Руководство по кардиологии - часть 82

332  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ПЖ

Аo

ЛП

ЛЖ

1

2

3

4

МК

Рис. 7.1. 

Направление УЗ-луча при основных сре-

зах одномерной эхоКГ. Здесь и далее: Ао — 
аорта, ЛП — левое предсердие, МК — ми-
тральный клапан

При направлении УЗ-луча вдоль линии 1 

(см. рис. 7.1) получают возможность оценить 
размеры камер, толщину стенок желудочков, а 
также рассчитать показатели, характеризующие 
сократительную способность сердца (рис. 7.2) по 
визуализированной на экране эхоКГ (рис. 7.3). 
Сканирующий луч должен перпендикулярно 
пере секать межжелудочковую перегородку и да-
лее проходить ниже краев митральных створок 
на уровне папиллярных мышц. 

ÊÄÐ-ÏÆ

ÊÑÐ-ÏÆ

ÂÒÏÆ

ÊÄÐ-ËÏ

ÌÑÑ

ÊÑÐ-ËÆ

ÊÄÐ-ËÆ

ÇÑ-ËÆ

Çàäíÿÿ ñòâîðêà ÌÊ

ÌÆÏ

Ïåðåäíÿÿ ñòâîðêà ÌÊ

ÏÑ-ÏÆ

D

E

F

A

dAo

Рис. 7.2. Схема определения размеров камер и тол-

Схема определения размеров камер и тол-

щины  стенок  сердца  в  М-режиме. 

щины стенок сердца в М-режиме. Здесь и 
далее: RV — ПЖ; LV — ЛЖ; ПП (RA) — 
правое предсердие; ЛП (LA) — левое пред-
сердие; МЖП — межжелудочковая перего-
родка; АК — аортальный клапан; ВТПЖ — 
выносящий тракт ПЖ; ВТЛЖ — вынося-
щий тракт ЛЖ; dAo — диаметр аорты; 
КС — коронарный синус; ЗС — задняя 
стенка (желудочка); ПС — передняя стен-
ка; КДР — конечно-диастолический раз-
мер ЛЖ; КСР — конечно-систоличес 

кий 

размер ЛЖ; Е — максимальное раннедиа-
столическое открытие; А — максималь-
ное открытие при систоле предсердий; 
МСС — митрально-септальная сепарация

RV

LV

Рис. 7.3. ЭхоКГ-изображение

ЭхоКГ-изображение  на уровне папилляр-

на уровне папилляр-

ных мышц

ных мышц

Ориентируясь на полученное изображение по 

КДР и КСР ЛЖ, рассчитывают его КДО и КСО, 
используя формулу Teicholtz:

 

7 • D

3

V = ———————,
 

2,4 + D

где

 V — объем ЛЖ, D — переднезадний размер ЛЖ.

Современные эхокардиографы имеют воз-

можность автоматического расчета показателей 
сократительной способности миокарда ЛЖ, сре-
ди которых следует выделить 

ФВ, фракционное 

укорочение (

ФУ), скорость циркулярного уко-

рочения волокон миокарда (

Vcf). Расчет выше-

указанных показателей производят по форму-
лам: 

 КДО–KCO

ФВ = ——————— • 100%;

 КДО

 

КДР – КСР

ФУ = ——————— • 100%;

 КДР

 

КДР – КСР

Vcf = ———————,

 

КДР • dt

где 

dt — время сокращения задней стенки ЛЖ от 

начала систолического подъема до вершины.

Использование М-режима как метода опре-

деления размеров полостей и толщины стенок 
сердца ограничено из-за затруднения перпенди-
кулярного сканирования относительно стенок 
сердца.

Для определения размеров сердца наиболее 

точным методом является секторальное скани-
рование (рис. 7.4), методика которого описана 
далее.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ËÆ

ÏÆ

ÏÆ

ÏÆ

ÀÎ

ËÏ

ËÏ

ËÆ

ËÆ

ËÆ

ÏÏ

Рис. 7.4. 

Схема измерения камер сердца при двухмер-

ной эхоКГ

Нормальные значения измерений в М-режиме 

у взрослых приведены в приложении 7.2. 

Следует учитывать и искажение некоторых 

показателей производимых измерений при ска-
нировании в М-режиме у больных с нарушением 
сегментарной сократимости миокарда ЛЖ. 

У этой категории пациентов при расчете ФВ 

будет учитываться преимущественно сократи-
тельная способность задней стенки ЛЖ и базаль-
ных сегментов межжелудочковой перегородки, 
в связи с чем расчет глобальной сократительной 
функции у этих больных производится иными 
методами. 

С аналогичной ситуацией исследователи 

сталкиваются и при расчете ФУ и Vcf . Исходя 
из этого, показатели ФВ, ФУ и Vcf у больных 
с сегментарными нарушениями при проведении 
одномерной эхоКГ не используются. 

В то же время при проведении одномерной 

эхоКГ можно выделить признаки, по которым 
судят о снижении сократительной способности 
миокарда ЛЖ. К таким признакам относят пре-
ждевременное открытие аортального клапана, 
когда последний открывается до регистрации 
комплекса 

QRS  на ЭКГ, увеличение более чем 

на 20 мм расстояния от точки Е (см. рис. 7.2) до 
межжелудочковой перегородки, а также преж-
девременное закрытие митрального клапана.

Используя результаты измерений в данной 

позиции сканирующего луча при одномерной 
эхоКГ, применяя формулу Penn Convention, 
можно расчитать массу миокарда ЛЖ: 

Масса миокарда ЛЖ (г) = 1,04 • [ (КДР + 

МЖП + ТЗС)

3

 — КДР

3

] — 13,6,

где 

КДР — конечно-диастолический размер ЛЖ, 

МЖП — толщина межжелудочковой перегород-
ки,

 ТЗС — толщина задней стенки ЛЖ.
При изменении угла наклона датчика и ска-

нировании сердца вдоль линии 2 (см. рис. 7.1) 
на экране четко визуализируются стенки ПЖ, 
МЖП, передняя и задняя створки митрального 
клапана, а также задняя стенка ЛЖ (рис. 7.5).

ПЖ

МЖП

ЛЖ

А

Е

ЗС

Рис. 7.5. Одномерное

Одномерное эхоКГ-сканирование на уров-

не створок митрального клапана

Створки митрального клапана в диастолу 

совершают характерные движения: передняя — 
М-образное, а задняя — W-образное. В систолу 
обе створки митрального клапана дают графи-
ку косовосходящей линии. Следует отметить, 
что в норме амплитуда движения задней створ-
ки митрального клапана всегда меньше, чем 
передней его створки. 

Продолжая изменять угол наклона и напра-

вив датчик вдоль линии 3 (см. рис. 7.1), полу-
чаем изображение стенки ПЖ, межжелудочко-
вой перегородки и, в отличие от предыдущей 
позиции, только переднюю створку митраль-
ного клапана, совершающую М-образное дви-
жение, а также стенку левого предсердия.

Новое изменение угла наклона датчика 

вдоль линии 4 (см. рис. 7.1) приводит к визуа-
лизации выносящего тракта ПЖ, корня аорты 
и левого предсердия (рис. 7.6).

На полученном изображении передняя и зад-

няя стенки аорты представляют собой парал-
лельные волнистые линии. В просвете аорты 
находятся створки аортального клапана. В нор-

334  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ме створки аортального клапана в систолу ЛЖ 
расходятся, а в диастолу смыкаются, образуя 
в движении замкнутую кривую в виде коробоч-
ки. Используя данное одномерное изображение, 
определяют диаметр левого предсердия, размер 
задней стенки левого предсердия, а также диа-
метр восходящего отдела аорты.

ÏÆ 

Àî

ËÏ

RV

RV

LA

LA

Ao

Ao

Рис. 7.6. 

Одномерное эхоКГ-сканирование на уровне 

створок аортального клапана

ДВУХМЕРНАЯ эхоКГ

Двухмерная эхоКГ является основным ме-

тодом УЗ-диагностики в кардиологии. Датчик 
размещают на передней грудной стенке в межре-
берных промежутках около левого края грудины 
либо под реберной дугой или в яремной ямке, 
а также в зоне верхушечного толчка. 

ОСНОВНЫЕ эхоКГ-ДОСТУПЫ

Определены четыре основные УЗ-доступы 

для визуализации сердца:

1) парастернальный (окологрудинный);
2) апикальный (верхушечный);
3) субкостальный (подреберный);
4) супрастернальный (надгрудинный).

Парастернальный доступ по длинной оси 

УЗ-срез из парастернального досту па по длин-

ной оси ЛЖ является основным, с него начинают 
эхоКГ-исследование, по нему ориентируют ось 
одномерного сканирования.

Парастернальный доступ по длинной оси 

ЛЖ позволяет выявить патологию корня аорты 
и аортального клапана, подклапанную обструк-
цию выхода из ЛЖ, оценить функцию ЛЖ, отме-
тить движение, амплитуду движения и толщину 
межжелудочковой перегородки и задней стенки, 
определить структурные изменения или наруше-
ние функции митрального клапана, или его под-
держивающих структур, выявить расширение 
коронарного синуса, оценить левое предсердие 
и выявить объемное образование в нем, а также 
провести количественную допплеровскую оцен-
ку митральной или аортальной недостаточности 
и определить мышечные дефекты межжелудоч-
ковой перегородки цветовым (или пульсовым) 
допплеровским методом, а также измерить вели-
чину систолического градиента давления между 
камерами сердца.

Для корректной визуализации датчик раз-

мещают перпендикуляр 

но к передней грудной 

стенке в третьем или четвертом межреберье 
около левого края грудины. Сканирующий луч 
направляют по гипотетической линии, соеди-
няющей левую подвздошную область и середи-
ну правой ключицы. Структуры сердца, находя-
щиеся ближе к датчику, всегда будут визуализи-
рованы в верхней части экрана. Таким образом, 
сверху на эхоКГ находятся передняя стенка ПЖ, 
далее — межжелудочковая перегородка, по лость 
ЛЖ с папиллярными мышцами, сухожиль ными 
хордами и створками митрального клапана, а 
зад 

няя стенка ЛЖ визуализируется в нижней 

части эхоКГ. При этом межжелудочковая пере-
городка переходит в переднюю стенку аорты, 
а передняя митральная створка — в заднюю стен-
ку аорты. У корня аорты видно движение двух 
ство рок аортального клапана. Правая коронар-
ная створка аортального клапана всегда является 
верхней, а нижняя створка может быть как левой 
коронарной, так и некоронарной, что зависит от 
плоскости скани рования (рис. 7. 7).

В норме движение створок аортального кла-

пана видно нечетко, поскольку они довольно 
тонкие. В систолу створки аор тального клапа-
на видны как две параллельные прилегающие 
к стен кам аорты полоски, которые в диастолу 
удается увидеть только по центру корня аорты 
в месте смыкания. Нормальная визуализация 

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

створок аортального клапана бывает при их утол-
щении или у лиц с хорошим эхоокном. 

Àî

ÏÆ

ÌÆÏ

ÀÊ

ËÆ

ÇÑ

ÌÊ

ËÏ

Рис. 7.7. 

Длинная ось ЛЖ, парастернальный 

доступ

Створки митрального клапана обычно хо-

рошо визуализируются и в диастолу совершают 
характерные движения, а митральный клапан от-
крывается дважды. При активном поступлении 
крови из предсердия ЛЖ в диастолу митральные 
створки расходятся и свисают в полость ЛЖ. За-
тем митральные створки, приближаясь к пред-
сердию, частично закрываются после окончания 
раннедиастолического наполнения желудочка 
кровью, что и называют раннедиастолическим 
прикрытием митрального клапана. 

В систолу левого предсердия поток крови во 

второй раз производит диастолическое открытие 
митрального клапана, амплитуда которого мень-
ше раннедиастолического. В систолу желудоч-
ков створки митрального клапана закрываются, 
и после фазы изометрического сокращения от-
крывается аортальный клапан. 

В норме при визуализации ЛЖ по короткой 

оси его стенки образуют мышечное кольцо, все 
сегменты которого равномерно утолщаются и 
приближаются к центру кольца в систолу желу-
дочка.

При парастернальном доступе по длинной 

оси ЛЖ выглядит как равносторонний треуголь-
ник, в котором вершина — верхушка сердца, 
а основание — условная линия, соединяющая 
базальные части противоположных стенок. Со-
кращаясь, стенки равномерно утол 

щаются и 

равномерно приближаются к центру.

Таким образом, парастернальное изображе-

ние ЛЖ по его длинной оси дает возможность 
исследователю оценить равномерность сокра-
щения его стенок, межжелудочковой перегород-
ки и задней стенки. В то же время при данном 
УЗ-срезе у большинства пациентов не удается 
визуализировать верхушку ЛЖ и оценить ее со-
кращение.

При этом УЗ-срезе в предсердно-желудочковой 

борозде визуализируется коронарный синус — 
образование меньшего, чем нисходящая аорта, 
диаметра. Коронарный синус собирает ве нозную 
кровь от миокарда и несет ее в правое предсердие, а 
у некоторых пациентов коронарный синус бывает 
значительно шире, чем в норме, и его можно спу-
тать с нисходящей аортой. Расширение коронар-
ного си нуса в большинстве случаев происходит из-
за того, что в него впадает добавочная ле вая верх-
няя полая вена, что является аномалией развития 
венозной системы.

Далее, при повороте плоскости сканирова-

ния по часовой стрелке и ориентировании ее па-
раллельно к левому краю грудины нисходя щую 
аорту можно вывести позади структур сердца 
по длин ной оси.

Чтобы оценить выносящий тракт ПЖ и опре-

делить движение и состояние створок клапана 
ЛА, а также увидеть проксимальный отдел ЛА и 
провести измерения допплеровских показателей 
потока крови через клапан ЛА, необходимо выве-
сти клапан ЛА вместе с выносящим трактом ПЖ 
и стволом ЛА. С этой целью из парастернального 
доступа, получив изображение ЛЖ по длинной 
оси, датчик необходимо незначительно повер-
нуть по часо вой стрелке и наклонить под острым 
углом к грудной клетке, направив линию скани-
рования под левый плечевой сустав (рис. 7.8). 
Для лучшей визуализации часто помогает поло-
жение пациента на левом боку с задержкой ды-
хания на выдохе.

Данное изображение дает возможность оце-

нить движение створок клапана ЛА, которые дви-
гаются так же, как створки аор тального клапана, 
а в систолу полностью прилегают к стенкам ар-
терии и перестают визуализироваться. В диасто-
лу они смыкаются, препятствуя об ратному току 
крови в ПЖ. При допплеровском исследовании