Руководство по кардиологии - часть 61

248  _________________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Эти отведения используют для диагностики ги-
пертрофии пра вых отделов сердца.

Отведения по Нэбу. Двухполюсные грудные 

отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фик-
сируют разность потен циалов между двумя точ-
ками, расположенными на поверх 

ности груд-

ной клетки. Для записи трех отведений по Нэбу 
используют электроды, предназначенные для 
регистрации трех стандартных отведений от ко-
нечностей. Электрод, обычно ус танавливаемый 
на правой руке (красная маркировка), поме-
щают во втором межреберье по правому краю 
грудины. Электрод с левой ноги (зеленая мар-
кировка) переставляют в позицию грудного 
отведения V

4 

(у верхушки серд ца), а электрод, 

располагающийся на левой руке (желтая мар-
кировка), помещают на том же горизонтальном 
уровне, что и зеленый электрод, но по задней 
подмышечной линии. Если переключатель от-
ведений электрокардиографа находится в поло-
жении I стандартного отведения, регистрируют 
отведе ние Dorsalis (D).

Перемещая переключатель на II и III стан-

дартные отведения, записывают соответственно 
отведе ния Anterior (А) и Inferior (I). Отведения 
по Нэбу используют для диагностики очаговых 
изменений мио 

карда задней стенки (отведе-

ние D), передней боковой стенки (отведение 
А) и верхних отделов передней стенки (отведе-
ние I).

ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ

Для получения качественной записи ЭКГ 

необходимо придерживаться некоторых правил 
ее регистра ции.

Условия проведения 
электрокардио гра фичес кого  исследования

ЭКГ регистрируют в специальном поме-

щении, удаленном от возможных источников 
электрических помех: электромо торов, физио-
терапевтических и рентгеновских кабинетов, 
рас 

пределительных электрощитов. Кушетка 

должна нахо 

диться на расстоянии не менее 

1,5–2 м от проводов электро сети.

Целесообразно экранировать кушетку, под-

ложив под па циента одеяло со вшитой металли-
ческой сеткой, которая долж на быть заземлена.

Исследование проводится после 10–15-ми-

нутного отдыха и не ранее чем через 2 ч после 
еды. Больной должен быть раздет до пояса, голе-
ни также освобож дены от одежды.

Запись ЭКГ проводится обычно в положе-

нии лежа на спине, что позволяет добиться мак-
симального расслаб ления мышц.

Наложение электродов

На внутреннюю поверхность голеней 

и предплечий в ниж ней их трети с помощью 
резиновых лент накладывают 4 плас тинчатых 
электрода, а на грудь устанавливают один 
или несколько (при многоканальной записи) 
грудных электродов, используя резиновую 
грушу-присоску. Для улучше ния качества ЭКГ 
и уменьшения количества наводных токов 
следует обеспечить хороший контакт электро-
дов с кожей. Для этого необходимо: 1) предва-
рительно обезжирить кожу спир том в местах 
наложения электродов; 2) при значительной 
волосистости кожи смочить места наложе-
ния электродов мыльным раствором; 3)  ис-
пользовать электродную пасту или обильно 
смачивать кожу в местах наложения электро-
дов 5–10% раствором натрия хлорида.

Подключение проводов к электродам

К каждому электроду, установленному на 

конечностях или на поверхности грудной клет-
ки, присоединяют провод, идущий от электро-
кардиографа и маркированный определенным 
цветом. Общепринятой является маркировка 
входных про водов: правая рука — красный цвет; 
левая рука — желтый; левая нога — зеленый, 
правая нога (заземление пациента) — черный; 
грудной электрод — белый. При наличии 6-ка-
нального электрокардиографа, позволяю 

щего 

одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 груд-
ных отве 

дениях, к электроду V

1 

подключают 

провод, имеющий красную окраску на наконеч-
нике; к электроду V

2 

— желтую, V

3

 — зе леную, 

V

4

 — коричневую, V

5

 — черную и V

6

 — синюю 

или фио летовую. Маркировка остальных про-
водов такая же, как и в одноканальных электро-
кардиографах.

Выбор усиления электрокардиографа

Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех 

каналах элект рокардиографа необходимо уста-
новить одинаковое усиление электрического 
сигнала. Для этого в каждом электрокарди 

о-

графе предусмотрена возможность подачи на 
гальванометр стандартного калибровочного на-
пряжения (1 мВ). Обычно усиление каждого ка-
нала подбирается таким образом, чтобы напря-
жение 1 мВ вызывало отклонение гальванометра 
и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

этого в поло 

жении переключателя отведений 

«0» регулируют усиление электрокардиографа 
и регистрируют калибровочный милли вольт.

При необходимости можно изменить усиле-

ние: снизить при слишком большой амплитуде 
зубцов ЭКГ (1 мВ = 5 мм) или повысить при 
малой их амплитуде (1 мВ = 15 или 20 мм).

Запись ЭКГ

Запись ЭКГ проводят при спокойном ды-

хании, а также на высоте вдоха (в отведении 
III). Вна 

чале записывают ЭКГ в стандартных 

отведениях (I, II, III), затем в усиленных от-
ведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) 
и грудных (V

1

–V

6

). В каждом отведении запи-

сывают не менее 4 сердечных циклов 

PQRST. 

ЭКГ ре гистрируют, как правило, при скорости 
движения бумаги 50 мм

·с

-1

. Меньшую скорость 

(25 мм

·с

-1

) используют при не обходимости бо-

лее длительной записи ЭКГ, например для диа-
г ностики нарушений ритма. 

Сразу после окончания исследования на бу-

мажной ленте записывают фамилию, имя и от-
чество пациента, год рождения, дату и время ис-
следования. 

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

Зубец Р

Зубец 

Р  отражает процесс деполяриза-

ции правого и левого предсердий. В норме во 
фронталь 

ной плоскости средний результи-

рующий вектор деполяризации предсердий 
(вектор Р) расположен почти параллельно оси 
II стандартного отведения и проецируется на 
положительные части осей отведений II, aVF, 
I и III. Поэтому в этих отведе ниях обычно реги-
стрируется положительный зубец

  Р, име ющий 

максимальную амплитуду в I и II отведениях.

В отведении aVR зубец 

Р всегда отрицатель-

ный, так как вектор Р проецируется на отрица-
тельную часть оси этого от ведения.

Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна 

направле нию среднего результирующего вектора Р, 
его проекция на ось этого отведения близка к нулю, 
на ЭКГ в большинстве случаев регистрируются 
двухфазный или низкоамплитудный зубец 

Р.

При более вертикальном расположении сердца 

в грудной клетке (например у лиц с астеническим 
телосложением), когда вектор Р оказывается па-
раллельным оси отведения aVF, (рис. 1.7), ампли-
туда зубца 

Р увеличивается в отведениях III и aVF 

и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец 

P в aVL 

при этом может стать даже отрицательным.

Рис. 1.7. 

Формирование зубца Р в отведениях 

от конечностей

Наоборот, при более горизонтальном по-

ложении сердца в грудной клетке (например у 
гиперстеников) вектор Р парал лелен оси I стан-
дартного отведения. При этом амплитуда зуб-
ца 

Р увеличивается в отведениях I и aVL. P aVL 

становится положительным и уменьшается в 
отведениях III и aVF. В этих случаях проекция 
вектора Р на ось III стандарт ного отведения 
равна нулю или даже имеет отрицательное зна-
чение. Поэтому зубец 

P в III отведении может 

быть двухфазным или от 

рицательным (чаще 

при гипертрофии левого предсердия).

Таким образом, у здорового человека в от-

ведениях I, II и aVF зубец 

Р всегда положитель-

ный, в отведениях III и aVL он может быть по-
ложительным, двухфазным или (редко) отри-
цательным, а в отведении aVR зубец 

Р всегда 

отрицательный.

В горизонтальной плоскости средний ре-

зультирующий век 

тор Р обычно совпадает 

с направлением осей грудных отве дений V

4 

—V

5

 

и проецируется на положительные части осей 
отведений V

2 

—V

6

, как это показано на рис. 1.8. 

Поэтому у здорового человека зубец 

Р в отведе-

ниях V

2 

—V

6

 всегда по ложительный.

Рис. 1.8. 

Формирование зубца Р в грудных от-
ведениях

250  _________________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Направление среднего вектора Р почти всег-

да перпенди кулярно оси отведения V

1

, в то же 

время направление двух моментных векторов 
деполяризации разное. Первый начальный мо-
ментный вектор возбуждения предсердий ори-
ентирован вперед, в сторону положительного 
электрода отведения V

1

, а второй конечный 

моментный вектор (меньший по величине) об-
ращен назад, в сторону отрицательного полюса 
отведения V

1

. Поэтому зубец 

P в V

1

 чаще бывает 

двухфазным (+-). 

Первая положительная фаза зубца 

P в V

1

, обу-

словленная возбужде 

нием правого и частично 

левого предсердий, больше второй отрицатель-
ной фазы зубца 

P в V

1

, отражающей относительно 

ко роткий период конечного возбуждения только 
левого предсер дия. Иногда вторая отрицательная 
фаза зубца 

P в V

1

 слабо выражена и зубец 

P в V

1

 

положительный.

Таким образом, у здорового человека в груд-

ных отведениях V

2

–V

6

 всегда регистрируется по-

ложительный зубец 

Р, а в от ведении V

1

 он может 

быть двухфазным или положительным.

Амплитуда зубцов 

Р в норме не превышает 

1,5–2,5 мм, а продол жительность — 0,1 с.

ИНТЕРВАЛ 

Р‒Q(R)

Интервал 

Р–Q(R) измеряется от начала зуб-

ца 

Р до на чала желудочкового комплекса QRS 

(зубца 

Q или R). Он от ражает продолжительность 

АV-проведения, то есть время распространения 
возбуждения по предсердиям, АV-узлу, пучку 
Гиса и его разветвлениям (рис. 1.9). Не сле дует 
путать интервал 

Р–Q(R) с сегментом РQ(R), ко-

торый измеряется от конца зубца 

Р до начала Q 

или 

R.

Рис. 1.9. 

Интервал Р–Q(R)

Длительность интервала 

Р–Q(R) колеблется 

от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит 
в основном от ЧСС: чем она выше, тем короче 
интервал 

Р–Q(R).

ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС 

QRST

Желудочковый комплекс 

QRST отража-

ет сложный процесс распространения (ком-
плекс 

QRS) и угасания (сегмент RS–Т и зубец Т) 

возбуждения по миокарду желудочков. Если ам-
плитуда зубцов комплекса 

QRS достаточно вели-

ка и превы шает 5 мм, их обозначают заглавными 
буквами латинского алфавита 

Q, R, S, если мала 

(менее 5 мм) — строчными буквами 

q, r, s.

Зубцом 

R обозначают любой положительный 

зубец, входя щий в состав комплекса 

QRS. Если 

имеется несколько таких положительных зубцов, 
их обозначают соответственно как 

R, Rj, Rjj и т.д. 

Отрицательный зубец комплекса 

QRS, непосред-

ственно предшествующий зубцу 

R, обозначают 

буквой 

Q (q), а отрицательный зубец, следующий 

сразу после зубца

 R, — S (s).

Если на ЭКГ регистрируется только отри-

цательное откло 

нение, а зубец 

R отсутствует 

совсем, желудочковый комплекс обозначают 
как 

QS. Формирование отдельных зубцов ком-

плекса 

QRS в различных отве дениях можно объ-

яснить существованием трех моментных век-
торов желудочковой деполяризации и различной 
их проекцией на оси ЭКГ-отведений.

Зубец Q

В большинстве ЭКГ-отведений формирование 

зубца 

Q обу словлено начальным моментным век-

тором деполяризации меж 

желудочковой перего-

родки, длящейся до 0,03 с. В норме зубец 

Q может 

быть зарегистрирован во всех стандартных и уси-
ленных однополюсных отведениях от конечностей 
и в грудных отведениях V

4

–V

6

. Амплитуда нор-

мального зубца

 Q во всех отведениях, кроме aVR, 

не превышает 

1

/

4

 высоты зубца 

R, а его продолжи-

тельность — 0,03 с. В отведении aVR у здорового 
человека может быть зафиксирован глубокий и 
широкий зубец 

Q или даже комплекс QS.

Зубец R

Зубец 

R во всех отведениях, за исключением 

правых грудных отведений (V

1

, V

2

) и отведения 

aVR, обусловлен проек цией на оси отведения 
второго (среднего) моментного вектора QRS, 
или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с от-
ражает процесс дальнейшего распространения 
возбуждения по миокарду ПЖ и ЛЖ. Но, по-
скольку ЛЖ является более мощным отделом 
сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, то 
есть в сторону ЛЖ. На рис. 1.10

а видно, что во 

фронтальной плоскости вектор 0,04 с проециру-
ется на положительные части осей отведений I, 
II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

отведения aVR. Поэтому во всех отведениях от 
конечностей, за исключе 

нием aVR, формиру-

ются высокие зубцы 

R, причем при нор мальном 

анатомическом положении сердца в грудной 
клетке зубец 

R в отведении II имеет максималь-

ную амплитуду. В отведении aVR, как было ска-
зано выше, всегда преобладает отрицательное 
отклонение — зубец 

S, Q или QS, обусловлен-

ный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную 
часть оси этого отведения.

При вертикальном положении сердца в груд-

ной клетке зу бец 

R становится максимальным в 

отведениях aVF и II, а при горизонтальном поло-
жении сердца — в I стандартном отведении. В го-
ризонтальной плоскости вектор 0,04 с обычно со-
впадает с направлением оси отведения V

4

. Поэто-

му зубец 

R в V

4

 превышает по амплитуде зубцы 

R в 

остальных грудных отведениях, как это показано 
на рис. 1.10

б. Таким образом, в левых грудных от-

ведениях (V

4

–V

6

) зубец 

R формируется в результа-

те проекции глав ного моментного вектора 0,04 с 
на положительные части этих отведений.

Рис. 1.10. 

Формирование

 

зубца R в отведениях 

от конечностей

Оси правых грудных отведений (V

1

,

 

V

2

) 

обычно перпенди кулярны направлению глав-
ного моментного вектора 0,04 с, по этому по-
следний почти не оказывает своего влияния на 

эти отведения. Зубец 

R в отведениях V

1

 и V

2

, как 

было показано выше, формируется в результа-
те проекции на оси этих отведе ний начального 
моментного выбора (0,02 с) и отражает рас-
пространение возбуждения по межжелудочко-
вой перегородке.

В норме амплитуда зубца 

R постепенно уве-

личивается от отведения V

1

 к отведению V

4

, а за-

тем вновь несколько умень 

шается в отведени-

ях V

5

 и V

6

. Высота зубца 

R в отведениях от конеч-

ностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных 
отве дениях — 25 мм. Иногда у здоровых людей зу-
бец 

r в V

1

 столь слабо выражен, что желудочковый 

комплекс в отведении V

1

 приоб ретает вид 

QS.

Для сравнительной характеристики времени 

распространения волны возбуждения от эндо-
карда до эпикарда ПЖ и ЛЖ принято опреде-
лять так называемый интервал внутреннего от-
клонения (intrinsical defl ection)  соответственно 
в правых (V

1

, V

2

) и левых (V

5

, V

6

) грудных отве-

дениях. Он измеряется от начала желудочкового 
комплекса (зубца 

Q или R) до вершины зубца R 

в соответст вующем отведении, как показано на 
рис. 1.11. 

Рис. 1.11. 

Измерение интервала внутреннего от-

клонения

При наличии расщеплений зубца 

R (комплексы 

типа 

RSRj или qRsrj) интервал измеряется от начала 

комплекса 

QRS до вер шины последнего зубца R.

В норме интервал внутреннего отклонения 

в правом грудном отведении (V

1

) не превышает 

0,03 с, а в левом грудном отведе нии V

6

–0,05 с. 

Зубец S

У здорового человека амплитуда зубца 

S в раз-

ных ЭКГ-отведениях колеблется в больших преде-
лах, не превышая 20 мм.

При нормальном положении сердца в грудной 

клетке в отведениях от конечностей амплитуда 

S 

мала, кроме отведения aVR. В грудных отведени-
ях зубец

 S постепенно уменьшается от V

1

, V

2

 до V

4

, 

а в отведениях V

5

, V

6

 имеет малую амплитуду или 

отсутствует.