Руководство по кардиологии - часть 62

252  _________________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Равенство зубцов 

R и S в грудных отведениях 

(переходная зона) обычно регистрируется в отве-
дении V

3

 или (реже) между V

2 

и V

3

 или V

3

 и V

4

.

Максимальная продолжительность же-

лудочкового комп 

лекса не превышает 0,10 с 

(чаще 0,07–0,09 с).

Амплитуда и соотношение положительных 

(

R) и отрица тельных зубцов (Q и S) в различ-

ных отведениях во многом зависят от поворо-
тов оси сердца вокруг трех его осей: передне-
задней, продольной и сагиттальной. 

Сегмент RS—Т

Сегмент 

RS–Т — отрезок от кон 

ца ком-

плекса 

QRS (конца зубца R или S) до начала 

зубца 

Т. Он соответствует периоду полного 

охвата возбуждением обоих желудочков, ког-
да разность потенциалов между различными 
участками сердечной мышцы отсутствует или 
мала. По этому в норме в стандартных и уси-
ленных однополюсных отведениях от конеч-
ностей, электроды которых расположены на 
большом расстоя нии от сердца, сегмент

 RS—Т 

рас положен на изолинии и его смеще ние вверх 
или вниз не превышает 0,5 мм. В грудных отве-
дениях (V

1

–V

3

) даже у здорово го человека не-

редко отмечают небольшое смещение сегмен-
та 

RS–Т вверх от изолинии (не более 2 мм).

В левых грудных отведениях сегмент 

RS–T 

чаще регистрируется на уровне изолинии — 
так же, как в стандартных (±0,5 мм).

Точка перехода комплекса 

QRS в сег-

мент 

RS–Т обозначается как j. Отклонения 

точки j от изолинии часто используют для ко-
личественной характеристики смещения сег-
мента 

RS–Т.

Зубец Т

Зубец 

T отражает процесс быстрой конечной 

реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 
трансмембранного ПД). В норме суммар 

ный 

результирующий вектор желудочковой ре-
поляризации (вектор Т) обычно имеет почти 
такое же направление, как и средний вектор 
деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому 
в большинстве отведений, где регистрируется 
высокий зубец 

R, зубец Т имеет положительное 

значение, проецируясь на поло жительные ча-
сти осей электрокардиографических отведений 
(рис. 1.12). При этом наибольшему зубцу 

R со-

ответствует наибольший по амплитуде зубец 

Т, 

и наоборот.

Рис. 1.12. 

Формирование

 

зубца Т в отведениях от 

конечностей

В отведении aVR зубец 

T всегда отрицатель-

ный.

При нормальном положении сердца в груд-

ной клетке на правление вектора Т иногда бы-
вает перпендикулярным оси III стандартного 
отведения, в связи с чем в этом отведении ино-
гда может регистрироваться двухфазный (+/–) 
или низко амплитудный (сглаженный) зубец 

T 

в III.

При горизонтальном расположении сердца 

вектор Т может проецироваться даже на от-
рицательную часть оси отведения III и на ЭКГ 
регистрируется отрицательный зубец 

Т в III. 

Однако в отведении aVF при этом зубец 

Т оста-

ется положительным.

При вертикальном расположении сердца 

в грудной клетке вектор Т проецируется на от-
рицательную часть оси отведения aVL и на ЭКГ 
фиксируется отрицатель ный зубец 

T в aVL.

В грудных отведениях зубец 

Т обычно имеет 

максимальную амплитуду в отведении V

4

 или 

V

3

. Высота зубца 

T в грудных отведениях обыч-

но увеличивается от V

1

 к V

4

, а затем несколько 

уменьшается в V

5

–V

6

. В отведении V

1

 зу бец 

Т 

может быть двухфазным или даже отрицатель-
ным. В норме всегда 

T в V

6

 больше 

Т в V

1

.

Амплитуда зубца 

Т в отведениях от конеч-

ностей у здоро 

вого человека не превышает 

5–6 мм, а в грудных отведениях — 15–17 мм. 
Продолжительность зубца 

Т колеблется от 0,16 

до 0,24 с.

Интервал Q–T (QRST)

Интервал

 Q–Т (QRST) измеряется от на-

чала комплекса 

QRS (зубца Q или  R) до кон-

ца зубца

  Т. Интервал Q–Т  (QRST) называют 

электрической систолой желудочков. Во время 
электрической систолы возбужда ются все от-
делы желудочков сердца. Продолжительность 
ин тервала 

Q–Т в первую очередь зависит от ча-

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

стоты ритма сердца. Чем выше частота ритма, 
тем короче должный интервал 

Q–Т. Нормаль-

ная продолжи тельность интервала 

Q–Т опре-

деляется по формуле 

Q–Т=K√R–R, где К — 

коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 
для женщин;

 R–R — продолжительность одно-

го сердечного цикла. Поскольку длительность 
интервала 

Q–T зависит от ЧСС (удлиняясь при 

его замедлении), для оценки она должна быть 
откорректирована относительно ЧСС, поэто-
му для расчетов применяется формула Базетта: 
QТс=Q–T/√R–R.

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных 

отведениях, сразу после зубца 

Т регистрирует-

ся небольшой положитель 

ный зубец 

U, про-

исхождение которого до сих пор неизвестно. 
Есть предположения, что зубец 

U соответству-

ет периоду крат ковременного повышения воз-
будимости миокарда желудочков (фаза экзаль-
тации), наступающему после окончания элект-
рической систолы ЛЖ.

АНАЛИЗ ЭКГ

Анализ любой ЭКГ нужно начинать с про-

верки правиль ности техники ее регистрации. 
Во-первых, необходимо обратить внимание на 
наличие разнообразных помех, которые могут 
быть обусловлены наводными токами, мышеч-
ным тремором, плохим контактом электродов 
с кожей и другими причинами. Если помехи 
значительные, ЭКГ следует переснять.

Во-вторых, необходимо проверить амплиту-

ду конт рольного милливольта, которая должна 
соответ ствовать 10 мм.

В-третьих, следует оценить скорость движе-

ния бумаги во время регистрации ЭКГ.

При записи ЭКГ со скоростью 50 мм·с

-1

 

1 мм на бумажной ленте соответствует отрез-
ку времени 0,02 с, 5 мм — 0,1 с, 10 мм — 0,2 с; 
50 мм — 1,0 с.

В этом случае ширина комплекса 

QRS обыч-

но не превыша ет 4–6 мм (0,08–0,12 с), а интер-
вал 

Q–Т — 20 мм (0,4 с).

При записи ЭКГ со скоростью 25 мм·с

-1

 

1 мм соответствует временному интервалу 
0,04 с (5 мм — 0,2 с), следовательно, ши-
рина комплекса 

QRS, как правило, не пре-

вышает 2–3 мм (0,08–0,12 с), а интерва-
ла 

Q–T — 10 мм (0,4 с).

Чтобы избежать ошибок в интерпретации 

изменений ЭКГ, при анализе каждой из них 
следует строго придерживаться определенной 
схемы расшифровки, которую нужно хорошо 
запомнить.

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) 

РАСШИФРОВКИ ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости: 
1) оценка регулярности сердечных сокраще-

ний;

2) подсчет ЧСС;
3) определение источника возбуждения;
4) оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг перед-

незадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической 

оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг про-

дольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг по-

перечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.
IV.  Анализ желудочкового комплекса QRST:
1) анализ комплекса 

QRS;

2) анализ сегмента 

RS–Т;

3) анализ зубца 

Т;

4) анализ интервала 

Q–Т.

V. Электрокардиографическое заключение.

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА 

И ПРОВОДИМОСТИ

Анализ ритма сердца включает определение 

регулярности и ЧСС, источника воз буждения, 
а также оценку функции проводимости.

Анализ регулярности сердечных сокращений

Регулярность сердечных сокращений оце-

нивается при срав 

нении продолжительности 

интервалов 

R–R между последова тельно заре-

гистрированными сердечными циклами. Ин-
тервал 

R–R обычно измеряется между верши-

нами зубцов 

R (или S).

Регулярный или правильный ритм сердца 

(рис. 1.13) диагностируется в том случае, ког-
да продолжи 

тельность измеренных интерва-

лов 

R–R одинакова и разброс полученных ве-

личин не превышает ±10% от средней продол-
жительности интервалов 

R–R. В остальных 

случаях диагно 

стируется неправильный (не-

регулярный) сердечный ритм. Неправильный 
ритм сердца (аритмия) может отмечаться при 
экстрасистолии, мерцательной аритмии, сину-
совой аритмии и т.д. 

Подсчет ЧСС

Подсчет ЧСС проводится с помощью раз-

личных методик, выбор которых зависит от ре-
гулярности ритма сердца.

254  _________________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

При правильном ритме ЧСС определяют по 

фор муле:

ЧСС=

60

,

R–R

где 60 — число секунд в минуте, 

R–R — продолжи-

тельность ин тервала, выраженная в секундах.

Рис. 1.13. 

Оценка регулярности сердечного ритма

Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью 

специальных таблиц, в которых каждому значению 
интервала 

R–R соот ветствует показатель ЧСС.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отве-

дений (наиболее часто во II стандартном) запи-
сывается дольше, чем обычно, например в течение 
3–4 с.

При скорости движения бумаги 50 мм·с

-1

 это 

время соот 

ветствует отрезку кривой ЭКГ длиной 

15–20 см. Затем подсчитывают количество комп-
лексов 

QRS, за регистрированных за 3 с (15 см бу-

мажной ленты), и полу ченный результат умножают 
на 20.

При неправильном ритме можно ограничиться 

также опре делением минимальной и максималь-
ной ЧСС. Минимальная ЧСС определяется по 
продолжительности наибольшего интер вала 

R–R, 

а максимальная ЧСС — по наименьшему интерва-
лу 

R–R. 

У здорового человека в состоянии покоя ЧСС 

составляет от 60–90 уд./мин. Повышение ЧСС (бо-
лее 90 уд./мин) называют тахикардией, а снижение 
(менее 60 уд./мин) — брадикардией.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТОЧНИКА 

ВОЗБУЖДЕНИЯ

Для определения источника возбуждения или 

так назы 

ваемого водителя ритма необходимо 

оценить прохождение возбужде ния по предсер-
диям и установить отношение зубцов 

R к желу-

дочковым комплексам 

QRS.

Синусовый ритм

В норме электрический импульс, возни-

кающий в синоатриальном узле, распространя-
ется по предсердиям сверху вниз. Вектор депо-
ляризации предсердий (Р) при этом направлен 
в сторону положительного электрода II стан-
дартного отведения и на ЭКГ в этом отведении 
фикси 

руются положительные зубцы 

Р. Поло-

жительный зубец 

Р также регистрируется в от-

ведениях I, aVF, V

4

–V

6

. Возбуждение предсер-

дий при этом всегда предшествует воз буждению 
желудочков, поэтому положительные зубцы 

Р 

во II отведении регистрируются перед каждым 
комплексом 

QRS. В большин стве случаев в каж-

дом отведении они имеют одинаковую форму и 
обычно располагаются на одинаковом расстоя-
нии от комплекса 

QRS.

При отсутствии этих признаков диагности-

руют различ ные варианты несинусового ритма. 
К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из 
АV-соединения, желудочковые (идиовентрику-
лярные) ритмы, фибрилляция предсердий и т.п.

Предсердный ритм

В тех случаях, когда источник воз буждения 

располагается в нижних отделах пред сердий (на-
пример в области коронарного синуса), элек  т-
рический импульс по предсердиям распростра-
няется в обрат 

ном направлении (снизу вверх) 

и на ЭКГ во II и III стан 

дартных отведениях 

регистрируются отрицатель ные зубцы 

Р, пред-

шествующие комплексам 

QRS. При этом интер-

вал 

Р–Q (R) может быть несколько укорочен или 

не изменен.

Поскольку движение волны возбуждения по 

желудочкам не нарушено, регистрируются обыч-
ные неизмененные (узкие) комплексы 

QRS, ЧСС 

составляет 60–90 уд./мин.

Ритмы из АV-соединения

Если водитель ритма локализу 

ется в 

АV-соединении, возбуждение желудочков происхо-
дит обычным путем — сверху вниз, а предсердий —
ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ реги-
стрируются нормальные неизмененные комплек-
сы 

QRS и отрицательные зубцы Р. При этом если 

эктопический импульс одновременно достигает 
предсердий и желудочков, зубец 

Р наслаивается 

на комплекс 

QRS и не виден на ЭКГ. Если экто-

пический им пульс вначале достигает желудочков и 
только потом пред сердий, отрицательный зубец 

Р 

располагается после комплек са 

QRS. ЧСС при рит-

ме из АV-соединения обычно ниже частоты сину-
сового ритма и составляет 40–60 уд./мин.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Если ис точником возбуждения является про-

водящая система желу 

дочков (ножки и ветви 

пучка Гиса или волокна Пуркинье), речь идет о 
так называемом желудочковом (идиовентрику-
лярном) ритме. Электрические импульсы, воз-
никающие в желудочках, генерируются в гораздо 
более медленном ритме (<40 уд./мин). Возбуж-
дение про 

водится по желудочкам необычным 

путем: оно сначала охва тывает тот желудочек, в 
котором находится эктопический водитель рит-
ма, и только потом медленно достигает противо-
положного желудочка. Вследствие этого ком-
плексы 

QRS расширены и деформированы. Воз-

буждение не распространяется на миокард пред-
сердий, поэтому отсутствует постоянная законо-
мерная связь комплексов 

QRS с зубцами Р: желу-

дочки возбуждаются в своем медленном ритме, 
а предсердия — в своем обычном ритме, источ-
ником которого оста ется синоатриальный узел. 
Идиовентрикулярный ритм чаще встречается 
при полной АV-блокаде.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ 

Под внутрижелудочковыми блокадами (блока-

дами ножек пучка Гиса) понимают замед ление или 
полное прекращение проведения возбуждения по 
од ной, двум-трем ветвям или ножкам пучка Гиса.

Различают такие блокады:
- однопучковые — поражение одной вет 

ви 

пучка Гиса: а) блокада правой ножки; б) блокада 
левой передней ветви; в) блокада левой задней 
ветви;

- двухпучковые — сочетанное пораже ние двух 

из трех ветвей пучка Гиса (в разных вариантах): 
а) блокада левой ножки (сочетание блокады ле-
вых передней и задней ветвей); б) блокада правой 
ветви и левой передней ветви; в) блокада правой 
ветви и левой задней ветви;

- трехпучковые — одновременное пора жение 

всех трех ветвей пучка Гиса.

Кроме того, выделяют так называемую оча-

говую внутрижелудочковую блокаду, характе 

-

р изую щуюся нарушением проведения в каком-
либо ограниченном участке системы волокон 
Пур кинье.

При полном прекращении проведения воз-

буждения по той или иной ветви или ножке пуч-
ка Гиса говорят о полной блока 

де. Частичное 

замедление проводимости свидетельствует о не-
полной блокаде. Блокады ножек или ветвей пуч-
ка Гиса развиваются при остром инфаркте мио-
карда, атеросклеротическом кардиосклерозе, 
миокардите, заболеваниях, сопровож 

дающихся 

выраженной гипертрофией желудочков (пороки 
сердца, хроническое легочное сердце и др.).

ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Блокада правой ножки пучка Гиса

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса 

проведение по ней возбуждения прекращается 
полностью. В ре зультате правый желудочек и пра-
вая половина межжелудоч 

ковой перегородки воз-

буждаются необычным путем: волна деполяризации 
переходит с левой стороны межжелудоч ковой пере-
городки и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по 
сократительным мышечным волокнам медленно 
охватывает миокард ПЖ. Это резко меняет последо-
вательность распространения волны деполяризации, 
что и является причиной изменения конфигурации 
желудочкового комплекса 

QRS, особенно в грудных 

отведе ниях.

В начальный момент деполяриза ция желудоч-

ков не нарушена, поскольку первой, как и в нор-
ме, возбуждается левая половина межжелудочко-
вой перего родки. Поэтому начальный моментный 
вектор (0,02 с), как и в норме, ориентирован слева 
направо и несколько вперед, то есть в сторону по-
ложительного электрода отведения V

1

. В этом от-

ведении фиксируется небольшой положительный 
зу бец 

r  в V

1

, отражающий распространение воз-

буждения по меж желудочковой перегородке. Век-
тор первых 0,02 с комплекса 

QRS проецируется на 

отрицательную половину отведения V

6

 и поэтому 

здесь регистрируется небольшое отрицательное 
откло нение — зубец 

q в V

6

.

В следующей стадии деполяризации желу-

дочков правая ножка пучка Гиса заблокиро-
вана полностью, возбуждение распространяет-
ся только по ЛЖ. ПЖ в этот период не возбуж-
дается. Поэтому средний моментный вектор 
(0,04–0,06 с) ориентирован справа налево в 
сторону положительного электрода V

6

. В этом 

отведении регистрируется положительный 
зубец 

R, соответствующий рас 

пространению 

возбуждения по ЛЖ. Поскольку векторы 
0,04–0,06 с проецируются при этом на отрица-
тельную часть оси отведения V

1

, в нем появля-

ется отрицательный зубец 

S.

В конечной стадии деполяризации желудоч-

ков происхо дит возбуждение ПЖ с опозданием 
на 0,04–0,06 с, то есть в последние 0,08–0,12 с 
комплекса 

QRS. Как было указано выше, оно 

осуществляется необычным путем — по мышеч-
ным волок нам. Поэтому возбуждение ПЖ и про-
исходит замедленно, когда ЛЖ уже возбудился. 
Конеч 

ные векторы деполяризации желудочков