Руководство по кардиологии - часть 54

220  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ЛИТЕРАТУРА

1.  Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування (2007) Методичні 

рекомендації Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних 
форм ІХС та Робочої групи з проблем метаболічного синдрому, діабету 
та серцево-судинних захворювань Українського наукового товариства 
кардіологів. Київ, 56 с. 

2.  Карпов Ю.А., Сорокин Э.В. (2001) Атеросклероз и факторы воспаления: 

нелипидные механизмы действия статинов. РМЖ, 9(10): 5–9.

3. 

Карпов Ю.А., Сорокин Э.В. (2002) Профилактика инсульта — новая область 
применения статинов. РМЖ, 10(1): 12–15. 

4. 

Климов Н.А., Никульчева Н.Г. (1995) Липиды, липопротеиды и атероскле-
роз. Питер, Санкт-Петербург, 89–199. 

5.  Лутай М.И. (2003) К вопросу о клинической классификации дислипопро-

теинемий. Укр. кардіол. журн., 4: 9–16.

6. 

Лякишев А.А. (2003) Клиническое применение статинов. РМЖ, 11(4): 193–196.

7.  Митченко Э.И. (2004) Дислипидемия как фактор развития сердечно-

сосудистых заболеваний. Укр. кардіол. журн., додаток 1: 28–39.

8. 

Сусеков А.В., Поваренок В.В. (2001) Дериваты фиброевой кислоты. Кар-
диология, 7: 60–65. 

9.  Шевченко О.П., Шевченко А.О. (2003) Статины. Ингибиторы ГМГ-КоА-

редуктазы. Реафарм, Москва, 67 с. 

10.  AHA Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With 

Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update (2001) Circulation,104: 
1577–1579.

11.  Beisiegel U. (1998) Lipoprotein metabolism. Eur. Heart J., 19 (Suppl A): 

A20–A23. 

12.  Brewer H.B. (1999) Hypertriglyceridemia: changes in the plasma lipoproteins, 

associated with an increased risk of cardiovascular disease. Am. J. Cardiol., 
83: 3–12. 

13.  European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 

(2003) Eur. Heart J., 24: 1601–1610. 

14.  Grundy S. (1999) Hypertriglyceridemia, insulin resistance and the metabolic 

syndrome. Am. J. Cardiol., 83: 25F–29F. 

15.  Guidelines on management of stable angina pectoris: Executive summary 

(2006)Eur. Heart J., 27: 1341–1381.

16.  Jeppesen J., Hein H.O., Suadicany P. et al. (1998) Triglycerides concentration 

and ischaemic heart disease: an eight-year follow-up in the Copenhagen Male 
Study. Circulation, 97: 1029–1036. 

17.  Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study 

Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in 
patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol 
levels (1998) N. Engl. J. Med., 339: 1349–1357. 

18.  Mahley RW, Huang Y. (1999) Apolipoprotein E: from atherosclerosis to 

Alzheimer̓s disease. Curr. Opin. Lipidol., 10: 207–217. 

19.  Nissen S.E., for the REVERSAL Investigators. Comparison of Intensive Versus 

Moderate Lipid Lowering on the Progression of Coronary Atherosclerosis 
Measured by Intravascular Ultrasound: A Randomized Controlled Trial 
(abstract) (2003) Circulation, 108: 2723.

20.  Reaven G.M., Chen Y.-D.L., Jeppesen J. et al. (1993) Insulin resistance and 

hypertriglyceridemia in an individuals with smal, dense low density lipoprotin 
particles. J. Clin. Invest., 92: 141. 

21.  Scandinavian Simvaststin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol 

lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian 
Simvaststin Survival Study (4S) (1994) Lancet, 344: 1383–1389.

22.  Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R., et al. (2003) Prevention of coronary and 

stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or 
lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian 
Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre 
randomised controlled trial. The Lancet, 361: 1149–1158.

23.  The ILIB Lipid Handbook for clinician Practice: Dyslipidemia and Coronary 

Heart Disease. 3rd edition (2003) International Lipid Information Bureau, New 
York: 242. 

24.  Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel 

on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult 
Treatment Panel III). Final Report (2002) Circulation, 106: 3143–3421. 

25.  Thompson G.R. (1995) Angiographic trials of lipid-lowering therapy: end of an 

era? Br. Heart J., 74: 343–347. 

26. Thompson G.R., Maher V.G.M., Matthews S. et al. (1995) Familial 

Hypercholesterolaemial Regression Study: a randomized trial of low-density 
lipoprotein apheresis. Lancet, 345: 811–816. 

27.  Thompson G.R. (1999) The proving of the lipid hypothesis. Curr. Opin. in 

Lipidol. 10th Anniversary issue, 10(3): 201–205. 

28.  Waters D., Higginson L., Gladstone P., et al. (1994) Effects of monotherapy 

with an HMG-CoA-reductase inhibitor on the progression of coronary 
atherosclerosis as assessed by serial quantitative arteriography. The Canadian 
Coronary Atherosclerosis Interventional Trial. Circulation, 89(3): 959–968. 

Фрукты и ово-
щи

Жареный картофель или картофель-фри, овощи и рис, приготовленные на масле или жире, 
который не рекомендуется 

Десерты

Сливочное мороженое, пудинги или пирожки, приготовленные с маслом или сливками 

Выпечка

Коммерческие песочные пирожные, бисквиты, пироги, пудинги и т.д.

Кондитерские 
изделия

Шоколад, ирис, сливочная помадка, кокосовые палочки 

Орехи

Кокосовый орех, соленые орехи

Напитки

Шоколадные напитки, ирландский кофе, солодовые напитки, заваренный кофе, безалко-
гольные напитки

Приправы

Добавление соли, салатных соусов, майонеза и т.п. 

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

К практикующему врачу обращаются 

боль-

ные атеросклерозом на этапе выраженных кли-
нических проявлений процессов, сопряженных 
с 

наличием стенозирующей бляшки. Поэтому 

в большинстве случаев именно стеноз является 
основной мишенью терапевтических и микрохи-
рургических вмешательств, способствующих вос-
становлению проходимости сосуда, но практичес-
ки не оказыва ющих влияния на атеросклероз. Это 
означает, что для успешного предупреждения раз-
вития или прогрессирования атеросклероза необ-
ходимо воздействовать на его патогенетические 
механизмы, среди которых одно из первых мест 
занимает воспаление.

Сегодня понимание патогенеза атеросклеро-

за вышло далеко за пределы оцен ки значимости 
гиперхолестеринемии как ведущего механизма 
процесса. Одним из этапов становления нового 
подхода к изучению атерогенеза стала работа анг-
лийского ученого Росса «Атеросклероз — воспа-
лительный процесс» (1999 г.). В ней приво дятся 
данные о том, что атеросклероз — это ряд по-
следовательних клеточных и молекулярных ре-
акций, которые свидетельствуют о его воспали-
тельной природе: от первого этапа — появле ния 
липидных пя 

тен, до последнего — разрушения 

атеросклеротической бляшки и развития ИМ. 
После этой публикации ни одна из работ, посвя-
щенных изу чению как патогенеза, так и клини-
ческих проявлений атеросклероза, не обходится 
без констатации его воспалительной природы.

Роль воспаления в патогенезе атеросклероза 

и его клинических проявлений весьма наглядна 
при анализе данных многих исследований. Еще 
в 1954 г. Cole и соавторы сообщили, что двухме-
сячная смертность при остром ИМ и количестве 
лейкоцитов в периферической крови, превышаю-
щем 15 тыс./мм

3

, равняется 32%, тогда как при 

содержании лейкоцитов менее 9 тыс./мм

3

 смерт-

ность не достигает 9%. В исследовании GISSI 
среди 11 324 пациентов с острым ИМ и уровнем 

лейкоцитов в крови менее 6 тыс./мм

3

 смертность 

на протяжении 4 лет составила 6,9%, при содер-
жании лейкоцитов более 9 тыс./мм

3

 — 17,7%. При 

этом прогностическая значимость лейкоцитоза 
имела характер, независимый от выраженности 
других факторов атерогенеза.

Применение современных технологий веде-

ния пациентов с острым ИМ способствовало су-
щественному уменьшению значимости лейкоци-
тоза и, соответственно, активности воспаления, 
в определении исхода инфаркта. Так, при прове-
дении стандартной терапии частота случаев смер-
ти в верхней и нижней квартилях содержания лей-
коцитов составили 18,6 и 4,7%, после проведения 
тромболизиса или реваскуляризации — 9,3 и 3,5% 
соответственно, но, тем не менее, это различие 
сохраняло статистическую значимость.

Отсутствие единого понимания патогенети-

ческой сути воспаления в атерогенезе стало оче-
видным в результате проведения ряда исследова-
ний, результаты которых показали, что признаки 
воспаления имеют неспецифический характер 
и их отмечают при разных формах кардиальной 
патологии. Преж де всего было констатировано, 
что раз 

ви 

тие СН так 

же можно рассматривать 

как проявление воспалительного процесса. До-
казано также, что развитие и прогрессирова-
ние СН сочетается с повышением содержания 
в плазме крови важнейших медиаторов воспа-
ления — ФНО-α и интерлейкина-6 (ИЛ- 

6). Их 

высокий уровень — прогностический признак 
тяжелого клинического течения и исхода. Более 
того, длительная инфузия ФНО-α животным вы-
зывала резкое угнетение сократительной функ-
ции миокарда и ремоделирование ЛЖ, которое 
развивалось параллельно с возрастанием актив-
ности матриксных металлопротеиназ. Блокада 
рецепторов ФНО-α при хронической перегрузке 
сердца давлением предупреждала развитие СН; 
подобный эффект возникал при активации тка-
невого ингибитора матриксных металлопротеи-

Т.В. Талаева, В.В. Братусь

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

222  _________________________

наз, который контролирует активность как соб-
ственно протеиназ, так и ФНО-α.

В ходе многих испытаний показана также нераз-

рывная связь между системным воспалением, со-
провождающимся повышением уровня СРБ в  плаз-
ме крови, и метаболическим синдромом. Важным 
фактором, ответственным за развитие хроническо-
го воспаления в этих условиях, является жировая 
ткань, которая продуцирует провоспалитель 

ные 

медиаторы типа ФНО-α и ИЛ-6, тогда как послед-
ний является одним из основных стимуляторов 
продукции СРБ в печени. 

Позже в 

исследованиях, посвященных па-

тогенезу гипертонической болезни, также было 
установлено ее сочетание с 

воспалением. По-

казано, что содержание цитокинов в крови до-
стоверно коррелирует с уровнем АД, а у мышей 
с отсутствием ИЛ-6 психоэмоцио нальный стресс 
сопровождается вдвое мень шей гипертензив ной 
реакцией. Кроме того, инфузия ангиотензина II 
мы 

шам с генетическим отсутствием продукции 

активных форм кислорода не приводит к раз-
витию гипертензии, а большинство антигипер-
тензивных препаратов — блокаторов рецепторов 
ангиотензина II типа 1, блокаторов кальциевых 
каналов, ингибиторов АПФ — параллельно с нор-
мализацией АД уменьшает выраженность воспа-
ления и оксидантного стресса. 

Установлено, что у 

пациентов с 

фибрилля-

цией предсердий, особенно в персистирующей 
форме, закономерно отмечается повышенный 
уровень СРБ. Доказана также связь фибрилляции 
предсердий с повышением уровня ФНО-α в кро-
ви, есть данные о подобной связи с количеством 
циркулирующих лейкоцитов. Кроме того, уста-
новлено, что продолжительность пароксизмов 
фибрилляции предсердий находится в 

прямой 

связи с уровнем СРБ и размерами предсердия, 
и это рассматривают как подтверждение связи 
фибрилляции предсердий с воспалением и струк-
турным ремоделированием. Кроме того, уровень 
СРБ является отчетливым прог но стическим при-
знаком восстановления ритма пос ле кардиовер-
сии, а между уровнем ИЛ-6 в крови у пациентов 
с фибрилляцией предсердий и риском развития 
инсульта существует прямая зависимость.

Все это означает, что воспаление различной 

степени выраженности отмечают практически 
при всех основных формах кардиальной патоло-
гии. Поэтому для определения роли воспаления 
как специфического фактора, лежащего в основе 
атерогенеза, необходимо понимание его компо-
нентов, а также патогенетической роли на раз-
ных этапах развития заболевания.

Прежде всего, необходимо различать локаль-

ное воспаление — протекающее непосредственно 
в тканях, и системное — проявляющееся опреде-
ленными нарушениями состава и  биохимических 
свойств крови. Системное воспаление не являет-
ся воспалением в полном смысле слова; оно от-
ражает провоспалительные изменения, которые 
проявляются накоплением в крови хемокинов 
и цитокинов — медиаторов воспаления, раство-
ренных форм их рецепторов, молекул адгезии, 
активацией клеточных элементов — моноцитов, 
лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов. В то же 
время, именно локальное воспаление, его ме-
стонахождение и определяет специфику разви-
вающегося ответа. Если воспаление возникает 
в мио карде, то его следст вием являются миокар-
дит, кардиомиопатия, СН, аритмии, если в пече-
ни —  то  гепатит,  в почках —  гло меруло не фрит, 
в суставах — ревматоидный артрит. Атероскле-
роз — это воспаление в стенке крупных маги-
стральных артерий. При этом патогенетическая 
и морфологическая картина воспаления практи-
чески едина и не зависит от его локализации за 
исключением небольших вариаций вовлечения 
клеточных элементов в процесс. 

Сейчас причина и механизмы развития вос-

паления в стенках артерий достаточно полно 
определены. Установлено, что противовос-
палительные и антиатерогенные свойства со-
судистой стенки определяются нормальным 
функционированием эндотелия, его способ-
ностью продуцировать и высвобождать оксид 
азота (NO) — мощное биологически активное 
соединение. NO оказывает аутокринное и пара-
кринное действие, то есть действует как в месте 
своего высвобождения, так и в непосредствен-
ной близости. В клетках эндотелия NO подавля-
ет активность ядерного фактора транскрипции 
NF-kB, который регулирует экспрессию генов, 
определяющих развитие воспалительного от-
вета. В результате этого угнетается продукция 
провоспалительных и митогенных факторов: эн-
дотелина-1 и ангиотензина II, хемокина моно-
цитарного хемотаксического фактора; секреция 
супероксидного радикала — основного фактора 
оксидантного стресса, экспрессия молекул адге-
зии. Высвобождаясь в стенку, NO вызывает рас-
слабление гладкомышечных клеток, потому его 
называют «эндотелийзависимый фактор рассла-
бления». Помимо этого, NO угнетает миграцию 
и пролиферацию гладкомышечных клеток, рези-
дентных макрофагов, предупреждает утолщение 
и ремоделирование стенки. NO высвобождается 
также в кровь, угнетает активность и адгезив-

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ность воспа лительных клеток, сни жает тромбо-
цитарную активность. 

Основным фактором, который в 

физио-

логических условиях регулирует способ 

ность 

эндотелиоцитов высвобождать NO, является 
пристеночное напряжение сдви га, которое воз-
никает в результате действия потока крови на 
эндотелий. При ламинарном потоке крови, то 
есть линейном и ориентированном по оси со-
суда, напряжение сдвига максимально. Это со-
четается с образованием значительного количе-
ства NO и сводит до минимума взаимодействие 
между эндо 

телиоцитами и 

клетками крови. 

Однако в зонах со сниженным напряжением 
сдвига, которые соответствуют участкам сосуда 
с измененной геометрией или в области отхож-
дения боковых ветвей, продукция NO умень-
шена. В результате реципрокно активируются 
факторы, ответственные за развитие локально-
го воспаления и оксидантного стресса, прежде 
всего — NF-kB, возрастает продукция в эндо-
телии хемоаттрактантов, цитокинов, митоген-
ных факторов и молекул адгезии, стимулиру-
ется миграция в сосудистую стенку мо ноци тов, 
Т-лимфоцитов и гладкомышечных клеток. Все 
это завершается появлением неоинтимы, утол-
щением и ремоделированием сосудистой стен-
ки даже при отсутствии традиционных липид-
ных факторов атерогенеза.

Эта последовательность событий, приво-

дящая к ремоделированию сосудистой стенки, 
подтверждена в ходе экспериментов с односто-
ронней коарктацией сонной артерии. В условиях 
снижения давления и, соответственно, напряже-
ния сдвига в сегменте артерии, дистальном по от-
ношению к наложенной манжетке, содержание 
СОР увеличилось в 4,1 раза в сочетании с умень-
шением продукции NO, плотной инфильтраци-
ей нейтрофильными гранулоцитами, активацией 
локального воспаления, выраженным утолще-
нием стенки и уменьшением просвета сосуда. 
Возрастание радикальной и воспалительной ак-
тивности полностью угнеталось у животных, по-
лучавших ЛПВП или только апо-А-1 белок без 
липидов. При этом инфильтрация нейтрофиль-
ными гранулоцитами ослаблялась на 75–95%. 
В сонной артерии, где гемодинамические усло-
вия не изменялись, прежней осталась и структу-
ра стенки. 

Процесс формирования фибросклеротиче-

ских изменений в типичных зонах в результате 
вялотекущего локального воспаления начинает-
ся с первых дней жизни. Однако, в связи с низкой 
интенсивностью и скоростью прогрессирования, 

изменения структуры сосудистой стенки в нор-
мальных условиях достигают гемодинамичес-
кой значимости, то есть влияния на возмож-
ность кровоснабжения сердца, только в конце 
7–8- 

й декады жизни. Помимо этого, структур-

ные изменения характеризуются как фиброскле-
ротические и имеют вид плотных бляшек, не 
склонных к распаду. При достаточной выражен-
ности они проявляются клинически приступами 
стабильной сте нокардии, но практически никог-
да не являются причиной развития острых коро-
нарных явлений. Поэтому истинное атероскле-
ротическое поражение стенки артерии возника-
ет только при сочетании первичных изменений 
в сосудистой стенке с систем ны ми нарушениями 
обмена липопротеинов, потому тезис Аничкова: 
«Без липидов нет ате росклероза», — остается не-
зыблемым. 

Однако представления о характере липидного 

компонента атерогенеза существенно измени-
лись. Сегодня первое место занимает не коли-
чественная сторона изменений, не развитие ги-
перхолестеринемии, а качественные нарушения 
структуры и функ ции липопротеинов, в развитии 
которых воспаление (системного характера) игра-
ет одну из главных ролей, сводящихся, прежде 
всего, к модификации липопротеинов, в резуль-
тате которой они приобретают проатерогенные 
свойства. 

Нативные липопротеины не обладают ате-

рогенностью, независимо от их уровня в крови, 
и 

инкубация макрофагов в 

среде, содержащей 

нативные липопротеины, не приводит к образо-
ванию пенистых клеток. Только предварительно 
модифицированные липопротеины захватыва-
ются ненасы щаемым образом макрофагами, что 
приводит к их перегрузке эфирами ХС и к обра-
зованию пенистых клеток. Характерно, что между 
содержанием в крови общего ХС или ХС ЛПНП 
и 

количеством модифицированных липопро-

теинов нет прямой зависимости, и у пациентов 
с острым ИМ на фоне часто возникающей норма-
лизации содержания общего ХС и ТГ в крови рез-
ко возрастают содержание мо 

дифицированных 

 

липопротеинов и общий атерогенный потенциал 
плазмы крови. Аналогичная картина характерна 
для больных сахарным диабетом, у которых на 
фоне интенсивной проатерогенной модифика-
ции липопротеинов и быстро прогрессирующего 
атеросклероза гиперхолестеринемия отсутствует 
или мало выражена. Эти данные свидетельствуют 
о том, что стандартный диагностический прием — 
определение содержания общего ХС и ХС ЛПНП 
в плазме крови дает лишь недостоверную инфор-