Руководство по кардиологии - часть 78

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

316  ____________________________

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ  ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ 
ТАХИКАРДИИ

1. Наличие предсердно-желудочковой диссо-

циации, которая регистрируется на электрограм-
ме пучка Гиса. Этот критерий является очень важ-
ным, но не абсолютным, так как выявляется, хотя 
и очень редко, при наджелудочковых тахикардиях 
с аберрантной желудочковой проводимостью.

2. Отсутствие потенциала Н перед желудоч-

ковыми комплексами или значительное укоро-
чение интервала 

Н–V на гисограмме.

3. Частая и программированная стимуляция 

ПЖ в большинстве случаев приводит к возник-
новению желудочковой тахикардии. Конфигура-
ция комплексов при этом аналогична тем, кото-
рые возникают во время спонтанно возникшего 
приступа.

4. Программированная стимуляция желудоч-

ков в большинстве случаев приводит к прекра-
щению тахикардии. Желудочковая тахикардия с 
частотой ритма <175 уд./мин прекращается от-
дельными электростимулами или с помощью на-

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОБЪЯСНИМОЙ  ПОТЕРЕЙ  СОЗНАНИЯ

Таблица 5.9

Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с необъяснимой потерей сознания

Показания

Клинические группы пациентов

Абсолютно 

показано

Пациенты с возможным структурным поражением сердца и потерей сознания, причина 
которой остается неясной пос ле тщательного обследования

Показано

Пациенты с повторной потерей сознания неясной природы, не имеющие структурнoгo по-
ражения сердца, с отрицательным результатом тилт-теста (пассивной ортопробы), орто-
пробы, которая проводится на столе с изменяющимся углом наклона

Не показано

Пациенты с известной причиной потери сознания, у которых ЭФИ не повлияет на проводимое 
лечение

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ,  ВЫЖИВШИХ  ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

Таблица 5.10

Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов, выживших после остановки сердца 

Показания

Клинические группы пациентов

Абсолютно 

показано

1. Пациенты, которые выжили после остановки сердца, без признаков ИМ с патологическим 
зубцом 

Q

2. Пациенты, пережившие остановку сердца, которая развилась более чем через 48 ч после 
острой фазы ИМ при отсутствии повторных ишемических событий

Показано

1. Пациенты, которые пережили внезапную остановку сердца, вызванную брадиартмией
2. Пациенты, пережившие остановку сердца, которая развилась в связи с приобретенной аномалией 
реполяризации или каналопатиями (синдром удлиненного 

Q–T, синдром Бругада и др.) с неодно-

значными результатами неинвазивного обследования

Не показано

1. Пациенты, пережившие остановку кровообращения, которая развилась в острую фазу ИМ (<48 ч)
2. Пациенты, у которых остановка сердца явилась следствием четко установленных специфиче-
ских причин, таких как возвратная ишемия, выраженный аортальный стеноз или определенный 
неинвазивными способами врожденный или приобретенный синдром удлиненного 

Q–T

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ  С НЕОБЪЯСНИМЫМ   СЕРДЦЕБИЕНИЕМ

Таблица 5.11

Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с необъяснимым сердцебиением

Показания

Клинические группы пациентов

Абсолютно 

показано

1. Пациенты с сердцебиением, у которых зафиксирована медицинским персоналом высокая ча-
стота пульса и у которых регистрация ЭКГ не позволяет установить причину сердцебиения
2. Пациенты с сердцебиением, которое предшествовало синкопальному эпизоду 

Показано

Пациенты с клинически значительным сердцебиением, возможно, кардиального происхожде-
ния, у которых симптоматика носит спорадический характер и не может быть зафиксирована 
документально. Исследование проводится для уточнения механизма аритмии, установления не-
обходимости проведения терапии или оценки прогноза

Не показано

Пациенты, у которых подтверждена некардиальная причина сердцебиения (например гипертиреоз)

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

вязывания искусственного желудочкового ритма 
небольшой частоты. Для ее прекращения при та-
хикардии >175 уд./мин используют парные сти-
мулы или частую стимуляцию желудочков.

ЭФИ ПРИ ПОДБОРЕ 

АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 

У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

ЭФИ позволяет серийно оценивать вызван-

ные лекарственными препаратами изменения 
проводимости и рефрактерности тканей сердца, 
а также особенности аритмий, включая индуци-
рованность; при индуцированных аритмиях — 
оценить частоту, морфологию и гемодинамиче-
ские последствия. После базового исследования 

(желательно без препаратов), в течение которого 
индуцируется аритмия, назначается препарат и 
повторяется электрическая стимуляция. Пред-
полагается, что вызванное антиаритмическим 
препаратом снижение возможности повторно 
индуцировать аритмию свидетельствует об от-
сутствии рецидивов аритмии. Наоборот, если 
аритмия остается индуцированной, то досто-
верность повтора аритмии выше, чем в группе 
больных, где удалось достичь ее прекращения 
препаратами. Такой подход используется прежде 
всего у пациентов со стойкими желудочковыми 
тахикардиями и у пациентов, которые выжили 
после остановки сердца, хотя проведение ЭФИ 
возможно и у пациентов с наджелудочковыми 
аритмиями (табл. 5.12).

Таблица 5.12

Рекомендации по проведению ЭФИ при подборе антиаритмической терапии у разных групп 

пациентов

Показания

Клинические группы пациентов

Абсолютно 
показано

1. Пациенты со стойкой желудочковой тахикардией или остановкой сердца, особенно пере-
несшие ИМ
2. Пациенты с AV-узловой реципрокной тахикардией, AV-реципрокной тахикардией с вовле-
чением дополнительных путей проведения, у которых планируется продолжительная медика-
ментозная терапия
3. Пациенты с желудочковой аллоритмией или бигеминией, которым планируется устранение 
аритмии методом катетерной абляции

Показано

1. Пациенты с синопредсердной реципрокной тахикардией, предсердной тахикардией, фи-
брилляцией или трепетанием предсердий без синдрома предвозбуждения желудочков, у кото-
рых планируется продолжительная медикаментозная терапия
2. Пациенты с аритмиями, которые не вызываются при контрольном ЭФИ, у которых плани-
руется назначение медикаментозной терапии

Не показано

1. Пациенты с изолированными предсердными или желудочковыми экстрасистолами
2. Пациенты с фибрилляцией желудочков с точно установленной причиной

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ КАНДИДАТАМИ 

ИЛИ УЖЕ ИМЕЮЩИХ ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ 

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА

Таблица 5.13

Рекомендации по проведению ЭФИ у  пациентов, являющихся кандидатами  или уже имеющих 

имплантированные  антиаритмические устройства

Показания

Клинические группы пациентов

Абсолютно 
показано

1. Пациенты с тахиаритмиями перед имплантацией и после нее, а также окончательное (перед 
выпиской) программирование имплантированного устройства для подтверждения его способ-
ности работать в запланированном режиме
2. Пациенты с имплантированным электрическим антитахикардитическим устройством, у 
которых изменения в состоянии или терапии могут повлиять на эффективность или безопас-
ность устройства
3. Пациенты с имплантированным кардиостимулятором для лечения брадиаритмии, которым 
будет установлен кардиовертер-дефибриллятор для проверки взаимодействия этих устройств

Показано

Пациенты с ранее документированными показаниями к имплантации кардиостимулятора для 
подбора наиболее соответствующих режимов и мест долгосрочной кардиостимуляции, исходя 
из влияния последних на симптоматику и гемодинамику

Не показано

Пациенты, которые не являются кандидатами для имплантации

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

318  ____________________________

ЛИТЕРАТУРА

1.  Бредикис Ю.Ю. (1967) Электрическая стимуляция сердца в клинической 

практике. М: Медицина, 200 с. 

2.  Бредикис Ю.Ю., Дрогайцев А.Д., Стирбис П.П. (1983) Физиологическая 

электростимуляция сердца: Обзор. Кардиология, 9, 114–118. 

3. 

Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Кофаль Л.А. и др. (1995) Критерии кли-
нической оценки тяжести нарушений ритма сердца. Клин мед и патофизи-
ол; 2, 92–93. 

4. 

Ревишвили А.Ш. (1990) Электрофизиологическая диагностика и хирурги-
ческое лечение наджелудочковых тахиаритмий. Кардиология, 11, 56–59. 

5. 

Черняк Б.А., Никитина Т.Н., Фукс Р.А. и  др. (1983) Клинико-функциональная 
характеристика синдрома преждевременной реполяризации желудочков. 
Тер арх; 4, 57–61. 

6. 

Шевченко Н.М. (1997) Рациональная кардиология, М., Стар&apos;Ко, 256 с. 

7. 

Шубик Ю.В. (1999) Неинвазивное электрофизиологическое исследование 
при аномалиях проводящей системы сердца. СПб., ИНКАРТ, 84 с. 

8 

Akhtar M., Achord J.L., Reynolds W.A. (1994) Clinical competence in invasive 
cardiac electrophysiological studies. ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical 
Privileges in Cardiology. J Am Coll Cardiol; 23, 1258–1261. 

9.  Andresen D., Steinbeck G., Habort R. et al. (1990) Programmed ventricular 

stimulation: Prognoctic volue of noninducibility in patients with malignant ven-
tricular tachyarhythmias. Eur. Heart J., Vol. 11, Abstr. Suppl. 3. 

10.  Blomstrm-Lundqvist, Scheinman М.М. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the 

Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias — Executive Sum-
mary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Associa-
tion Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology 
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for 
the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). 

11.  Brembilla-Perrot B., Spatz F., Khaldi E. et al. (1990) Value of esophageal pacing 

in evaluation of supraventricular tachycardia. Am. J. Cardiol.; 65, 322–330. 

12.  Flowers N.C., Abildskov J.A., Armstrong W.F. et al. (1991) ACC policy state-

ment: recommended guidelines for training in adult clinical cardiac electro-
physiology. Electrophysiology. Electrocardiography Subcommittee, American 
College of Cardiology. J Am Coll Cardiol; 18, 637–640. 

13.  Gallagher J.J., Smith W.M., Kerr C.R. et al. (1982) Esophageal pacing: a diag-

nostic and therapeutic tool. Circulation. Vol. 65, 2, 336–341. 

14.  Hall R.J.C., Boyle R.M., Webb-Peploe M. et al. (1995) Guidelines for specialist 

training in cardiology. Council of the British Cardiac Society and the Specialist 
Advisory Committee in Cardiovascular Medicine of the Royal College of Physi-
cians. Br Heart J; 73, 1–24. 

15.  Hindricks G., for the Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS) 

investigators of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of 
Cardiology (1993) The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): 
complications of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias, fur Heart J; 
14, 1644–1653. 

16.  Horowitz L.N., Josephson M.E. (1990) Intracardiac electriphysiological tidy as 

a method of optimization of drug therapy in chronic V.T. Progr. Cardiovasc. Res. 
Vol. 2, 381–389. 

17.  Josephson M.E., Maloney J.D., Barold S.S. (1995) Guidelines for training in 

adult cardiovascular medicine. Core Cardiology Training Symposium (COCATS) 
Task Force 6: training in specialized electrophysiology, cardiac pacing and ar-
rhythmia management. J Am Coll Cardiol; 25, 23–26. 

18.  Miller J.M. (1996) Therapy of Wolff-Parkinson-White syndrome and concealed 

bypass tracts. J Cardiovasc Electrophysiol., Vol. 7, 1, 85–93. 

19.  Santini M., Ansalone G., Cacciatore G. et al. (1990) Transesophageal pacing. 

PACE, Vol. 13, 10, 1298–1323. 

20.  Snezhitsky V.A., Baranovsky P.A., Roman T.S. et al. (1994) Transesophageal 

atrial programmed pacing for assessment of atrioventricular conduction func-
tion. RBM, Vol. 16, 3–4, 120–123. 

21.  Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillette P.C. et al. (1995) Guidelines for clinical in-

tracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. A report of 
the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on 
practice guidelines. J Cardiovasc Electrophysiol., Vol. 6, 8, 652–679. 

22.  Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillette P.C. et al. (1995) Guidelines for clinical intracar-

diac electrophysiological and catheter ablation procedures: a report of the Amer-
ican College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice 
Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter 
Ablation Procedures), developed in collaboration with the North American Soci-
ety of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol; 26, 555–573.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

А.Н. Пархоменко, О.С. Сычев

Одной из актуальных проблем современной 

кардиологии остается своевременный прогноз 
электрической нестабильности миокарда, кото-
рый является ключевым при прогнозировании 
развития потенциально опасных аритмий. Внед-
рение компьютерных технологий, современных 
методов цифровой обработки ЭКГ-сигнала обу-
словило разработку и все более широкое исполь-
зование в повседневной клинической практике 
компьютерных ЭКГ-систем. 

Современное развитие компьютерных тех-

нологий дало возможность проводить анализ 
ЭКГ-сигнала на качественно более высоком 
уровне, что открыло новые возможности в диа-
гностике кардиологической патологии. Особен-
но актуально это при выявлении электрической 
нестабильности миокарда, диагностике угрожа-
ющих для жизни нарушений ритма и риска вне-
запной сердечной смерти. Данные проспектив-
ных исследований показали, что за последние 
два десятилетия общая частота внезапной сер-
дечной смерти, несмотря на применение новых 
методов диагностики и профилактики, суще-
ственно не изменилась и составляет приблизи-
тельно 20–25% всех случаев «острых сердечных 

приступов». В абсолютном большинстве случаев 
механизмом возникновения внезапной сердеч-
ной смерти является развитие желудочковых 
тахи 

аритмий. Проблема внезапной сердечной 

смерти осложняется еще и тем, что летальные 
аритмии могут возникать при отсутствии острой 
ишемии и выраженных функциональных и ана-
томических изменений, хотя часто сочетаются 
с ними. Выделение предикторов электрической 
нестабильности миокарда, разработка способов 
выявления групп больных с высоким риском 
аритмических событий — основные пути сниже-
ния частоты внезапной сердечной смерти. Значи-
тельную роль в решении этой проблемы отводят 
методам анализа ЭКГ-сигнала с использованием 
электронно-вычислительной техники. 

В последние годы все большее развитие по-

лучает ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) — 
метод исследования, который позволяет с по-
мощью компьютерной обработки ЭКГ-сигнала 
регистрировать низкоамплитудные высокоча-
стотные сигналы, невидимые на обычной ЭКГ. 

Широкое применение нашло выявление так 

называемых поздних потенциалов желудоч-
ков (ППЖ) и поздних потенциалов предсердий 

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ 
ОСНОВЫ ППЖ И ППП .................................320
МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ ППЖ И ППП ...320
АНАЛИЗ ЭКГ ВР ............................................321
ИМ И ППЖ .....................................................322
СВЯЗЬ МЕЖДУ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ
МИОКАРДА И ППЖ ......................................323
ПРЕХОДЯЩАЯ ИШЕМИЯ 
 МИОКАРДА  И  ППЖ ......................................323
ЭКГ ВР И СИНКОПАЛЬНЫЕ 
 СОСТОЯНИЯ  НЕИЗВЕСТНОЙ 
 ЭТИОЛОГИИ ..................................................324

ППЖ И БОЛЕЗНИ МИОКАРДА 
 НЕИШЕМИЧЕСКОГО 
ПРОИС ХОЖДЕНИЯ  ......................................324
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ  ПРЕПАРАТЫ 
И ППЖ .............................................................325
АКШ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 
АРИТМИЙ И ППЖ ........................................325
ИНФОРМАТИВНОСТЬ 
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ППП ....................................326
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ 
НА ПОЯВЛЕНИЕ ППП..................................327

ЛИТЕРАТУРА .................................................329