Руководство по кардиологии - часть 85

344  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

Рис. 7.21. 

Импульсно-волновая допплер-эхоКГ 

(митральный кровоток)

Исследование кровотока через митраль-

ный клапан при импульсно-волновой допплер-
эхоКГ проводят, используя не только четырех-, 
но и двухкамерные апикальные изображения. 
Разместив контрольный объем на уровне ство-
рок митрального клапана, определяют макси-
мальную скорость трансмитрального кровото-
ка. В норме диастолический митральный кро-
воток является ламинарным, а спектр кривой 
митрального кровотока расположен выше ба-
зовой линии и имеет две скоростные вершины. 
Первый пик в норме выше и соответствует фазе 
быстрого наполнения ЛЖ, а второй пик скоро-
сти меньше первого и является отображением 
кровотока при сокращении левого предсер-
дия. Максимальная скорость трансмитрального 
кровотока в норме находится в пределах 0,9–
1,0 м/с. При исследовании кровотока в аорте при 
верхушечной позиции датчика, на нормальном 
графике скорости потока крови спектр кривой 
аортального кровотока находится ниже изоли-
нии, поскольку кровоток направлен от датчика.
Максимальная скорость отмечается на уровне 
аортального клапана, ибо это самое узкое место.

Если во время допплеровского исследования 

пульсовой волной выявлен высокоскоростной 
кровоток при митральной регургитации, то кор-
ректное определение скорости кровотока стано-
вится невозможным из-за предела Найквиста. 
В этих случаях для точного определения потоков 
с высокой скоростью используют постоянно-
волновую допплер-эхоКГ.

Постоянно-волновая допплер-эхоКГ

При допплеровском исследовании по-

стоянной волной один или несколько пьезо-
электрических элементов непрерывно излучают 
УЗ-волны, а другие пьезоэлементы непрерывно 

принимают отраженные УЗ-сигналы. Основное 
преимущество метода состоит в возможности 
исследования высокоскоростного кровотока 
по всей глубине исследования на пути скани-
рующего луча без искажения допплеровского 
спектра. Однако недостатком данного доппле-
ровского исследования является невозможность 
пространственной локализации по глубине ме-
ста кровотока.

При постоянно-волновой допплер-эхоКГ ис-

пользуют два типа датчиков. Применение одного 
из них дает возможность одновременно визуали-
зировать двухмерное изображение в режиме ре-
ального времени и исследовать кровоток, напра-
вив УЗ-луч в место диагностического интереса. 
К сожалению, эти датчики из-за довольно боль-
ших размеров неудобно использовать у пациен-
тов с узкими межреберными промежутками и за-
труднительно ориентировать УЗ- луч максималь-
но параллельно кровотоку. При использовании 
датчика с маленькой поверхностью появляется 
возможность достичь хорошего качества доп-
плеровского исследования постоянной волной, 
но без получения двухмерного изображения, что 
может создать сложности для исследователя при 
ориентации сканирующего луча.

Для обеспечения точной направленности 

УЗ-луча необходимо запомнить местоположе-
ние двухмерного датчика перед переключением 
на датчик пальчикового типа. Также важно знать 
отличительные черты графики потока при раз-
личной патологии. В частности, поток трикуспи-
дальной регургитации, в отличие от митральной, 
ускоряется при вдохе и имеет более длительное 
время полуснижения давления. При этом следу-
ет не забывать использовать различные доступы. 
Исследование кровотока при аортальном стено-
зе производят как при апикальном, так и при су-
прастернальном доступе.

Полученная информация предоставляется 

в акустическом и графическом виде, при кото-
ром отображается развертка скорости потока 
во времени.

На рис. 7.22 отображено апикальное изобра-

жение ЛЖ по длинной оси, где направленность 
УЗ-волны в просвет аортального клапана отобра-
жена в виде сплошной линии. График скоростей 
кровотока представляет собой кривую с полно-
стью заполненным просветом под рамкой и ото-
бражает все скорости, определяемые по ходу УЗ-
луча. Максимальная скорость регистрируется по 
четкому краю параболы и отображает скорость 
кровотока в отверствии аортального клапана. 
При нормальном кровотоке спектр кривой на-

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ходится под базовой линией, поскольку поток 
крови через аортальный клапан направлен от 
датчика.

1,0

0

-1,0

t (c)

v (м/с)

ПЖ

ТК

ПП

ЛЖ

МК

ЛП

АК

Ао

Рис. 7.22. 

Измерение аортального потока при 

постоянно-волновой допплер-эхоКГ

Известно, что чем больше разница давле-

ния выше и ниже места сужения, тем больше 
скорость в области стеноза, и наоборот; исходя 
из этого, можно определить градиент давления. 
Эта закономерность используется для расчета 
градиента давления по скорости кровотока в ме-
сте стенозирования. Данные расчеты производят 
по формуле Бернулли:

ΔР = 4 • V

2

, 

где

 ΔР — градиент давления (м/с), V — макси-

мальная скорость потока (м/с).

Таким образом, определив максимальную 

скорость и расcчитав максимальный систоличе-
ский градиент давления между желудочком и со-
ответствующим сосудом, можно оценить тяжесть 
аортального стеноза и стеноза клапана ЛА.

В случае определения тяжести митрального 

стеноза пользуются средним диастолическим 
градиентом давления на митральном клапане.

Данный градиент рассчитывают по средней 

скорости диастолического кровотока через ми-
тральное отверстие. Современные эхокардио-
графы оснащены программами автоматического 
расчета средней скорости диастолического кро-
вотока и градиента давления. Для этого просто 
необходимо обвести спектр кривой трансми-
трального кровотока.

Для больных с дефектом межжелудочковой 

перегородки величина гра диента систолическо-
го давления между ЛЖ и ПЖ имеет большое 
прогностическое значение. При расчете данного 
градиента систолического давления определяют 
скорость кровотока через дефект из одной ка-
меры сердца в другую. С этой целью допплеров-
ское исследование постоянной волной проводят 
при ориентации датчика таким образом, чтобы 
УЗ-луч проходил через дефект по возможности 
максимально параллельно кровотоку.

Таким образом, постоянно-волновую допплер-

эхоКГ эффективно применяют для определения 
высоких мгновенных скоростей кровотока. Кроме 
того, метод широко используется для определе-
ния значений интеграла скорость/время, а также 
максимальной скорости кровотока, вычисления 
градиента давления и времени снижения градиен-
та давления вдвое. При помощи допплеровского 
исследования постоянной волной проводят изме-
рения градиента давления в ЛА, вычисление пара-
метра dp/dt обоих желудочков сердца и измерение 
динамического градиента давления при обструк-
ции выносящего тракта ЛЖ.

Цветовая допплер-эхоКГ

Метод цветовой допплер-эхоКГ дает воз-

можность автоматически определять характер 
и скорость кровотока одновременно в большом 
количестве то чек в пределах заданного сектора, 
а информация подается в виде цвета, ко торый 
накладывается на основное двухмерное изобра-
жение. Каждая точка кодируется определенным 
цветом в зависимости от того, в каком направ-
лении и с какой скоростью в ней происходит 
движение эритроцитов. При размещении точек 
достаточно плотно и оценке в режиме реального 
времени можно получить изображение, воспри-
нимаемое как дви жение цветных потоков через 
сердце и сосуды.

Принцип цветового допплеровского карти-

рования по сути не отличается от импульсно-
волновой допплер-эхоКГ. Отличие заключается 
лишь в режиме представления полученной ин-
формации. При допплеровском исследовании 
импульсной волной проводится перемещение 
контрольного объема по двухмерному изобра-
жению в участках, представляющих интерес для 
определения кровотока, а полученная инфор-
мация отображается в виде графика скоростей 
кровотока. Разными оттенками красного и си-
него цветов обычно отображают направленность 
кровотока, а также среднюю скорость и наличие 
искажения допплеровского спектра.

Направление потока в одном направлении мо-

жет подаваться в красно-желтом, а в другом — сине-
голубом цветовом спектре. Учитываются только 
два основных направления: к датчику и от датчика. 
Обычно потоки крови, направленные к датчику, 
на эхоКГ представляются красным цветом, а на-
правленные от датчика – синим (рис. 7.23).

Скорость кровотока дифференцируется по 

яркости цветовой гаммы на полученном изобра-
жении. Чем ярче цвет, тем выше скорость пото-
ка. Если скорость равна нулю и кровоток отсут-
ствует, на экране визуализируется черный цвет.

346  _______________________________

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

а

б

Рис. 7.23. 

Цветовая допплер-эхоКГ, верхушечный 

доступ: а) диастола; б) систола

Во всех современных эхокардиографах на 

экране приводится цветовая шкала, отображаю-
щая соответствие направления и скорости кро-
вотока тому или иному цветовому спектру.

При турбулентных потоках к основным цве-

там — красному и синему — обычно добавляются 
оттенки зеленого, что при цветовом картирова-
нии проявляется мозаичностью окраски. Такие 
оттенки появляются при регистрации регурги-
тации или потоков стенозированных просветов. 
Как и любой метод, цветовая допплер-эхоКГ 
имеет свои недостатки, основными из которых 
являются относительно низкая временная раз-
решающая способность, а также невозможность 
отображения высокоскоростных потоков крови 
без искажений. Последний недостаток связан 
с явлением переброса, которое проявляется в том 
случае, если определяемая скорость кровотока 
превышает ограничение Найквиста и визуализи-
руется на экране через белый цвет. Необходимо 
отметить, что при использовании режима цвето-

вого картирования качество двухмерного изоб-
ражения нередко ухудшается. 

При исследовании разных отделов аорты 

можно визуализировать смену направления по-
токов по отношению к сканирующему лучу дат-
чика. По отношению к УЗ-лучу в восходящем 
отделе аорты поток крови идет во встречном на-
правлении и отображается оттенками красного 
цвета. В нисходящем отделе аорты отмечается 
противоположная направленность кровотока 
(от сканирующего луча), что соответственно ви-
зуализируется оттенками синего цвета. Если кро-
воток будет иметь направление, перпендикуляр-
ное УЗ-лучу, то вектор скорости при проециро-
вании на направление сканирования дает нуле-
вое значение. Этот участок отображается в виде 
полоски черного цвета, разделяющей красный 
и синий цвет, что указывает на скорость, равную 
нулю. Таким образом, для корректного восприя-
тия отображаемой цветовой гаммы необходимо 
четко представлять направленность потоков от-
носительно сканирующего УЗ-луча.

Тканевой допплер

Суть метода заключается в исследовании дви-

жения миокарда с помощью модифицированной 
обработки допплеровского сигнала. Объектом 
исследования являются движущиеся стенки 
мио карда, дающие кодированное цветом изобра-
жение в зависимости от направленности их дви-
жения аналогично допплеровскому исследова-
нию потоков. Движение исследуемых структур 
сердца от датчика отображается оттенками го-
лубого цвета, а к датчику — оттенками красного. 
Изображение миокарда методом допплер-эхоКГ 
в клинической практике можно использовать для 
оценки функции миокарда, анализа нарушения 
регионарной сократимости миокарда (благода-
ря возможности одновременной регистрации 
средней скорости движения всех стенок ЛЖ), 
количественной оценки систолического и диа-
столического движения миокарда, визуализации 
других движущихся тканевых структур сердца.

Энергетическое допплеровское исследование

Используя оригинальную методику при энер-

гетическом допплеровском исследовании, уда-
ется оценить интенсивность потока благодаря 
анализу отраженного УЗ-сигнала от движущихся 
эритроцитов. Информация отображается в цвете, 
как бы накладываясь на черно-белое двухмерное 
изображение обследуемого органа, определяя 
сосудистое русло. Этот способ допплеровского 
исследования активно вошел в клиническую ме-
дицину и довольно широко применяется в оцен-

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

 

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

 

ке кровенаполнения органов и степени их пер-
фузии. Диагностические возможности данного 
метода проявились в исследовании сосудистого 
русла при тромбозе глубоких вен голени и ниж-
ней полой вены, дифференциации окклюзии 
внутренней сонной артерии от стеноза со сла-
бым кровотоком, выявлении хода позвоночных 
артерий, изображении сосудов с выраженной из-
вилистостью, контурировании бляшек, сужаю-
щих просвет сосудов, а также транскраниальном 
изоб ражении сосудов головного мозга.

Цветовой М-режим

При методике цветового М-режима на экране 

эхокардиографа визуализируется изображение, 
соответствующее стандартному М-режиму с ото-
бражением скорости и направления кровото-
ка, как при цветовой допплер-эхоКГ. Цветовое 
представление потоков крови нашло свое приме-
нение при оценке диастолического расслабления 
миокарда, а также для определения локализации 
и продолжительности турбулентных потоков.

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ эхоКГ

Чреспищеводная эхоКГ — эхоКГ- и допплер-

эхоКГ-исследование сердца с помощью эндоско-
пического зонда со встроенным УЗ-датчиком.

Пищевод непосредственно прилежит к лево-

му предсердию, которое размещено кпереди от 
него, а нисходящая аорта — кзади. В результате 
расстояние от апертуры чреспищеводного датчи-
ка до структур сердца составляет несколько сан-
тиметров и менее, в то время как у ТТ-датчика 
может достигать многих сантиметров. Это один 
из определяющих факторов получения высоко-
качественного изображения. По данным специ-
альной группы ACC/AHA, более чем в полови-
не случаев чреспищеводная эхоКГ дает новую 
или дополнительную информацию о структуре 
и функции сердца, уточняет прогноз и тактику 
лечения. Представляет также немедленные ре-
зультаты в масштабе реального времени об эф-
фективности реконструктивных операций, про-
тезировании клапанов сразу после прекращения 
искусственного кровообращения. Изображение, 
полученное через пищевод, позволяет преодо-
леть ограничения, типичные для стандартной 
ТТ-эхоКГ, связанные с экстракардиальными 
факторами: 1) респираторные артефакты — 
ХОБЛ (в том числе эмфизема), гипервентиля-
ция; 2) ожирение, наличие выраженного слоя 
подкожно-жировой клетчатки; 3) выраженный 
реберный каркас грудной клетки; 4) развитые 
молочные железы; а также с кардиальными фак-

торами: 1) акустическая тень протеза сердечного 
клапана; 2) кальциноз клапана; 3) малые разме-
ры объемных образований. Метод обеспечивает 
практически абсолютное, равномерное акусти-
ческое окно хорошего качества. Использование 
высокочастотных датчиков (5–7 МГц) позволяет 
на порядок улучшить пространственную разре-
шающую способность в аксиальном и латераль-
ном направлениях. Это еще один определяющий 
фактор получения высококачественного изобра-
жения, недоступного при проведении стандарт-
ной эхоКГ. С помощью данного метода можно 
исследовать структуры, недоступные при стан-
дартной эхоКГ: верхняя полая вена, ушки пред-
сердий, легочные вены, проксимальные части 
венечных артерий, синусы Вальсальвы, грудная 
аорта. Открыты новые возможности в исследо-
вании правого сердца. Выявлены уникальные 
возможности чреспищеводной эхоКГ у пациен-
тов в критическом состоянии, при внутриопе-
рационном мониторинге функции желудочка, 
когда требуется диагностика гиповолемии, сис-
толической дисфункции желудочка, транзитор-
ной ишемии, ИМ. Метод высокоэффективен 
для дифференциальной диагностики объемных 
и условно принимаемых за объемные образова-
ний сердца: опухолей, тромбов; предвестников 
системной тромбоэмболии: спонтанного эхоКГ-
контрастирования полости, нитей фибина; веге-
таций малых размеров, нитей шва протеза кла-
пана, ложных хорд желудочка, миксоматозной 
дегенерации митрального клапана. Метод чрес-
пищеводной эхоКГ сравнивали с другими мето-
дами, в том числе рассматриваемыми в качестве 
стандартных, включая стандартную двухмерную 
эхоКГ (Коваленко В.Н. и соавт., 2003).

Протокол исследования определяется конкрет-

ной клинической ситуацией, чреспищеводной 
эхоКГ всегда предшествует чрезгрудное эхоКГ-
исследование.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ 
ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ 

эхоКГ

 

1. Субоптимальная стандартная ТТ-эхоКГ.
2. Выявление инфарктобусловившей венечной 

артерии.

3. Оценка  эффективности  реконструктивных 

операций, протезирования клапанов, транс-
плантированного сердца, состоятельность аорто-
коронарных маммарно-коронарных шунтов сра-
зу после выхода из искусственного кровообраще-
ния. Оценка стентирования венечной артерии.

4. Внутриоперационный мониторинг общей 

и локальной функции желудочка; диагностика