Руководство по кардиологии - часть 64

260  _________________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ки, характерные для блокады правой ножки. 
В отведении V

1

 отмечают деформированные 

М-образные желудочковые комплексы (

rSR′), 

уширенные до 0,12 с и более. Часто имеется де-
прессия сегмента 

RS–Т, с отрицательным асим-

метричным или двухфазным (+/–) зубцом 

Т.

Во фронтальной плоскости определяется рез-
кое отклонение электрической оси сердца вле-
во, характерное для блокады передней ветви 
левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки и левой задней ветви 
пучка Гиса

О сочетании блокады правой ножки и бло-

кады зад ней ветви левой ножки пучка Гиса сви-
детельствуют появление на ЭКГ признаков бло-
кады правой ножки пучка Гиса преимуществен-
но в правых грудных отведениях (V

1,

  V

2

) и от-

клонение элект 

рической оси сердца вправо 

(угол α ≥120°), если отсутствуют клинические 
данные о наличии гипертрофии ПЖ.

БЛОКАДА ТРЕХ ВЕТВЕЙ ПУЧКА ГИСА 
(ТРЕХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)

Трехпучковая блокада характеризуется нали-

чием наруше ния проводимости одновременно 
по трем ветвям пучка Гиса. Если имеется непол-
ная трехпучковая блокада, электриче ский им-
пульс из предсердий проводится к желудочкам 
по одной, менее пораженной ветви пучка Гиса. 
При этом АV-проводимость или замедляется, 
или от дельные импульсы в желудочки не прово-
дятся вообще. На ЭКГ фиксируются разные на-
рушения АV-проводимости по типу неполной 
АV-блока ды I и II степеней. Поскольку элек-
трический импульс проводится по желудочкам 
необычным путем (по одной из трех ветвей), 
комп лекс 

QRS расширен и деформи рован. Он 

имеет вид, характерный для блокады двух более 
пораженных ветвей пучка Гиса, по которым им-
пульс не про водится вообще (рис. 1.19). 

Рис. 1.19. 

ЭКГ

 

при неполной трехпучковой блокаде  

и АV-блокаде I степени

При наличии полной трехпучковой блокады 

электриче ский импульс вообще не проводится 

от предсердий к желудоч кам, то есть имеет место 
полная АV-блокада (III степени) с полным разоб-
щением предсердного и желудочкового ритмов. 
Желудочки возбуждаются под влиянием нового 
эктопического водителя ритма, располо женного 
ниже места блокады на ветвях пучка Гиса или во-
локнах Пуркинье. Импульс по желудочкам про-
водится необычным путем, поэтому комплекс 
QRS имеет соответствующие изменения, выяв-
ляемые при двухпучковых блокадах ветвей пучка 
Гиса. Он расширен (до 0,12 с и более) и деформи-
рован. Наблюдается также нарушение процесса 
реполяризации в виде депрессии сегмента 

RS–Т, 

а также формирования отрицательного или двух-
фазного (–/+) асимметричного зубца 

Т.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Орлов В.Н. (2003) Руководство по электрокардиографии. Медицинское 

информационное агенство, Москва, 526 с.

2. 

Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. (1981) Аритмии и блокады сердца. Ат-
лас электрокардиограмм. Медицина, Львов, 340 с.

3. 

Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография (1997) Восточная книж-
ная компания, Москва, 448 с.

4.  Основы кардиологии. Принципы и практика/Под ред. К. Розендорффа 

(2007) Медицина світу, Львів,1037 с.

5. 

Arnold J.R., Karamitsos T.D., Petersen S.E. (2008) Athletes with repolarization 
abnormalities. N Engl J Med., May 22; 358 (21), 2297. 

6. 

Chaitman B.R., Fromer M. (2008) Should ECG be required in young athletes? 
Lancet. May 3; 371 (9623), 1489–1490. 

7. 

Crawford M.H., Bernstein S.J., Deedwania P.C. et al. (1999) ACC/AHA guide-
lines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommen-
dations, a report of the American College of Cardiology. American Heart Asso-
ciation Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines 
for Ambulatory Electrocardiography). Circulation; 100, 886–893.

8. 

Goldberger Z.D., Rho R.W., Page R.L. (2008) Approach to the diagnosis and 
initial management of the stable adult patient with a wide complex tachycardia. 
Am J Cardiol. May 15; 101 (10), 1456–1466. 

9. 

Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudoatrial fl utter. J Electrocardiol. 
May-Jun; 41 (3), 201.

10.  Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudopremature ventricular com-

plexes. J Electrocardiol. May–Jun; 41 (3), 204. 

11.  Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudosupraventricular tachycardia. 

J Electrocardiol. 

12.  Kim A.M., Goldschlager N. (2008) Bradycardia. J Electrocardiol. May–Jun; 41 

(3), 206. 

13.  Kim A.M., Goldschlager N. (2008) Pseudoventricular fi brillation. J Electrocar-

diol. May–Jun; 41 (3), 229.

14.  Nam G.B., Kim Y.H., Antzelevitch C. (2008) Augmentation of J waves and elec-

trical storms in patients with early repolarization. N Engl J Med. May 8; 358 
(19), 2078–2079.

15.  Narasimhan S. (2008) Electroconvulsive therapy and electrocardiograph 

changes. N Z Med J. May 9; 121 (1273), 89–92.

16.  Pasquali S.K., Marino B.S., Kaltman J.R., et al. (2008) Rhythm and conduction 

disturbances at midterm follow-up after the ross procedure in infants, children, 
and young adults. Ann Thorac Surg. Jun; 85 (6), 2072–2078.

17.  Sharkey S.W., Lesser J.R., Menon M., et al. (2008) Spectrum and Signifi cance 

of Electrocardiographic Patterns, Troponin Levels, and Thrombolysis in Myo-
cardial Infarction Frame Count in Patients With Stress (Tako-tsubo) Cardio-
myopathy and Comparison to Those in Patients With ST-Elevation Anterior Wall 
Myocardial Infarction. Am J Cardiol. Jun 15; 101 (12), 1723–1728. 

18.  Trombert V., Barro J. (2008) Bradycardia due to blocked atrial bigeminy: ECG. 

Rev Med Suisse. Apr 2; 4 (151), 864–865. French.

19.   Wellens H.J. (2008) Early repolarization revisited. N Engl J Med. May 8; 358 

(19), 2063–2065.

20.  Zion M.M. (2008) Mobitz type 1 heart block diagnosed without electrocardio-

gram. Isr Med Assoc J. Mar; 10 (3), 246.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Нагрузочные пробы — распространенный, 

а также доступный метод диагностики и обсле-
дования пациентов с сердечно-сосудистыми за-
болеваниями. Еще в 1929 г. Master и Oppenheimer 
разработали стандартизированный протокол 
нагрузки для оценки функционального состоя-
ния больных ИБС. На протяжении следующих 
30 лет изучались механизмы смещения сегмента 
ST, влияния позиции электродов на изменения 
ЭКГ, разрабатывались новые протоколы нагруз-
ки, определялось диагностическое и прогности-
ческое значения результатов нагрузочных проб 
при разных сердечно-сосудистых заболеваниях. 
После внедрения коронарной ангиографии ста-
ло очевидно, что диагностика ишемии на основе 
выявления депрессии сегмента 

ST имеет опреде-

ленные ограничения, особенно в популяциях 
пациентов с низкой распространенностью ИБС. 
Тем не менее, несмотря на бурное развитие ме-
тодов ангиографической диагностики ИБС и 
неинвазивных методов визуализации сердца, на-
грузочные пробы остаются одним из наиболее 
доступных путей скринингового обследования и 
диагностики ИБС, стратификации риска, оцен-
ки функционального состояния пациентов и эф-
фективности антиишемической терапии. В этом 

разделе рассматриваются основы физиологии 
нагрузки, показания, методика проведения и ин-
терпретация результатов нагрузочных проб.

ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ НАГРУЗКИ

Нагрузка — физиологический стресс, способ-

ствующий выявлению нарушений со стороны 
сердечно-сосудистой системы, которые нельзя 
выявить в состоянии покоя. Учитывая это, нагруз-
ка может использоваться для оценки функцио-
нального состояния системы крово 

обращения. 

В качестве нагрузки для сердечно-сосудистой 
системы могут быть использованы три вида со-
кращения мышц: изотоническое (динамическое 
или подвижное), изометрическое (статическое) 
и резистентное (комбинация изометрического и 
изотонического). Изотоническая нагрузка — это 
сокращение мышц, следствием которого являет-
ся движение. В таком случае возникает объемная 
нагрузка ЛЖ. Изометрическая нагрузка — сокра-
щение мышц без движения (например сжимание 
руки), что приводит к нагрузке ЛЖ давлени-
ем. Сердечный выброс в этом случае возрастает 
меньше, чем при изотонической нагрузке, что 
обусловлено ограничением мышечного кровото-
ка. Резистентная нагрузка сочетает черты изоме-

ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ НАГРУЗКИ .....261

Потребление кислорода при нагрузке

Потребление кислорода миокардом

Изменение ЧСС

Изменение АД

ПОКАЗАНИЯ К НАГРУЗОЧНЫМ 
ПРОБАМ И МЕТОДИКА 
ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................263

Показания к проведению нагрузочных проб

Подготовка пациента

Регистрация ЭКГ

Устройства для нагрузочных проб

Протоколы исследования

КОНТРОЛЬ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕМ 
НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ И КРИТЕРИИ 
ИХ ПРЕКРАЩЕНИЯ ...................................266

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ 
НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ ................................268

Клинические аспекты
Толерантность к нагрузке
Изменения состояния гемодинамики
Физиологические изменения ЭКГ 

во время нагрузочной пробы

Патологические изменения ЭКГ 

во время нагрузочной пробы

Нарушения внутрижелудочковой 

проводимости

Нарушение AV-проводимости
Аритмии сердца
Влияние некоторых препаратов на 

интерпретацию нагрузочной пробы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ 
НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ ............................275
ЛИТЕРАТУРА ...............................................276

262  ________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

трической и изотонической (например занятие 
тяжелой атлетикой).

Во время ранних фаз нагрузки в вертикальном 

положении происходит увеличение сердечного 
выброса, которое реализуется через повышение 
ЧСС и механизм Франка — Старлинга. На более 
поздних фазах нагрузки основным механизмом 
роста сердечного выброса является дальнейшее 
повышение ЧСС. У здоровых людей на протя-
жении нескольких минут после начала нагрузки 
достигается стабильное состояние (steady-state); 
после этого ЧСС, сердечный выброс, уровень АД 
и вентиляция легких поддерживаются на отно-
сительно стабильном уровне. При интенсивной 
нагрузке симпатическая импульсация достига-
ет максимального уровня, а парасимпатическая 
стимуляция резко снижается. Это приводит к си-
стемной вазоконстрикции, которая не захваты-
вает сосуды мышц, церебрального и коронарного 
бассейнов. При дальнейшем повышении нагруз-
ки увеличивается кровоток в скелетных мышцах, 
втрое увеличивается потребление кислорода, 
уменьшается ОПСС, повышается уровень САД, 
среднего гемодинамического и пульсового АД. 
Уровень ДАД может остаться неизмененным 
или незначительно уменьшиться. Во время вы-
раженной нагрузки в вертикальном положении 
сердечный выброс может увеличиться в 4–6 раз 
по сравнению с исходным. Особенностью ле-
гочного сосудистого русла является отсутствие 
значительного повышения давления в ЛА при 
важном повышении сердечного выброса. После 
прекращения нагрузки состояние гемодинами-
ки возвращается к исходному на протяжении 
6–10 мин. Восстановление показателей гемоди-
намики может замедляться у детренированных 
людей или при определенных патологических 
состояниях.

Потребление кислорода при нагрузке

Во время выполнения нагрузочной пробы 

потребление кислорода быстро повышается и 
стабилизируется после второй минуты каждо-
го этапа нагрузки, до достижения дыхательного 
порога. Максимальное потребление кислорода 
(VO  

2

max) — наибольшее количество кислорода, 

которое обследуемый может потребить во время 
выполнения динамической нагрузки с вовле-
чением большой части мышц. Этот показатель 
рассматривается как объективный параметр со-
стояния сердечно-сосудистой системы и толе-
рантности к нагрузке (ТН). Показатель VO

2

max 

отображает количество кислорода, которое 
транспортируется и используется в клеточном 

метаболизме. Потребление кислорода во время 
нагрузки выражается в метаболических эквива-
лентах (МЕТ) как отношение к потребности в 
кислороде в состоянии покоя. Один МЕТ — еди-
ница потребления кислорода в состоянии покоя, 
которая приблизительно отвечает 3,5 мл кисло-
рода на кг массы тела в минуту. На показатель 
VO

2

max влияют возраст, пол, привычка к на-

грузкам, наследственность, состояние сердечно-
сосудистой системы. 

Наивысшим является уровень VO

2

max в воз-

расте от 15 до 30 лет. С возрастом он постепенно 
снижается. В возрасте 60 лет средний показатель 
VO

2

max у мужчин составляет приблизительно

 2

/

3

 

от такового в возрасте 20 лет. Снижение VO

2

max 

в среднем происходит со скоростью 8–10% за 
каждые 10 лет. У женщин уровень VO

2

max ниже, 

чем у мужчин. Это обусловлено меньшей массой 
мышц, более низким уровнем гемоглобина, ОЦК 
и сердечного выброса.

Показатель VO

2

max существенным образом 

зависит от обычного уровня физической актив-
ности обследуемого. В частности, после трех-
недельного пребывания в условиях постельного 
режима показатель VO

2

max у здоровых мужчин 

уменьшается на 25%. У молодых мужчин с уме-
ренным уровнем физической активности VO

2

max 

составляет приблизительно 12 МЕТ, а у спортс-
менов, которые тренируются продолжительный 
период (бег на длинные дистанции), VO

2

max мо-

жет возрастать до 18–24 МЕТ (60–85 мл/кг/мин). 
На показатель VO

2

max значительно влияет сте-

пень поражения сердечно-сосудистой системы 
при разных заболеваниях. 

Показатель VO

2

max эквивалентен произ-

ведению максимального сердечного выброса и 
максимальной артериовенозной разницы в на-
сыщении кислородом артериальной и венозной 
крови. Поскольку сердечный выброс равняется 
произведению ударного объема сердца и ЧСС, а 
возможности его увеличения ограничены, даль-
нейший рост потребления кислорода зависит 
исключительно от повышения ЧСС. Итак, по-
казатель VO

2

max при максимальном физическом 

усилии можно ориентировочно оценить по мак-
симальной ЧСС.

Потребление кислорода миокардом

Потребление кислорода миокардом прежде 

всего определяется внутримиокардиальным на-
пряжением стенки (соотношение произведения 
давления и объема ЛЖ к толщине его стенки), 
сократительностью миокарда и ЧСС. Важным 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

фактором является также фоновый уровень ме-
таболизма миокарда.

Для точного измерения потребления кислоро-

да миокардом необходимо оценивать содержание 
кислорода в коронарных артериях и венах. Потре-
бление кислорода миокардом во время нагрузки 
можно рассчитать по показателям произведения 
ЧСС и САД (двойного произведения). Существу-
ет линейная зависимость между потреблением 
кислорода миокардом и коронарным кровото-
ком. При максимальной нагрузке коронарный 
кровоток увеличивается в 5 раз по сравнению с 
исходным. При обструктивном поражении ко-
ронарных артерий способность к поддержанию 
коронарного кровотока в пораженном участке и 
обеспечение метаболических потребностей мио-
карда во время нагрузки теряется, что служит 
причиной ишемии миокарда. Ишемия обычно 
возникает при одинаковых показателях двойно-
го произведения, а не при одинаковых уровнях 
внешней нагрузки.

Изменение ЧСС

Немедленный ответ сердечно-сосудистой си-

стемы на нагрузку состоит в повышении ЧСС 
вследствие снижения парасимпатического то-
нуса. При этом повышается симпатическая им-
пульсация к сердцу и системным сосудам. Во 
время динамической нагрузки ЧСС повышается 
линейно, в зависимости от уровня нагрузки. При 
низких уровнях нагрузки с постоянной мощно-
стью ЧСС достигает стабильного уровня уже че-
рез несколько минут. При последующих нагруз-
ках период времени, необходимый для стабили-
зации ЧСС, прогрессивно увеличивается. 

Ответ ЧСС на нагрузку зависит от нескольких 

факторов. Очевидно, снижение максимальной 
ЧСС с возрастом зависит от состояния вегетатив-
ной нервной системы. Другими факторами, кото-
рые влияют на ЧСС, является положение тела, тип 
динамической нагрузки, общее состояние здоро-
вья, ОЦК, функциональное состояние синусного 
узла, влияние препаратов и окружающей среды.

При динамической нагрузке ЧСС повыша-

ется больше, чем при изометрической или рези-
стентной. Ускорение повышения ЧСС во время 
стандартизированной нагрузки отмечают после 
продолжительного пребывания в постели, оно 
указывает на состояние детренированности. 

Изменение АД

При возрастающей динамической нагрузке 

уровень САД повышается вследствие увеличе-
ния сердечного выброса, тогда как уровень ДАД 

остается неизмененным или несколько снижает-
ся. Уровень максимального САД у мужчин пря-
мо зависит от возраста. 

После максимальной нагрузки у здоровых 

людей отмечают постепенное снижение САД, 
которое обычно достигает исходного уровня в те-
чение 6 мин и часто остается ниже исходного на 
протяжении нескольких часов. Иногда у здоро-
вых людей при внезапном устранении нагрузки 
САД резко снижается, что обусловлено умень-
шением венозного возвращения крови, сниже-
нием сердечного выброса и несоответствующим 
повышением ОПСС. 

ПОКАЗАНИЯ К НАГРУЗОЧНЫМ 

ПРОБАМ И МЕТОДИКА 

ИССЛЕДОВАНИЯ

Показания к проведению нагрузочных проб

Основными показаниями к проведению на-

грузочных проб могут быть:

• диагностика хронических форм ИБС;
• оценка функционального состояния боль-

ных ИБС, пациентов с экстракардиальной пато-
логией и здоровых людей, в том числе спортсме-
нов;

• оценка эффективности антиишемической 

терапии и реваскуляризационных вмешательств 
у пациентов с ИБС.

• стратификация риска у пациентов с разны-

ми формами ИБС.

В зависимости от задач исследования, разли-

чают такие виды нагрузочных проб:

• субмаксимальный или максимальный диа-

гностический тест;

• субмаксимальный или максимальный тест 

для определения толерантности к физической 
нагрузке;

• субмаксимальный тест с целью стратифи-

кации риска;

• субмаксимальный или максимальный тест 

в сочетании с визуализацией сердца.

Подготовка пациента

Перед выполнением нагрузочных проб не-

обходимо осуществить такие подготовительные 
мероприятия:

• Пациент не должен есть или курить на про-

тяжении 2–3 ч перед исследованием. При необхо-
димости допускается употребление жидкости или 
легкий завтрак. Одежда и обувь больного долж-
ны быть удобными для выполнения нагрузочных 
проб. Не следует выполнять больших физических 
нагрузок на протяжении по крайней мере 12 ч до