

же подъем сегмента 

RS–Т и положительный 

зубец 

Т в отведе ниях III и aVF.

Таким образом, при полной блокаде левой 

ножки как в ле вых, так и правых грудных от-
ведениях, а также в отведениях от конечностей 
определяется дискордантность (разнонаправ-
ленность) основных зубцов комплекса 

QRS, 

сегмента 

RS–T и зубца Т.

Рис. 1.18. 

ЭКГ

 

при различных видах блокад ножек 

пучка Гиса

При неполной блокаде левой ножки прове-

дение импульса по ней сохранено, но замед-
лено. В этом случае комплекс 

QRS имеет ту же 

форму, что и при полной блокаде, но об щая 
продолжительность 

QRS не превышает 0,12 с, 

составляя обычно 0,10–0,11 с. Кроме того, при 
неполной блокаде левой ножки пучка Гиса 
могут оказаться невыраженными наруше ния 
процесса реполяризации желудочков и тогда 
изменения сегмента 

RS–Т и зубца Т незначи-

тельны.

Блокада правой ножки и левой передней ветви 
пучка Гиса

При сочетании блокады правой ножки и пе-

редней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ 
в грудных отведениях фиксируются призна-