Руководство по кардиологии - часть 67

272  ________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

но оценить также по степени выраженности, 
времени возникновения, продолжительности 
и количеству отведений с депрессией сегмента 
ST. Для оценки степени выраженности стено-
тического атеросклероза коронарных артерий 
нужно учитывать также время возникновения 
ишемических отклонений сегмента 

ST. О воз-

можном поражении ствола левой коронарной 
артерии или множественном поражении сосу-
дов и плохом прогнозе выживаемости больных 
свидетельствуют возникновение ишемических 
изменений сегмента 

ST при низком уровне на-

грузки (25–50 Вт) и низких величинах двойного 
произведения. Продолжительное сохранение 
депрессии сегмента 

ST  в фазе восстановления 

также является существенным маркером тяже-
сти ИБС.

Индуцированную нагрузкой элевацию сег-

мента 

ST обычно отмечают в зоне инфаркта, 

где есть зубцы 

Q, редко — в неинфарктной 

зоне при неизмененном комплексе 

QRS. Па-

тологическим ответом считают развитие эле-
вации точки J >0,10 мВ, которая сохраняется 
на протяжении 60–80 мс после точки J в трех 
последовательных комплексах со стабильной 
изолинией.

Ранее перенесенный ИМ — наиболее час-

тая причина элевации сегмента 

ST  во время 

нагрузки. Такие изменения  

ЭКГ, очевидно, 

связаны с наличием выраженного гипокинеза 
или акинеза сегмента стенки ЛЖ. У около 30% 
пациентов с ИМ передней локализации и 15% 
пациентов с ИМ нижней локализации, обсле-
дованных в ранние сроки после ИМ, отмечают 
индуцированную нагрузкой элевацию сегмента 
ST  в отведениях с зубцами Q. Изменения сег-
мента 

ST могут сопровождаться позитивизацией 

зубца 

Т в этих же отведениях, формируя гра-

фику омоложения инфарктной ЭКГ-кривой. 
Кроме того, иногда отмечают реципрокную 
депрессию сегмента 

ST, которая напоминает 

ишемию, в отведениях, противоположных зоне 
элевации сегмента 

ST. Вместе с тем, наличие 

элевации и депрессии сегмента 

ST на протяже-

нии одного исследования может указывать на 
множественное поражение ветвей коронарных 
артерий. С целью дифференциации новой зоны 
ишемии миокарда от реципрокных изменений 
вследствие элевации сегмента 

ST в отведениях 

с зубцами 

Q  могут быть использованы методы 

визуализации миокарда. Описанные измене-
ния сегмента 

ST  у постинфарктных больных 

являются основанием для прекращения нагру-
зочной пробы.

Рис. 2.2. 

Диагностическая ВЭМ-проба. 

а — ЭКГ покоя: ЧСС — 82 уд./мин, 
АД — 118/90 мм рт. ст., расчетная 
субмаксимальная нагрузка — 140 Вт, 
расчетная субмаксимальная ЧСС — 
152 уд./мин, максимальная ЧСС — 
172 уд./мин. б — ЭКГ на фоне нагрузки 
125 Вт: ЧСС — 150 уд./мин, АД — 
186/110 мм рт. ст., горизонтальная де-
прессия сегмента ST — до 2 мм в отведе-
ниях V

4

–V

6

. Проба положительная

У людей, не перенесших ранее ИМ (без па-

тологических зубцов 

Q на ЭКГ в состоянии 

покоя), оценка элевации сегмента 

ST  во время 

нагрузки часто позволяет установить локализа-
цию тяжелой транзиторной ишемии миокарда 
вследствие стенотического поражения или спаз-
ма проксимального отдела коронарной артерии. 
У 30% пациентов с активной вариантной стено-
кардией (>2 спонтанных эпизодов в неделю) от-
мечали индуцированную нагрузкой элевацию 
сегмента 

ST  по механизму коронарного вазо-

спазма. Обычно локализация индуцированной 
нагрузкой элевации сегмента 

ST  соответствует 

обратному дефекту перфузии при проведении 
сцинтиграфии миокарда с таллием-201. У па-
циентов с таким вариантом ответа на нагрузку 

а

б

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

чаще появляются желудочковые аритмии во 
время проведения исследования.

Другим возможным проявлением ишемии 

является нормализация исходных изменений 
сегмента 

ST на высоте нагрузки, но это прояв-

ление является неспецифическим. У некоторых 
пациентов с ИБС нарушение ЭКГ в состоянии 
покоя, в частности инверсия зубца 

Т и депрес-

сия сегмента 

ST, могут исчезать во время при-

ступов стенокардии и нагрузки. Такие же на-
ходки можно отмечать у пациентов со стойким 
ювенильным типом ЭКГ в состоянии покоя. 

У здоровых людей отмечены разные колебания 

амплитуды зубца 

R во время нагрузочной пробы. 

Тем не менее характерным ответом у здоровых 
обследуемых является увеличение амплитуды зуб-
ца 

R при выполнении субмаксимальной нагрузки, 

с ее уменьшением при максимальной. Учет ин-
дуцированных нагрузкой изменений амплитуды 
зубца 

R не позволяет повысить диагностическую 

точность обследования.

Изолированные изменения зубца 

Т (без ише-

мических изменений сегмента 

ST) при нагру-

зочной пробе характеризуются низкой специ-
фичностью и могут быть обусловлены разными 
причинами, такими как изменение положения 
тела, фазы дыхания, гипервентиляция, прием 
пищи, курение, фоновая медикаментозная те-
рапия, а также наличие ишемии/некроза мио-
карда. В популяциях пациентов с низкой рас-
пространенностью ИБС нормализация инвер-
тированных зубцов 

Т во время нагрузки не яв-

ляется диагностическим признаком ИБС. Тем 
не менее появление динамики зубца 

Т требует 

прекращения нагрузочной пробы у пациентов с 
очаговыми изменениями на исходной ЭКГ.

Инверсия зубца 

U может ассоциироваться с 

ГЛЖ, ИБС, аортальной или митральной регур-
гитацией. Эти состояния сопровождаются нару-
шениями растяжимости ЛЖ. Индуцированная 
нагрузкой инверсия зубца 

U у людей с нормаль-

ной ЭКГ в состоянии покоя является маркером 
ишемии миокарда и позволяет предположить 
поражение левой передней нисходящей арте-
рии. Но зубцы 

U тяжело распознать при ЧСС 

свыше 130 уд./мин. Анализ этого критерия не 
повышает информативность нагрузочной про-
бы у конкретного обследуемого.

Предполагают, что оценка депрессии сегмен-

та 

ST в зависимости от ЧСС может повысить чув-

ствительность нагрузочной пробы, в частности 
для диагностики множественного сосудистого 
поражения. Расчет соотношения максималь-
ной депрессии сегмента 

ST и ЧСС выполняется 

методом линейного регрессионного анализа. В 
этом случае величина депрессии сегмента 

ST в 

отдельных отведениях соотносится с ЧСС в кон-
це каждой ступеньки нагрузки. Наклон кривой 
ST/ЧСС >2,4 мВ/уд./мин рассматривается как 
патологический, а ее величина >6 мВ/уд./мин 
позволяет думать о наличии трехсосудистого по-
ражения коронарных артерий. Для использова-
ния этого параметра необходимо соответственно 
модифицировать протокол исследования с обес-
печением постепенного повышения ЧСС. Этот 
параметр не является точным в ранние сроки 
пос 

ле перенесенного ИМ. Кроме индекса 

ST/

ЧСС, при компьютерной обработке ЭКГ во вре-
мя проведения нагрузочной пробы используют 
также другие показатели: степень депрессии сег-
мента 

ST, наклон сегмента ST, площадь сегмен-

та 

ST под изолинией, площадь комплекса QRS.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Нарушения внутрижелудочковой проводимос-

ти могут отмечаться как до начала нагрузочной 
пробы, так и появляться или исчезать во время 
исследования. Зависимая от ЧСС внутрижелу-
дочковая блокада, возникающая во время на-
грузки, часто предшествует возникновению 
хронической блокады, которая сохраняется в 
состоянии покоя. При наличии блокады левой 
ножки пучка Гиса диагноз ишемии миокарда на 
основе данных ЭКГ во время нагрузочной про-
бы обычно установить невозможно. У здоровых 
людей с исходной блокадой левой ножки пучка 
Гиса может отмечаться более выраженная де-
прессия сегмента 

ST по сравнению с таковой в 

состоянии покоя. Нет разницы в ответе сегмента 
ST на нагрузку у лиц с исходной блокадой левой 
ножки пучка Гиса с или без ишемии миокарда. 
Возникновение блокады левой ножки пучка Гиса 
при ЧСС <125 уд./мин у пациентов с типичной 
стенокардией часто ассоциируется с ИБС, тогда 
как появление блокады левой ножки пучка Гиса 
при ЧСС ≥125 уд./мин чаще отмечают у людей 
с интактными коронарными артериями. Редким 
феноменом является исчезновение во время на-
грузки внутрижелудочковых блокад, имеющихся 
в состоянии покоя. Исходная блокада правой 
ножки пучка Гиса не влияет на интерпретацию 
изменений сегмента 

ST, за исключением перед-

них прекордиальных отведений (V

1

–V

3

), в кото-

рых депрессия сегмента 

ST нередко имеется в со-

стоянии покоя.

Кроме блокад левой или правой ножки пучка 

Гиса, во время нагрузочной пробы могут инду-
цироваться блокады передней или задней ветвей 

274  ________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

левой ножки пучка Гиса, а также двухпучковая 
блокада при сочетании блокады правой ножки 
пучка Гиса и блокады левой передней или левой 
задней ветвей. Наличие таких блокад обычно 
зависит от ЧСС. При ЧСС >150 уд./мин иногда 
внутрижелудочковые блокады тяжело отличить 
от желудочковой тахикардии.

Нарушение AV-проводимости

В норме во время нагрузки продолжитель-

ность интервала 

P–R уменьшается до 0,11–0,12 с, 

что обусловлено усилением симпатического то-
нуса и снижением парасимпатической активно-
сти, особенно у молодых здоровых людей.

AV-блокада I степени иногда возникает в 

конце нагрузки или в восстановительный пери-
од. Склонность к удлинению интервала 

P–R уве-

личивается у пациентов с миокардитом, а также 
при применении препаратов, которые удлиняют 
время AV-проведения (препараты наперстянки, 
пропранолол, верапамил). Обычно появление во 
время нагрузки AV-блокады I степени является 
редким феноменом. Клиническое значение ин-
дуцированной нагрузкой AV-блокады II степени 
I типа неизвестно. Нужно учитывать, что такая 
блокада может появляться при превышении 
критического уровня частоты синусного ритма. 
Вместе с тем AV-блокада II степени может так-
же быть проявлением тяжелого фонового пора-
жения проводящей системы сердца. При ее по-
явлении нагрузочную пробу нужно прекратить.

Приобретенная полная AV-блокада в состоя-

нии покоя является относительным противопо-
казанием для выполнения нагрузочной пробы. 
У людей с врожденной проксимальной полной 
AV-блокадой нагрузочную пробу можно прово-
дить, если нет сопутствующих тяжелых врожден-
ных аномалий.

В редких случаях непосредственно после пре-

кращения нагрузки отмечают продолжительные 
периоды остановки синусного узла. Обычно та-
кие изменения возникают у пациентов с тяжелой 
ИБС.

Нагрузка может провоцировать, устранять или 

не влиять на аномальное AV-проведение у паци-
ентов с диагностированным WPW-синдромом. 
Когда нагрузка не влияет на исходное аномаль-
ное AV-проведение импульсов, то во время про-
ведения нагрузочной пробы могут отмечать вы-
раженную депрессию сегмента 

ST. При наличии 

WPW-синдрома депрессия сегмента 

ST  может 

быть не проявлением ишемии, а ложнополо-
жительной или неопределенной находкой. Хотя 
нагрузки считаются фактором, который может 

способствовать возникновению тахиаритмий 
у пациентов с WPW-синдромом, распространен-
ность тахиаритмий во время или после проведе-
ния нагрузки среди этих пациентов низкая.

Аритмии сердца

Нагрузка может индуцировать сердечные 

аритмии при определенных условиях, в том числе 
на фоне терапии диуретиками или дигоксином. 
К возникновению аритмий приводит недавнее 
употребление алкоголя или кофеина. Поскольку 
нагрузки сопровождаются увеличением потреб-
ности миокарда в кислороде, индуцированная 
нагрузкой ишемия миокарда приводит к возник-
новению эктопической активности. Предполага-
ют, что ишемия с депрессией сегмента 

ST менее 

аритмогенна, чем ишемия с элевацией сегмен-
та 

ST. Механизмы формирования индуцирован-

ных нагрузками аритмий — повышение симпа-
тического тонуса и/или увеличение потребности 
миокарда в кислороде. Особенно опасен период 
непосредственно после прекращения нагрузки, 
учитывая сочетание высоких уровней катехол-
аминов и генерализованой вазодилатации. Инду-
цированная нагрузкой и снижением сердечного 
выброса дилатация периферических артерий, 
являющаяся следствием уменьшения венозно-
го возврата крови к сердцу при внезапном пре-
кращении активности мышц, может привести к 
уменьшению коронарной перфузии в начале вос-
становительного периода, когда ЧСС еще повы-
шена. Активация симпатического тонуса может 
стимулировать активность эктопических водите-
лей ритма в волокнах Пуркинье путем ускорения 
4-й фазы ПД и повышения патологического ав-
томатизма, а индуцированная нагрузкой ишемия 
миокарда способствует возникновению колец 
re-entry.

Нагрузка может также сопровождаться исчез-

новением аритмий, имеющихся в состоянии по-
коя. Этот феномен объясняют частотным угнете-
нием формирования эктопических импульсов на 
фоне синусовой тахикардии с повышением сим-
патической и снижением парасимпатической 
активности. Индуцированная нагрузкой синусо-
вая тахикардия может угнетать автоматизм экто-
пических очагов.

Желудочковая экстрасистолия и нестойкая 

желудочковая тахикардия — наиболее распро-
страненные аритмии сердца во время нагрузки. 
Реже отмечают суправентрикулярные аритмии. 
Распространенность аритмий прямо зависит 
от возраста и наличия патологии сердца. Желу-
дочковая экстрасистолия является тревожным 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

сигналом у пациентов с кардиомиопатиями, по-
ражениями клапанов сердца, тяжелой ишемией 
миокарда, а также со случаями внезапной смерти 
в семейном анамнезе. 

В ранней фазе нагрузочной пробы и в начале 

периода восстановления довольно распростра-
нена синусовая аритмия с периодами синусовой 
брадикардии и миграции предсердного водителя 
ритма. И у здоровых лиц, и на фоне сердечной 
патологии могут возникать предсердные эктопи-
ческие сокращения, в том числе групповые экс-
трасистолы. Индуцированную нагрузкой транзи-
торную фибрилляцию и трепетание предсердий 
отмечают менее чем у 1% пациентов, выполняю-
щих нагрузочную пробу. Эти аритмии могут быть 
индуцированы и у здоровых людей, и у пациен-
тов с ревматическим поражением сердца, гипер-
тиреозом, WPW-синдромом, кардиомиопатия-
ми. Очень редко во время проведения нагрузки 
отмечают пароксизмальную AV-узловую тахи-
кардию. Индуцированные нагрузками суправен-
трикулярные аритмии большей мерой связаны 
не с ИБС, а с преклонным возрастом, наличием 
заболеваний легких, недавним употреблением 
алкоголя или кофеина.

Влияние некоторых препаратов 
на интерпретацию нагрузочной пробы

Пациенты со стенокардией, принимающие 

блокаторы β-адренорецепторов, могут достигать 
большей толерантности к нагрузке с меньшей де-
прессией сегмента 

ST и меньшими проявлениями 

стенокардии. Следует учитывать, что на фоне при-
ема блокаторов β-адренорецепторов ограничива-
ется повышение ЧСС и двойного произведения, а 
это в свою очередь снижает диагностическую точ-
ность метода. В случае постоянной терапии бло-
каторами β-адренорецепторов нужно отмечать на 
ЭКГ время приема и дозирование препаратов.

Прием вазодилататоров короткого действия 

перед проведением нагрузочной пробы может 
способствовать повышению толерантности к на-
грузке у пациентов со стабильной стенокардией 
напряжения. Вместе с тем способность нитратов 
продолжительного действия повышать толерант-
ность к нагрузке у пациентов со стенокардией не 
доказана. У пациентов с АГ антигипертензивные 
средства могут повлиять на толерантность к на-
грузке через влияние на состояние гемодинами-
ки и уровень АД.

Дигоксин может индуцировать депрессию сег-

мента 

ST или усиливать ее во время выполнения 

нагрузки, как у здоровых людей, так и у пациен-
тов с ИБС. Изменения сегмента 

ST сочетаются с 

нормальной продолжительностью интервала 

Q–T 

или его некоторым уменьшением. Депрессия сег-
мента 

ST может сохраняться на протяжении 2 нед 

после прекращения терапии дигоксином. Вместе 
с тем на фоне ишемии, применение антиаритми-
ческих средств 1-го класса, электролитного дис-
баланса, ряда других состояний возможно увели-
чение продолжительности интервала 

Q–T. 

Большинство диуретических средств незна-

чительно влияют на ЧСС и показатели функцио-
нального состояния миокарда, но уменьшают 
ОЦК, ОПСС (при продолжительном примене-
нии) и уровень АД. Диуретики могут вызвать 
гипокалиемию, которая является причиной 
мышечной усталости, желудочковую эктопию и 
иногда — депрессию сегмента 

ST.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ

В заключении по результатам нагрузочной 

пробы указывают:

1. Демографические данные: фамилия и имя 

пациента, возраст или дата рождения, пол, масса 
тела, рост, дата проведения исследования.

2. Цель проведения нагрузочной пробы.
3. Клинические особенности пациента: фак-

торы риска ИБС, применение препаратов, изме-
нения ЭКГ в состоянии покоя.

4. Результаты исследования:
• использованный протокол, расчетная суб-

максимальная и максимальная ЧСС, расчетная 
субмаксимальная мощность нагрузки;

• критерий прекращения нагрузки;
• гемодинамические параметры: ЧСС и АД в 

состоянии покоя и на пике нагрузки, достигну-
тый процент от максимальной ЧСС;

• пиковая мощность нагрузки, пиковый по-

казатель МЕТ, общая продолжительность на-
грузки в минутах;

• Признаки ишемии миокарда: отведения 

с патологическими изменениями ЭКГ, макси-
мальная глубина депрессии сегмента 

ST, период 

времени до появления и исчезновения ишемиче-
ских отклонений сегмента 

ST или стенокардии;

• изменения АД во время нагрузки и в вос-

становительный период.

5. Общие комментарии.
Варианты результатов нагрузочной пробы, 

проведенной с целью диагностики ИБС:

• проба положительная (сочетание типичной 

ангинозной боли и ЭКГ-признаков ишемии мио-
карда, достоверные признаки ишемии миокарда 
на ЭКГ без ангинозной боли, ангинозный при-
ступ);