Руководство по кардиологии - часть 58

236  ____________________________________

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Первичный скрининг для выявления потен-

циальных больных сахарным диабетом II типа 
наиболее эффективен при использовании шкалы 
для неинвазивного определения риска (пример 
подобной шкалы приведен на рис. 4.2) в сочета-
нии с проведением диагностической перораль-
ной пробы толерантности к глюкозе у лиц с вы-
сокой степенью риска по данной шкале. Выявле-
ние и диагностическая классификация сахарного 
диабета и предиабетических состояний должны 
основываться на уровне возможного последую-
щего риска сердечно-сосудистых осложнений. 
Кардиологам хорошо известна высокая степень 
кардиоваскулярного риска, характерная для па-
циентов с сахарным диабетом, в соответствии 
с которой такие больные, даже без проявлений 
ИБС, имеют такую же степень риска развития 
основных кардиоваскулярных событий, как и 
больные с пост инфарктным кардиосклерозом.

Для удобства оценки степени риска заболе-

вания сахарным диабетом в течение 10-летнего 
периода у взрослых врачам предложено исполь-
зовать шкалу FINDRISK (FINnish Diabetes Risk 
Score) (см. рис. 4.2).

Учитывая широкую распространенность нару-

шений углеводного обмена, необходимо адекват-
но оценивать эпидемиологию сахарного диабета, 
а также нарушений толерантности к глюкозе, и 
их соотношение с риском развития сердечно-
сосудистых осложнений. Гипергликемию следует 
рассматривать в неразрывной связи с ИБС. Каж-
дому повышению уровня HbA1c на 1% соответ-
ствует определенный прирост риска ИБС. Риск 
развития ИБС для пациентов с выраженным 
сахарным  диабетом повышен в 2–3 раза у муж-
чин и в 3–5 раз у женщин по сравнению с лицами 
без диабета. Показатель постпрандиальной (пост-
нагрузочной) гликемии более информативен для 
оценки потенциального риска ИБС, чем пока-
затель уровня глюкозы натощак, а постпранди-
альная (постнагрузочная) гипергликемия также 
является предиктором повышенного сердечно-
сосудистого риска у лиц с нормальным уровнем 
глюкозы в крови натощак. Повышение контроля 
постпрандиальной гликемии позволяет снизить 
уровень сердечно-сосудистого риска и смертно-
сти. Глюкометаболические нарушения представ-
ляют собой особенно высокий риск сердечно-

ФОРМА ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

Выберите один из вариантов ответов справа и суммируйте полученные баллы

1. Возраст, лет

0 баллов 

до 45

2 балла 

45–54

3 балла 

55–64

4 балла 

старше 64 лет

2. ИМТ, кг/м

2

 (описание показате-

ля должно быть приведено на обо-
роте формы).

0 баллов 

менее 25

1 балл 

25–30

3 балла 

более 30

3. Окружность талии в см, измерен-
ная ниже ребер (обычно на уровне 
пупка)
 Мужчины 

Женщины 

0 баллов 

<94 

<80

3 балла 

94–102 

80–88

4 балла 

>102 

>88 

4. Уделяете ли вы ежедневно как 
минимум 30 мин физической ак-
тивности на работе и во время досу-
га (включая обычную повседневную 
активность)?

0 баллов 

Да

2 балла 

Нет

5. Как часто вы употребляете в 
пищу овощи, фрукты или ягоды?

0 баллов 

Ежедневно

1 балл 

Не каждый день 

6. Принимали ли вы когда-либо регулярно антигипертензивные сред-
ства?

0 баллов 

Нет

2 балла 

Да

7. Выявляли ли у вас когда-либо повышенный уровень глюкозы в кро-
ви (например, при диспансерном обследовании, во время болезни, 
в период  беременности)?

0 баллов 

Нет

5 баллов 

Да

8. Отмечают ли у кого-либо из членов вашей семьи или ближайших род-
ственников сахарный диабет I или II типа?

0 баллов 

Нет

3 балла 

Да: дед, бабушка, тетя, дядя или кузены (но не роди-
тели, братья, сестры или дети)

5 баллов 

Да: родители, братья, сестры или дети

Оценка суммарного риска

Риск развития СД II типа в течение последующих 10 лет:

Cумма баллов 

Ожидаемый риск

<7 

Низкий: развитие СД возможно в 1 случае из 100 

7–11

Незначительно повышен: развитие СД возможно в 
1 случае из 25

12–14

Умеренный: развитие СД возможно в 1 случае из 6

15–20

Высокий: развитие СД возможно в каждом третьем 
случае

>20

Очень высокий: развитие СД возможно в каждом вто-
ром случае

Рис. 4.2. 

Шкала FINDRISK 

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

сосудистой заболеваемости и смертности у жен-
щин, которым требуется в этом отношении осо-
бое внимание. Риск развития инсульта повышен 
у пациентов с сахарным диабетом и нарушением 
толерантности к глюкозе. У пациентов с инсуль-
том нераспознанную гипергликемию по большей 
части выявляют при проведении перорального 
глюкозо толерантного теста. Целевой уровень гли-
кемии при лечении больных сахарным диабетом, 
рекомендуемый различными организациями, 
представлен в табл. 4.3.

Таблица 4.3 

Целевые уровни гликемии при лечении 

пациентов с СД, рекомендуемые различными 

организациями

Организация HbA, %

Уровень 

глюкозы 
в плазме 

крови на-

тощак, 

ммоль/л 

(мг/дл)

Уровень 

постпран-

диальной 

гликемии, 

ммоль/л 

Американская 
ассоциация 
по изучению 
сахарного диа-
бета (ААД)

<7

<6,7 (120)

Нет данных

Международ-
ная федерация 
по изучению 
сахарного 
диабета-
Европа (IDF-
Europe)

≤6,5

≤6,0 (108)

≤7,5 (135)

Американская 
коллегия эндо-
кринологии

≤6,5

<6,0 (108)

≤7,8 (140)

Применение перорального глюкозотоле-

рантного теста у пациентов с метаболическим 
синдромом позволяет идентифицировать лиц 
с более высоким риском сердечно-сосудистых 
осложнений, хотя и не может обеспечить более 
эффективный или надежный прогноз сердечно-
сосудистого риска, чем использование шка-
лы, базирующейся на основных показателях 
сердечно-сосудистого риска (уровень АД, куре-
ние, уровень ХС в плазме крови). Вместе с тем, 
следует отметить, что определение уровня глю-
козы натощак — нечувствительный метод для 
установления скрытой гипергликемии. Оценка 
риска предполагаемого развития сахарного диа-
бета II типа должна быть частью общей програм-
мы рутинной медицинской помощи, использую-
щей все доступные методы оценки рис ка. Па-

циентам без установленного сахарного диабета 
II типа, но с диагностированной ИБС, следует 
проводить пероральную пробу толерантности к 
глюкозе. Лица с высокой степенью рис ка разви-
тия сахарного диабета II типа должны получить 
консультацию в плане коррекции образа жизни, 
а при необходимости — получить адекватную 
фармакотерапию для снижения риска развития 
сахарного диабета. Эти мероприятия также спо-
собны снизить риск развития ИБС. Появление 
сахарного диабета у лиц с нарушенной толерант-
ностью к глюкозе может быть отсрочено приме-
нением некоторых препаратов (например мет-
формина, акарбозы и розиглитазона). Пациенты 
с сахарным диабетом должны поддерживать до-
статочную физическую активность для сниже-
ния риска сердечно-сосудистых осложнений. 

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА 

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА, 

ДИАБЕТА И ПРЕДИАБЕТА

Первостепенная задача, стоящая перед вра-

чами, — своевременно начатое лечение, вклю-
чающее немедикаментозные и медикаментозные 
методы коррекции метаболических нарушений и 
ожирения, а при выборе лекарственных средств 
необходимо учитывать их метаболические эф-
фекты и органопротекторное действие. Тера-
пия метаболического синдрома подразумевает 
выполнение 5 основных задач: нормализации 
массы тела, повышения физической активно-
сти, проведения антигипертензивной терапии, 
применения липидснижающих препаратов и де-
загрегационной терапии с использованием аце-
тилсалициловой кислоты. 

Первоначальными должны быть мероприя-

тия, направленные на уменьшение массы тела 
и нормализацию метаболических нарушений. 
Влияние уменьшения массы тела на уровень АД 
было продемонстрировано в ряде крупных мно-
гоцентровых исследований, таких как ТОНР-1, 
TAIM, TOMHS, XENDOS.

Отмечено, что немедикаментозная тера-

пия, связанная с коррекцией образа жизни, 
улучшает метаболический контроль; самона-
блюдение улучша 

ет гликемический контроль; 

контроль уровня глюкозы периферической кро-
ви, обеспечивающий уровень нормогликемии 
(HbA1c=6,5%), снижает частоту микро- и макро-
сосудистых осложнений; интенсивная инсули-
нотерапия при сахарном диабете I типа снижает 
заболеваемость и смертность; ранняя интенси-
фикация терапии для достижения установлен-

238  ____________________________________

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ных целей лечения улучшает комбинированный 
показатель заболеваемости и смертности при са-
харном диабете II типа; у пациентов с сахарным 
диабетом II типа при неудачной попытке достичь 
целевого уровня глюкозы следует рассмотреть 
возможность раннего назначения инсулиноте-
рапии; метформин рекомендуется как препарат 
первого ряда у пациентов с избыточной массой 
тела и сахарным диабетом II типа.

Целесообразность назначения адекватной са-

хароснижающей терапии подтверждена возмож-
ностью ее воздействия на прогностически зна-
чимый показатель гликозилированного гемогло-
бина (HbA1c, %). При этом следует стремиться 
к достижению целевого уровня HbA1c, который 
ассоциируется с максимально положительным 
клиническим эффектом терапии. 

Крайне важным является и тот факт, что 

у больных сахарным диабетом II типа могут от-
мечать нарушения липидного обмена, повышен-
ное АД, а также высокий риск развития ИБС. 
Следует проводить модификацию всех основных 
сердечно-сосудистых факторов риска. 

КОРРЕКЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИИ

Больным с выраженной дислипидемией, не 

поддающейся коррекции диетотерапией, назна-
чают гиполипидемические препараты: статины 
(симвастатин, правастатин, аторвастатин) или 
фибраты. Решение о медикаметозном лечении 
дислипидемии базируется как на данных опреде-
ления уровня липидов после соблюдения гипо-
липидемической диеты не менее 3–6 мес, так и 
на результатах определения суммарной степени 
риска развития атеросклероза. При отсутствии 
эффекта немедикаментозных методов и саха-
роснижающей терапии, а в некоторых уже упо-
мянутых случаях — одновременно с этими ме-
роприятиями, используют гиполипидемические 
средства. Закончен целый ряд исследований, 
в которых проанализированы результаты при-
менения липидоснижающих средств, прежде 
всего статинов, в подгруппе больных сахарным 
диабетом II типа. Так, в исследовании 4S (Scan-
dinavian Simvastatin Survival Study) симвастатин 
значительно уменьшал количество осложнений 
ИБС у пациентов с сахарным диабетом II типа 
и высоким уровнем ЛПНП. Общая смертность 
под влия нием симвастатина снизилась на 45% 
в группе больных сахарным диабетом II типа (на 
29% — в группе пациентов без сахарного диабета 
II типа), а риск ИМ — на 55% (на 32% в группе 
больных без сахарного диабета II типа ). 

В исследовании CARE (Cholesterol and Re-

current Events) другой ингибитор ГМГ-КоА-
редуктазы — правастатин у больных с ИБС и са-
харным диабетом II типа с умеренным повыше-
нием ЛПНП также достоверно на 25% предупре-
ждал осложнения ИБС. 

В исследовании HPS (Heart Protection Study), 

в которое были включены более 4 тыс. пациен-
тов с сахарным диабетом II типа без ИБС, симва-
статин на 25% снижал риск развития острого ко-
ронарного синдрома, инсульта и необходимость 
в реваскуляризации. И, наконец, в 2004 г. были 
получены результаты многоцентрового ран-
домизированного, двойного слепого плацебо-
контролируемого исследования CARDS, став-
шего первым в изучении применения статинов 
для первичной профилактики, выполненным ис-
ключительно у пациентов с сахарным диабетом 
II типа. Участники CARDS принимали аторва-
статин в дозе 10 мг/день (в группе с повышенным 
риском сердечно-сосудистой заболеваемости 
и смертности, но без установленного сердечно-
сосудистого заболевания). При этом средний ис-
ходный уровень ХС ЛПНП составил 3,0 ммоль/л 
(117 мг/дл). Согласно полученным результатам, 
аторвастатин обеспечил положительное влияние 
у пациентов с сахарным диабетом II типа, у ко-
торых не было в анамнезе сердечно-сосудистых 
заболеваний и был нормальный или слегка по-
вышенный уровень ХС. В результате выявлено 
снижение частоты серьезных кардиоваскуляр-
ных событий на 37% (р=0,001); инсультов — на 
48% (р=0,016); смертности от всех причин — на 
27% (р=0,059). При этом положительный эф-
фект не зависел от исходного уровня липидов, 
пола или возраста. Доклад, посвященный иссле-
дованию CARDS, заканчивался риторическим 
высказыванием: «Дебаты относительно того, для 
всех ли пациентов с сахарным диабетом II типа 
оправдано лечение статинами, ныне должны 
сфокусироваться на том, существуют ли паци-
енты с достаточно низким риском, чтобы не на-
значать им лечение статинами». Таким образом, 
статины сегодня — единственные гиполипиде-
мические препараты, зарекомендовавшие себя 
как эффективные в нескольких многоцентровых 
контролируемых исследованиях в предупрежде-
нии сердечно-сосудистых осложнений у больных 
сахарным диабетом II типа.

Повышенный уровень ХС ЛПНП и снижен-

ный ХС ЛПВП являются важными факторами 
риска у лиц с сахарным диабетом. Больным са-
харным диабетом при сопутствующей ИБС те-
рапию статинами следует назначать независимо 

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

от исходного ХС ЛПНП и проводить, ориенти-
руясь на достижение целевого уровня показа-
теля <1,8–2,0 ммоль/л (<70–77 мг/дл). Следует 
рассмотреть возможность назначения стати-
нов взрослым пациентам с сахарным диабетом 
II типа без сопутствующей ИБС, если уровень 
общего ХС — >3,5 ммоль/л (>135 мг/дл); цель 
данной терапии — добиться снижения уровня 
ХС ЛПНП в крови на 30–40%. С учетом высо-
кой степени риска развития ИБС на протяжении 
жизни предполагается, что терапию статинами 
следует назначать всем пациентам с сахарным 
диабетом I типа в возрасте старше 40 лет. У паци-
ентов в возрасте 18–39 лет (с сахарным диабетом 
как I, так и II типов) целесообразность назначе-
ния статинов следует рассмотреть при наличии 
дополнительных факторов риска (например не-
фропатии, недостаточно эффективного контро-
ля гликемии, ретинопатии, АГ, гиперхолесте-
ринемии, проявлений метаболического синдро-
ма, при наличии ранних сердечно-сосудистых 
заболеваний в семейном анамнезе). У больных 
сахарным диабетом с гипертриглицеридемией 
>2 ммоль/л (177 мг/дл), сохраняющейся после 
достижения целевого уровня ХС ЛПНП с помо-
щью статинов, терапия статинами должна быть 
интенсифицирована для снижения до целевого 
уровня содержания ХС не-ЛПВП, не связанного 
с ЛПНП. В некоторых клинических ситуациях 
целесообразно рассмотреть возможность комби-
нированной терапии с добавлением эзетимиба, 
никотиновой кислоты или фибратов. 

НОРМАЛИЗАЦИЯ УРОВНЯ АД — 
ВАЖНЕЙШИЙ АСПЕКТ ЛЕЧЕНИЯ 
БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Рекомендуемый целевой уровень АД у па-

циентов с сахарным диабетом и АГ — ниже 
130/80 мм рт. ст. Риск развития сердечно-
сосудистых осложнений у пациентов с сахарным 
диабетом и АГ значительно повышен. Этот риск 
может быть эффективно снижен проведением 
антигипертензивной терапии. У больных сахар-
ным диабетом для удовлетворительного контро-
ля уровня АД обычно необходимо назначение 
комбинации нескольких гипотензивных средств. 
Схема гипотензивной терапии у пациентов с са-
харным диабетом должна включать применение 
ингибитора РААС.

Антигипертензивными препаратами перво-

го выбора у таких больных являются ингибито-
ры АПФ, поскольку в ряде крупных многоцен-
тровых исследований было достаточно убеди-
тельно доказано их метаболически нейтральное 

и органопротекторное действие. Результаты 
исследований UKPDS, ABCD, CAPPP, FACET 
продемонстрировали нейтральное действие 
ингибиторов АПФ на углеводный и липидный 
обмен. 

В исследованиях HOPE, CAPPP, LIFE уста-

новлен положительный эффект использования 
ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов 
ангиотензина-II при длительном применении, 
выражающийся в снижении риска развития са-
харного диабета II типа. Такое действие может 
быть связано с их возможностью блокады обра-
зования и действия ангиотензина на функцию 
эндотелия, на чувствительность периферических 
тканей к инсулину и снижение инсулинорези-
стентности. 

Целенаправленное выявление микроальбу-

минурии и адекватная гипотензивная терапия, 
включающая применение ингибиторов АПФ и 
блокаторов рецепторов ангиотензина-II, снижа-
ет частоту микро- и макроваскулярных наруше-
ний при сахарном диабете I и II типов. 

В соответствии с данными субисследования 

PERSUADE у пациентов с ИБС и сахарным диа-
бетом, проведенного в рамках EUROPA (март 
2004 г.), периндоприл в дозе 8 мг в течение 4 лет 
позволил снизить риск возникновения первич-
ной конечной точки на 19%, ИМ — на 23%, не-
фатального ИМ — на 34%, СН — на 46%. Отме-
чено, что абсолютная эффективность ингибитора 
АПФ периндоприла была большей у пациентов 
с сахарным диабетом в 2 раза, что подтверждает 
эффективность и обос 

нованную целесообраз-

ность лечения больных, у которых сердечно-
сосудистый риск выше.

Важное место занимают антагонисты каль-

ция пролонгированного действия для лечения 
АГ у больных с метаболическим синдромом, по-
скольку доказано их метаболически нейтральное 
действие на углеводный и липидный обмен (ам-
лодипин в исследовании ALLHAT), а также  — 
кардио- и ренопротекторный эффекты.

Блокаторы β-адренорецепторов с высокой 

селективностью, способные блокировать изби-
рательно β

1

-адренорецепторы, такие как бета-

ксолол, бисопролол, небиволол, могут успешно 
использовать в лечении метаболического синд-
рома. Применение диуретиков показано таким 
больным в связи с наличием в патогенезе АГ при 
метаболическом синдроме задержки натрия и ги-
перволемии. Однако не все диуретики безопас-
ны и эффективны у больных с метаболически-
ми нарушениями. В настоящее время широкое 
применение получили новые тиазидоподобные