Руководство по кардиологии - часть 52

212  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

в группу плацебо, могло маскировать положи-
тельное влияние фенофибрата. Таким образом, 
сделан вывод о положительном влиянии фено-
фибрата на течение сахарного диабета ІІ типа на 
ранних этапах заболевания без манифестации 
ИБС; фенофибрат применяют в качестве моно-
терапии, в комбинации со статинами, а также 
фенофибрат является альтернативой статинам 
при их непереносимости больными; способству-
ет сокращению микрососудистых осложнений 
диабета; отмечена хорошая переносимость при 
назначении в комбинации со статинами. 

Краткий анализ всех классов гиполипидеми-

ческих средств представлен в табл. 2.11.

Целевые уровни  гиполипидемической терапии 
Целевыми уровнями общего ХС и фракций 

липопротеинов в плазме крови принято считать 
те уровни, достижение которых в результате ли-
пидоснижающих мероприятий (диета, повыше-
ние физической активности, медикаментозная 
терапия, в ряде случаев — плазмоферез) позволя-
ет благоприятно влиять на клиническое течение 
заболевания и прогноз жизни больного. 

Физиологические концентрации ХС ЛПНП, 

согласно рекомендациям Европейского об-
щества кардиологов, находятся в диапазоне 
1–2 ммоль/л (40–80 мг/дл), но есть ли клини-
ческая необходимость в снижении ХС ЛПНП у 
пациентов до таких низких уровней? Этот вопрос 
продолжает оставаться предметом дискуссии. 
Анализ результатов исследований CARE (Cho-
lesterol And Recurrent Events) и WOSCOPS (West 
Of Scotland Coronary Prevention Study) позволил 
предположить, что снижение уровня ХС ЛПНП 
<3 ммоль/л (115 мг/дл) не имеет клиническо-
го значения, в то время как исследования 4S и 
LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in 
Ischaemic Disease) продемонстрировали, что нет 
того уровня ХС ЛПНП, при котором дальнейшее 
его снижение будет нецелесообразным. В то же 
время исследования HPS продемонстрирова-
ли подобные результаты вследствие снижения 
ХС ЛПНП как в диапазоне от 3 до 2 ммоль/л, так 
и при снижении его от 4 до 3 ммоль/л, однако ав-
торы высказывают предположение, что сниже-
ние ХС ЛПНП до 2 ммоль/л имеет определенные 
клинические преимущества. Это утверждение 
также подтверждается результатами исследова-
ния АSСО-LLA, в которых продемонстрированы 
клинические эффекты при снижении ХС ЛПНП 
от 3,4 ммоль/л до 1,2 ммоль/л. В исследовании 
HPS все пациенты получали умеренные дозы 
симвастатина (40 мг/сут) и было отмечено, что 
снижение уровня ХС ЛПНП приблизительно на 

1 ммоль/л сопровождалось сравнимым положи-
тельным влиянием на риск развития ССЗ неза-
висимо от того, был ли уровень ХС ЛПНП 3, 4 
или 5 ммоль/л в начале исследования. Согласно 
рекомендациям Европейского общества кардио-
логов, целевой уровень ХС плазмы в общей по-
пуляции должен быть <5 ммоль/л (190 мг/дл), 
а уровень ХС ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг/дл). Для 
пациентов с клиническими проявлениями ССЗ 
и сахарным диабетом целевые уровни липидо-
снижающих мероприятий должны быть ниже: 
общий ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при воз-
можности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл) и ХС ЛПНП 
<2,5 

ммоль/л (100 мг/дл), при возможности 

<2,0 ммоль/л (80 мг/дл). Для ХС ЛПВП и ТГ це-
левые уровни не определены, но концентрации 
ХС ЛПВП и ТГ могут использоваться как марке-
ры повышенного риска ССЗ. Уровни ХС ЛПВП 
<1,0 ммоль/л (<40 мг/дл) у  мужчин и <1,2  ммоль/л 
(46 мг/дл) у женщин, уровни ТГ, определенные 
натощак >1,7 ммоль/л (150 мг/дл), служат марке-
рами повышенного сердечно-сосудистого риска 
и должны учитываться при выборе медикамен-
тозной терапии. У пациентов с бессимптомным 
течением заболевания при высоком многофак-
торном риске развития сердечно-сосудистой 
патологии, у которых уровни общего ХС и 
ХС ЛПНП близки к 5 и 3 ммоль/л, необходи-
мо проводить дальнейшее снижение общего ХС 
до уровня <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП 
до уровня <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) умеренными 
дозами липидоснижающих препаратов. 

У данной категории пациентов (схема 2.1), 

согласно Рекомендациям Европейского обще-
ства кардиологов по профилактике ССЗ (2003), 
первым шагом должна быть оценка общего 
сердечно-сосудистого риска и идентификация 
факторов риска, которые необходимо устра-
нить. Если у пациента 10-летний риск сердечно-
сосудистой смерти <5% и не будет превышать 
5% при проекции сочетания факторов риска на 
60-летний возраст, пациенту необходимо дать 
рекомендации по соблюдению сбалансирован-
ной диеты, расширению физической активно-
сти и прекращению курения с целью сохранения 
сердечно-сосудистого риска на низком уровне. 
Оценка рис ка должна быть повторена через 5 лет. 
Следует обратить внимание, что подобная оцен-
ка общего риска не подходит пациентам с се-
мейной гиперхолестеринемией, так как начиная 
с величины общего ХС >8 ммоль/л (320 мг/дл) 
и ХС ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг/дл) пациентов 
следует отнести к категории высокого общего 
риска ССЗ.

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

В случае, если 10-летний риск сердечно-

сосудистой смерти >5% или может быть >5% при 
проектировании сочетания факторов риска на 
60-летний возраст, необходимо провести анализ 
липопротеинов плазмы крови и дать рекомен-
дации по модификации образа жизни, особен-
но относительно диетотерапии. Оценку риска 
общей сердечно-сосудистой смертности следует 
проводить с использованием шкалы SCORE. Для 
оценки риска необходимо учитывать первичный 
уровень общего ХС (или соотношение общего 
ХС к ХС ЛПВП). Если через 3 мес уровни общего 
ХС и ХС ЛПНП будут <5 ммоль/л (190 мг/дл) и 
3 ммоль/л (115 мг/дл) соответственно, сердечно-
сосудистый риск составит <5%, таким пациен-
там следует ежегодно проходить повторное об-
следование для подтверждения низкого уровня 
сердечно-сосудистого риска. 

При сохранении сердечно-сосудистого ри-

ска >5% следует применять липидоснижающую 
терапию для снижения уровня общего ХС и 
ХС  ЛПНП. Целевые уровни у таких пациентов со-
ставляют для общего ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) 
и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/ дл). Необхо-
димо вспомнить, что вначале клинические ис-
следования, документировавшие клиническое 
улучшение в результате использования липидо-
снижающей терапии статинами, были ограни-
чены, — в них участвовали пациенты в возрас-
те <70 лет и при уровне общего ХС >5 ммоль/л. 
Последние разработки продемонстрировали, что 
данная терапия может также быть эффективной 

и в более пожилом возрасте, а также у лиц с более 
низким уровнем ХС. 

Следует также упомянуть о пациентах с семей-

ной гиперхолестеринемией или другими серьез-
ными, генетически обусловленными нарушения-
ми метаболизма липидов. В этом случае снижение 
ХС ЛПНП даже ниже уровня 3 ммоль/л (115 мг/ дл) 
с присоединением комбинированной липидосни-
жающей терапии с двойным или тройным режи-
мом препаратов является трудно- выполнимой за-
дачей и врач должен подготовить пациента к этой 
ситуации. Исследования с применением статинов 
показали, что уменьшение общего ХС по крайней 
мере на 20% и ХС ЛПНП на 30% сопровождается 
выраженным клиническим эффектом. 

Метаболический синдром как вторичная цель 

терапии (результат, не зависящий от липидосни-
жающей терапии)

Существуют доказательства того, что риск 

ИБС может быть снижен без липидоснижающей 
терапии модификацией других факторов риска. 
Одна из потенциальных вторичных целей тера-
пии — устранение метаболического синдрома, 
представляющего собой сочетание липидных и 
нелипидных факторов риска метаболического 
происхождения. Этот синдром тесно связан с ге-
нерализованным метаболическим нарушением, 
названным инсулинорезистентностью. Допол-
нительный висцеральный жир (особенно при 
абдоминальном типе ожирения) и низкая физи-
ческая активность способствуют развитию инсу-
линорезистентности, которая у некоторых лиц 
может быть наследственно детерминированной. 

Общий риск <5%
Общий ХС ≥5 ммоль/л (190 мг/дл)
Рекомендации по изменению образа жизни для сни-
жения уровня общего ХС <5 ммоль/л (190 мг/ дл) и 
ХС ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг/дл)
Переосвидетельствование не реже чем каждые 
5 лет

Общий риск ≥5%
Общий ХС ≥5 ммоль/л (190 мг/дл)
Измерение общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ натощак
Расчет ХС ЛПНП
Необходимо дать рекомендации пациенту по измене-
нию образа жизни на следующие 3 мес
Повторные измерения

 

Общий ХС <5 ммоль/л (190 мг/дл) и ХС ЛПНП 
<3 ммоль/л (115 мг/дл)
Придерживаться рекомендаций относительно измене-
ния образа жизни, ежегодный контроль. Если общий 
риск остается ≥5% — назначение медикаментов для 
снижения общего ХС до <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и 
ХС ЛПНП до <2,5 ммоль/л (100 мг/ дл)

Общий ХС ≥5 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП 
>3 ммоль/л (115 мг/дл)
Придерживаться рекомендаций относительно измене-
ния образа жизни и начать медикаментозную терапию

Схема 2.1. 

Рекомендации по коррекции уровня липидов у пациентов с бессимптомным течением заболевания

214  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Факторы риска формирования метаболиче-

ского синдрома способны взаимно потенциро-
ваться; в сочетании повышают риск ИБС незави-
симо от уровня ХС ЛПНП. Диагноз метаболиче-
ского синдрома устанавливают при наличии 3 и 
более факторов риска, приведенных в табл. 2.12, 
которые можно легко определить в клинической 
практике.

Лечение метаболического синдрома осу-

ществляется 2 путями: 1 — уменьшением основ-
ных причин (ожирение и низкая физическая 
активность) и 2 

— устранением сочетающих-

ся липидных и нелипидных факторов риска. 
Следует отметить, что в последнее время концеп-
ция метаболического синдрома привлекает по-
вышенное внимание кардиологов, эндокриноло-
гов и других специалистов в связи с чрезвычайно 
прогрессирующим характером распространения 
ожирения, сахарного диабета и проявлений всего 
кластера сопредельных факторов риска. До 2005 г. 
метаболический синдром верифицировался в со-
ответствии с критериями, изложенными в 2001 г. 
в документах программы АТР-III. Однако с целью 
унификации всех подходов диагностики метабо-
лического синдрома в 2005 г. введены новые кри-
терии метаболического синдрома в соответствии 
с консенсусом Международной противодиабети-
ческой ассоциации (IDF). 

Существенным отличием последних было 

утверждение абдоминального ожирения в каче-
стве основного критерия и уменьшение норма-

тивных критериев окружности талии (<94 см для 
мужчин и <80 см для женщин), гипергликемии 
натощак (>5,6 ммоль/ л). При этом еще раз было 
подчеркнуто, что макрососудистые осложнения 
(ИМ, инсульт) являются основной причиной 
смерти больных с метаболическим синдромом 
и сахарным диабетом. Диагноз метаболического 
синдрома в соответствии с IDF (2005) устанавли-
вается при наличии абдоминального ожирения 
как основного критерия и двух любых критериев 
из нижеперечисленных.

Устранение основных причин метаболического 

синдрома

Первичные меры по устранению всех липид-

ных и нелипидных факторов риска, связанных 
с метаболическим синдромом — это уменьшение 
массы тела и повышение физической активности. 

Снижение массы тела. Избыточная масса и 

ожирение признаны основными факторами риска 
ИБС при метаболическом синдроме и являются 
основной точкой приложения терапевтических 
вмешательств. Снижение массы способствует 
снижению ХС ЛПНП и уменьшает выраженность 
других компонентов метаболического синдрома.

Физическая активность. Низкая физическая 

активность — также один из главных факторов 
риска ИБС при метаболическом синдроме. По-
тенцирует выраженность липидных и нелипид-
ных факторов риска. В противовес этому рацио-
нальное повышение физической активности сни-
жает уровни ХС ЛПОНП, повышает ХС ЛПВП, а 

Таблица 2.12

Определение метаболического синдрома

Фактор  риска

Определяющий уровень

АТР-III, 2001

IDF, 2005

Абдоминальное 
ожирение* 
Мужчины
Женщины

Окружность талии

>102 см 

>88 см 

>94 см 
>80 см 

ТГ

≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

≥1,7 ммоль/л

(150 мг/дл)

ХС ЛПВП
Мужчины

Женщины

<1,0 ммоль/л 

( 40 мг/дл)

<1,3 ммоль/л

(50 мг/дл)

<1,0 ммоль/л 

(40 мг/дл)

<1,3 ммоль/л

(50 мг/дл)

АД

≥130/85 мм рт. ст.

≥130/85 мм рт. ст.

Уровень глюкозы 
натощак

≥6,1 ммоль/л

(110 мг/дл)

≥5,6 ммоль/л 

(100 мг/дл)

Избыточная масса тела и ожирение тесно связаны с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом. Одна-
ко выявление именно абдоминального ожирения более тесно коррелировало с выраженностью других компонентов 
метаболического синдрома, чем повышение индекса массы тела. Поэтому простое измерение окружности талии ре-
комендуется для выявления абдоминального типа ожирения как компонента метаболического синдрома.
*Уровни ХС ЛПВП, которые были ниже согласно IDF (2005), в 2006 г. адаптированы в соответствии с АТР-III (2001).

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

у некоторых лиц снижает уровни ХС ЛПНП. Это 
сочетается со снижением АД, уменьшением ин-
сулинорезистентности и благоприятно влияет на 
всю сердечно-сосудистую систему. 

Устранение других факторов риска при ме-

таболическом синдроме, то есть нормализацию 
повышенного АД, лечение дислипидемий и вы-
явленных нарушений углеводного обмена, необ-
ходимо проводить в соответствии с принятыми 
Рекомендациями Европейского и Украинского 
обществ кардиологов.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РАЗДЕЛЫ 

Лечение специфических дислипидемий
Очень высокий ХС ЛПНП (≥190 мг/дл). Лица с 

очень высоким ХС ЛПНП обычно имеют генети-
чески детерминированные формы гиперхолесте-
ринемии: моногенную семейную гиперхолесте-
ринемию, семейный дефект аполипопротеина B 
и полигенную гиперхолестеринемию. Раннее 
выявление этих нарушений у лиц молодого воз-
раста необходимо с целью предотвращения пре-
ждевременного развития ИБС. В этом случае для 
идентификации состояния очень важным явля-
ется обследование близких (кровных) родствен-
ников. Стандартная липидо снижающая терапия 
мо ж ет быть недостаточной, и нередко появляется 
необходимость комбинированной терапии, как, 
например, соединение статинов и секвестрантов 
желчных кислот для достижения целевых уров-
ней ХС ЛПНП.

Повышенный уровень сывороточных ТГ. Ре-

зультаты метаанализа проспективных исследова-
ний продемонстировали, что повышение уровня 
ТГ является независимым фактором риска ИБС. 
Факторы, способствующие повышению уровня 
ТГ в организме, включают ожирение и избы-
точную массу тела, низкую физическую актив-
ность, курение, злоупотребление алкоголем, 
гиперуглеводную диету (>60% суточного калора-
жа). Аналогичный эффект оказывает сочетание 
у пациента нескольких заболеваний (например, 
сахарного диа 

бета ІІ типа, ХПН, нефротиче-

ского синдрома), влияние некоторых препара-
тов (например, ГКС и высоких доз блокаторов 
β-адренергических рецепторов) и генетические 
нарушения (семейная комбинированная гипер-
липидемия, семейная гипертриглицеридемия и 
семейная дислипопротеинемия).

В реальной клинической практике, повыше-

ние уровня сывороточных ТГ наиболее часто от-
мечают у лиц с метаболическим синдромом, хотя 
вторичные или генетические факторы также 

оказывают влияние. Содержание сывороточных 
ТГ классифицируется: 

• нормальный уровень ТГ — <150 мг/дл; 
• предельно повышенный уровень ТГ — 150–

199 мг/дл; 

• высокий уровень ТГ — 200–499 мг/дл; 
• очень высокий уровень ТГ — ≥500 мг/дл. 
При выделении гипертриглицеридемии как 

независимого фактора риска ИБС принимается 
во внимании наличие высокой атерогенности 
липопротеинов, обогащенных ТГ. Последние 
частично представлены ремнантами (остатка-
ми) липопротеинов, образующихся вследствие 
распада ЛПОНП. В клинической практике 
ЛПОНП — наиболее доступные для измерения 
атерогенных ремнантов липопротеины, кото-
рые являются мишенью для липидоснижающей 
терапии. В настоящее время идентифицируют 
сумму ХС ЛПНП + ЛПОНП, так называемый ХС 
липопротеинов невысокой плотности — ХС не-
ЛПВП (определяется как результат вычитания: 
общий ХС — ХС ЛПВП) как вторичную цель те-
рапии для лиц с высоким уровнем ТГ (≥200 мг/дл). 
Целевой уровень ХС не-ЛПВП у лиц с высоким 
сывороточным уровнем ТГ установлен на 30 мг/дл 
выше, чем ХС ЛПНП, учитывая, что уровень 
ХС ЛПОНП ≤30 мг/дл является нормальным.

Стратегия лечения для лиц с повышенным 

уровнем ТГ зависит от этиологических причин и 
степени их повышения. Для лиц с гипертригли-
церидемией первичной целью терапии является 
достижение целевого уровня ХС ЛПНП. Если 
уровень ТГ погранично высокий (150–199  мг/дл), 
акцент терапевтических мероприятий следует 
сделать на уменьшении массы тела и повыше-
нии физической активности. Для лиц с высоким 
уровнем ТГ (200–499 мг/дл) вторичной целью 
терапии является ХС не-ЛПВП. Для достижения 
целевых уровней ХС не-ЛПВП, наряду со сниже-
нием массы и повышением физической активно-
сти, необходимо назначать липидоснижающую 
терапию, включающую 2 этапа. Вначале терапия 
должна быть направлена на достижение целевого 
уровня ХС не-ЛПВП за счет увеличения доз ли-
пидоснижающей терапии, а затем назначают ни-
котиновую кислоту или фибраты для достижения 
целевого уровня ХС не-ЛПВП и дальнейшего 
снижения уровня ХС ЛПОНП. В редких случаях 
очень высокого уровня ТГ (≥500 мг/дл) в первую 
очередь необходимо исключить наличие острого 
панкреатита. Следует назначить диету с низким 
содержанием жиров (≤15% потребляемых кало-
рий) и лекарственные препараты, способствую-
щие снижению уровня ТГ (фибраты или никоти-