Руководство по кардиологии - часть 60

244  _________________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

АППАРАТУРА ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ 
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ  ......................244
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ 
ОТВЕДЕНИЯ ...................................................245

Стандартные отведения
Усиленные отведения от конечностей

ШЕСТИОСЕВАЯ СИСТЕМА 
КООРДИНАТ (ПО BAYLEY) .........................246

Грудные отведения
Дополнительные отведения

ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ   ЭКГ .................248

Условия проведения электрокардио-

графического исследования

Наложение электродов
Подключение проводов к электродам
Выбор усиления электрокардиографа
Запись ЭКГ

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ .......................................249

Зубец Р

ИНТЕРВАЛ 

Р‒Q(R) ........................................250

ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС 

QRST ......250

Зубец Q
Зубец R
Зубец S
Сегмент RS—Т
Зубец Т
Интервал Q–T (QRST)

АНАЛИЗ ЭКГ ..................................................253

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) 
РАСШИФРОВКИ ЭКГ ..................................253
АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА 
И ПРОВОДИМОСТИ .....................................253

Анализ регулярности сердечных сокращений
Подсчет ЧСС

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТОЧНИКА 
ВОЗБУЖДЕНИЯ .............................................254

Синусовый ритм
Предсердный ритм
Ритмы из АV-соединения
Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ .....255

Однопучковые блокады

Блокада правой ножки пучка Гиса
Блокада левой передней ветви пучка Гиса
Блокада левой задней ветви пучка Гиса

Сочетанные блокады двух ветвей пучка 

Гиса (двухпучковые блокады)
Блокада левой ножки пучка Гиса 

(сочетанная блокада обеих ветвей 
левой ножки)

Блокада правой ножки и левой 

передней ветви пучка Гиса

Блокада правой ножки и левой задней 

ветви пучка Гиса

Блокада трех ветвей пучка Гиса 

(трехпучковая блокада)

ЛИТЕРАТУРА .................................................260

АППАРАТУРА ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ 

Электрокардиография — метод графической 

регистрации изменений разности потенциалов 
сердца, возникающих в течение процессов возбуж-
дения миокарда. 

Первая регистрация электрокардиосигнала, 

прототипа современной ЭКГ, была предприня-
та В. Эйнтховеном в 1912 г. в Кембридже. После 
этого методика регистрации ЭКГ интенсивно 
совершенствовалась. Современные электрокар-
диографы позволяют осу 

ществить как однока-

нальную, так и многоканальную запись ЭКГ.

В последнем случае синхронно регистрируют-

ся несколько различных электрокардиографиче-

ских отведений (от 2 до 6–8), что значительно со-
кращает период исследования и дает воз можность 
получить более точную информацию об электри-
ческом поле сердца.

Электрокардиографы состоят из входного 

устройства, уси лителя биопотенциалов и регистри-
рующего устройства. Разность потенциалов, возни-
кающая на поверхности тела при возбуждении серд-
ца, регистрируется с помощью системы электродов, 
закрепленных на разных участ ках тела. Электриче-
ские ко лебания преобразуются в механические сме-
щения якоря электромагнита и тем или иным спо-
собом записываются на специальной движущейся 
бумажной ленте. Сейчас используют непосред-
ственно как механическую ре гистрацию с по мощью 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

очень легкого пера, к которому подводятся чернила, 
так и тепловую запись ЭКГ с по мощью пера, ко-
торое при нагревании выжига ет соответствующую 
кривую на специальной тепловой бу маге.

Наконец, существуют такие электрокардио-

графы капилляр ного типа (мингографы), в ко-
торых запись ЭКГ осуществля ется с помощью 
тонкой струи разбрызгивающихся чернил.

Калибровка усиления, равная 1 мВ, вызы-

вающая отклонение регистрирующей системы на 
10 мм, позволяет сравнивать между собой ЭКГ, 
зарегистрированные у пациента в разное время и/
или разными приборами.

Лентопротяжные механизмы во всех современ-

ных электро кардиографах обеспечивают движение 
бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 мм·с

-1

 

и т.д. Чаще всего в практической электрокардиоло-
гии скорость регистрации ЭКГ составляет 25 или 
50 мм·с

-1 

 (рис 1.1).

Рис. 1.1. 

ЭКГ, зарегистрированные со скоростью 

50 мм·с

-1

 (а) и 25 мм·с

-1

 (б). В начале каж-

дой кривой показан калибровочный сигнал

Электрокардиографы должны устанавливать-

ся в сухом по мещении при температуре не ниже 
10 и не выше 30 °С. Во время работы электрокар-
диограф должен быть заземлен.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ 

ОТВЕДЕНИЯ

Изменения разности потенциалов на поверх-

ности тела, воз никающие во время работы серд-
ца, записываются с помощью различных систем 
отведений ЭКГ. Каждое отведение регистри 

рует 

разность потенциалов, существующую между дву-
мя опре деленными точками электрического поля 
сердца, в которых установлены электроды. Таким 
образом, разные электро 

кардиографические от-

ведения отличаются между собой, преж де всего, 
участками тела, на которых измеряется разность 
потен циалов.

Электроды, установленные в каждой из вы-

бранных точек на поверхности тела, подключают-
ся к гальванометру электро кардиографа. Один из 
электродов присоединяют к положительному по-

люсу гальванометра (положительный или актив-
ный электрод отведения), второй элект род — к его 
отрицательному полюсу (отрицательный электрод 
отведения).

Сегодня в клинической практике наибо-

лее широ 

ко используют 12 отведений ЭКГ, за-

пись которых является обязательной при каждом 
электрокардиографическом обследо 

вании боль-

ного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных од-
нополюсных отведения от конечностей и 6 груд-
ных отведений.

Стандартные отведения

Три стандартных отведения обра 

зуют равно-

сторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), 
вершинами которого являются правая и левая руки, 
а также ле вая нога с установленными на них элек-
тродами. Гипотетическая линия, соединяющая два 
электрода, участ 

вующие в образовании электро-

кардиографического отведения, называется осью 
отведения. Осями стандартных отве дений являют-
ся стороны треугольника Эйнтховена (рис. 1. 2). 

-

+

-

+

-

+

- |

- | |

- | |

- | | |

-  | | |

+|

- - - - - - - - - - - + + + + + + + +

- - - - - - - - - - - + + + + + + + +

- - - - - - - - - - - + + + + + + + +

ЭДС

ЭДС

ЭДС

1 отведение

2 отведение

3 отведение

Рис. 1.2. 

Формирование трех стандартных отве-

дений от конечностей

Перпендикуляры, проведенные из геометри-

ческого центра сердца к оси каждо го стандарт-
ного отведения, делят каждую ось на две равные 
части. Положительная часть обращена в сторону 
положитель 

ного (активного) электрода отведе-

ния, а отрицатель ная — к отрицательному элект-
роду. Если электродвижущая сила (ЭДС) сердца 
в какой-то момент сердечного цикла проецирует-
ся на положительную часть оси отведения, на ЭКГ 
записывается положительное отклонение (поло-
жительные зубцы 

R, Т, Р), а если на отрицатель-

ную — на ЭКГ регистрируются отрицательные 
отклонения (зубцы 

Q, S, иногда отрицательные 

зубцы 

Т или даже Р). Для записи этих отведений 

электроды накладывают на пра вой руке (красная 
маркировка) и левой (желтая маркировка), а так-
же левой ноге (зеленая маркировка). Эти электро-

246  _________________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ды попарно подключаются к элект рокардиографу 
для регистрации каждого из трех стандартных от-
ведений. Стандартные отведения от конечностей 
регистрируют попарно, подключая электроды:

I отведение — левая (+) и правая (–) рука;
II отведение — левая нога (+) и правая 

рука (–);

III отведение — левая нога (+) и левая 

рука (–).

Четвертый электрод устанавливается на пра-

вую но гу для подключения заземляющего прово-
да (черная мар кировка).

Знаками «+» и «–» здесь обозначено соответ-

ствующее подключение электродов к положи-
тельному или отрицатель ному полюсам гальва-
нометра, то есть указаны положительный и от-
рицательный полюс каждого отведения.

Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей были 

предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистриру-
ют разность потен циалов между одной из конечно-
стей, на которой установлен активный положитель-
ный электрод данного отведения (правая рука, левая 
рука или нога) и средним потенциалом двух других 
конечностей. В качестве отрицательного электро-
да в этих отведениях используют так называемый 
объединенный электрод Гольдберга, который об-
разуется при соединении двух конечностей через 
допол 

нительное сопротивление. Таким образом, 

aVR — это усиленное отведение от правой руки; 
aVL — усиленное отведение от левой руки; aVF — 
усиленное отведение от левой ноги (рис. 1.3).

Обозначение усиленных отведений от конечно-

стей проис ходит от первых букв английских слов: 
«a» — augmented (усиленный); «V» — voltage (по-
тенциал); «R» — right (пра вый); «L» — left (левый); 
«F» — foot (нога).

-

-

+

+

-

+

ЭДС

ЭДС

ЭДС

Отведение aVR

Oтведение aVL

Oтведение aVF

right!

left!

foot

- aVF

+ aVF

- aVL

+ aVL

- aVR

+ aVR

Рис. 1.3. 

Формирование

 

трех усиленных одно-

полюсных отведений от конечностей. 
Внизу — треугольник Эйнтховена и рас-
положение осей трех усиленных однопо-
люсных отведений от конечностей

ШЕСТИОСЕВАЯ СИСТЕМА 

КООРДИНАТ (ПО BAYLEY)

Стандартные и усиленные однополюсные от-

ведения от ко нечностей дают возможность заре-
гистрировать изменения ЭДС сердца во фронталь-
ной плоскости, то есть в той, в которой расположен 
треугольник Эйнтховена. Для более точ ного и на-
глядного определения различных отклонений ЭДС 
сердца в этой фронтальной плоскости, в частности 
для определения положения электрической оси 
сердца, была пред ложена так называемая шести-
осевая система координат (Bayley, 1943). Ее можно 
получить при совмещении осей трех стандартных 
и трех усиленных отведений от конечностей, про-
веденных через электрический центр сердца. По-
следний делит ось каждого отведения на положи-
тельную и отрицательную части, направленные, 
соответственно, к положитель 

ному (активному) 

или отрицательному электродам (рис. 1.4).

Рис. 1.4. 

Формирование

 

шестиосевой системы ко-

ординат (по Bayley)

Направление осей измеряют в граду сах. За на-

чало отсчета (0 °) условно принимают радиус, про-
веденный строго горизонтально из электрическо-
го центра серд ца влево по направлению к актив-
ному положительному по люсу I стандартного от-
ведения. Положительный полюс II стан дартного 
отведения расположен под углом +60 °, отведения 
aVF — +90 °, III стандартного отведения — +120 °, 
aVL — – 30 °, a aVR — –150 °. Ось отведения aVL пер-
пендикулярна оси II стандарт ного отведения, ось 
I стандартного отведения — оси aVF, а ось aVR —
оси III стандарт ного отведения.

Грудные отведения

Грудные однополюсные отведе 

ния, предло-

женные Wilson в 1934 г., регистрируют разность 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

потенциалов между активным положительным 
электродом, установленным в опре 

деленных 

точках на поверхности грудной клетки и отрица-
тельным объединенным электродом Вильсона. 
Этот электрод образуется при соеди нении через 
дополнительные сопро 

тивления трех конечно-

стей (правой и левой руки, а также левой ноги), 
объединенный потенциал которых бли зок к нулю 
(около 0,2 мВ). Для записи ЭКГ исполь зуют 6 об-
щепринятых позиций активного электрода на 
передней и боковой поверхности грудной клет-
ки, которые в сочетании с объ единенным элек-
тродом Вильсона образуют 6 грудных отведе ний 
(рис. 1.5): 

отведение V

1

 — в чет вертом межреберье по 

правому краю грудины;

отведение V

2

 — в чет вертом межреберье по ле-

вому краю грудины;

отведение V

3

 — между позициями V

2

 и V

4

, 

примерно на уровне четвертого ребра по левой 
парастернальной линии;

отведение V

4

 — в пятом межреберье по левой 

срединно-ключичной ли нии;

отведение V

5

 — на том же уровне по горизонтали, 

что и V

4

, по левой передней подмышечной линии;

отведение V

6

 — по левой средней подмышеч-

ной линии на том же уровне по горизонтали, что 
и электроды отведений V

4

 и V

5

.

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Рис. 1.5. 

Расположение

 

грудных электродов

Таким образом, наиболее широ кое распростра-

нение получили 12 электрокардиографических 
отведений (3 стандартных, 3 усиленных однопо-
люсных отве дения от конечностей и 6 грудных). 

Электрокардио 

графические отклонения в каж-

дом из них отра жают суммарную ЭДС всего серд-
ца, то есть являются резуль татом одновременного 
воздействия на данное отведение изме няющегося 
электрического потенциала в левых и правых от-
делах сердца, в передней и задней стенке желудоч-
ков, в верхушке и основании сердца.

Дополнительные отведения

Диагностические возможности электрокар-

диографического исследования иногда целесо-
образно расширить при применении неко торых 
дополнительных отведений. Их используют в тех 
случаях, когда обычная программа ре гистрации 
12 общепринятых отведений ЭКГ не позволя-
ет достаточно надежно диагностировать ту или 
иную электро 

кардиографическую патологию 

или требует уточнения некото рых изменений.

Методика регистрации дополнительных груд-

ных отведений отличается от методики записи 
6 общепринятых грудных от ведений лишь лока-
лизацией активного электрода на поверх 

ности 

грудной клетки. В качестве электрода, соединен-
ного с отрицательным полюсом кардиографа, 
используют объеди ненный электрод Вильсона.

V7

V8

V9

+V9

+V8

+V7

+V6

+V5

+V4

+V3

+V2

+V1

а

б

Рис. 1.6. 

Расположение

 

дополнительных грудных 

электродов

Отведения V

7

—V

9

. Активный электрод уста-

навливают по задней подмышечной (V

7

), лопа-

точной (V

8

) и паравертебральной (V

9

) линиях на 

уровне горизонтали, на которой распо ложены 
электроды V

4

—V

6

 (рис. 1.6). Эти отведения 

обычно используют для более точной диагно-
стики очаговых изменений миокарда в заднеба-
зальных отделах ЛЖ.

Отведения V

3

R—V

6

R. Грудной (активный) 

элект род по мещают на правой половине груд-
ной клетки в позициях, сим метричных обыч-
ным точкам расположения электродов V

3

—V

6

.