Руководство по кардиологии - часть 50

204  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Для людей с избыточной массой тела необходимо 

ограничение калорийности пищи. Рекомендуемые 
продукты питания обычно содержат мало жиров 
и/ или много клетчатки. Эти продукты должны быть 
основой рациона (табл. 2.9). Некоторые пациенты с 
выраженной гипертриглицеридемией нуждаются в 
диете, строго ограничивающей содержание длинно-
цепочечных жирных кислот в продуктах животного 
и растительного происхождения. Целью этой диеты 
является предотвращение панкреатита. Эта реко-
мендация существенно отличается от общих дие-
тических рекомендаций, большинство пациентов 
будет нуждаться в помощи хорошего диетолога.

Пациенты с АГ, сахарным диабетом, гипер-

холестеринемией или другими дислипидемиями 
должны консультироваться с диетологом.

Таблица 2.9

Пищевой состав антиатерогенной диеты 

Питательные вещества

Рекомендованное 

потребление 

Насыщенные жиры*

<7% общего калоража

Полиненасыщенные 
жиры

До 10% общего калоража

Мононенасыщенные 
жиры

до 20% общего калоража

Общие жиры

25–35% общего калоража

Углеводы**

50–60% общего калоража

Пищевые волокна 

20–30 г/сут

Белок

Приблизительно 15% обще-
го калоража

ХС

<200 мг/дл/сут

Суточный калораж***

Для поддержки желаемой 
массы  тела и предотвра-
щения ее увеличения не-
обходимо соблюдать баланс 
между потреблением и за-
тратами энергии.
Для уменьшения массы тела 
необходимо уменьшить по-
требление калорий, но не 
<1200 ккал/сут

*Потребляемые жирные кислоты способствуют увели-
чению ХС ЛПНП, их потребление  следует ограничить.
**Углеводы необходимо получать преимущественно 
из пищевых продуктов, богатых сложными углево-
дами, включая зерновые, особенно цельное зерно, 
а также из фруктов и овощей.
***Ежедневные энергозатраты должны включать хотя 
бы умеренную физическую активность (приблизи-
тельно 200 ккал/сут).

Липидоснижающие препараты

Эффективность применения липидоснижаю-

щих препаратов связана с улучшением функции 
эндотелия, стабилизацией атеросклеротической 
бляшки, торможением или регрессией атеро-
склероза. Медикаментозное лечение дислипи-

демий предусматривает использование 4 групп 
препаратов: ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, 
статинов (ловастатин, симвастатин, праваста-
тин, аторвастатин, розувастатин);

 секвестрантов 

желчных кислот (колестирамин, колестипол); 
никотиновой кислоты, ниацинамида, фибратов 
(гемфиброзил, безофибрат, фенофибрат).

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)
Статины — основной класс препаратов в ле-

чении дислипидемий. По результатам больших 
рандомизированных исследований продемон-
стрирована их высокая эффективность в сниже-
нии общего ХС и прогностически значимого ХС 
ЛПНП. Согласно выводам этих исследований 
выявлено снижение основных осложнений ССЗ 
(инфаркта, инсульта, общей и сердечной смерт-
ности) более чем на 25–40%.

В данное время применяют следующие пре-

параты: ловастатин, правастатин, флувастатин, 
симвастатин, аторвастатин и наиболее активный 
в отношении блокады ГМГ-КоА-редуктазы, но-
вый  препарат 

розувастатин. В основе механизма 

действия статинов — частичная обратимая бло-
када фермента ГМГ-КоА-редуктазы, ответствен-
ного за внутриклеточный синтез ХС. Снижение 
внутриклеточной концентрации ХС приводит к 
восстановлению/повышению функции клеточ-
ных рецепторов к ЛПНП, что обеспечивает уве-
личение сывороточного клиренса и снижение 
сывороточного уровня ХС ЛПНП в среднем на 
25–40%. На фоне терапии статинами отмечают 
умеренное повышение ХС ЛПВП (на 5–15%) и 
снижение уровня ТГ на 10–40%. Эффекты ста-
тинов дозозависимы. Так, например, симваста-
тин в дозе 40 мг/сут снижает уровень ХС ЛПНП в 
среднем на 41%, а в дозе 80 мг — на 47%. Вместе с 
тем кривая зависимости эффекта симвастатина от 
дозы, как и других статинов, имеет вид экспонен-
ты: каждое удвоение дозы приводит к дополни-
тельному снижению уровня ХС ЛПНП в среднем 
на 6% («правило шестерки»). 

Влияние статинов на организм больного — 

многоступенчатый процесс проявления эффектов 
препарата во времени, в связи с чем можно гово-
рить о терапевтическом каскаде эффектов стати-
нов. Наиболее раннее действие этих средств реа-
лизуется через несколько недель/месяцев после 
начала терапии и проявляется в улучшении функ-
ции эндотелия, уменьшении процессов сосуди-
стого воспаления (снижение СРБ), стабилизации 
атероматозной бляшки, что в результате приводит 
к улучшению перфузии миокарда, уменьшению 
ишемии. Важным на этом этапе является также 
более раннее (после 1 года терапии — в исследо-

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

вании HPS) расхождение кривых выживания по 
сравнению с ожидаемыми результатами, которые 
могли бы быть обусловлены исключительно ипо-
липидемическим влиянием статинов. Например, 
в исследовании POSCH пациентам проводили 
частичное шунтирование тонкого кишечника, 
что приводило к снижению всасывания жиров и 
снижению уровня ХС ЛПНП на 39%, однако уве-
личение выживания отмечали только через 3 года 
после оперативного вмешательства. Одним из 
механизмов стабилизирующего действия стати-
нов на атерому является их влияние на макрофа-
ги. Статины влияют на нуклеарные α-рецепторы 
пероксисомных пролифераторов, в связи с чем 
угнетается выработка металлопротеиназ и других 
факторов, способствующих дестабилизации ате-
роматозной бляшки. 

Основными эффектами статинов на втором 

уровне терапевтического каскада является пре-
дотвращение прогрессирования старых бляшек 
и появления новых, а также частичное умень-
шение (регресс) объема уже существующих. Так, 
в исследовании MAAS после 2-летнего лечения 
симвастатином прогрессирование атеросклероза 
отмечали на 30% реже, чем в контрольной груп-
пе, а регресс атером — на 30% чаще. 

Третий уровень каскада действия статинов до-

стигается через 4 года и более от начала лечения. 
При этом достигаются основные стратегические 
цели: снижение кардиальной и общей смертности 
(на 18–30%); предотвращение серьезных сердечно-
сосудистых осложнений, уменьшение потребности 
в реваскуляризации. Наиболее высокую эффек-
тивность статины демонстрируют в группах высо-
кого риска: у пациентов пожилого возраста, с со-
путствующим сахарным диабетом, атеросклерозом 
мозговых и периферических артерий. 

Четвертый уровень действия статинов — по-

ложительное влияние на некардиальную пато-
логию. Так, в данное время имеются сведения о 
положительном влиянии статинов не только на 
количество сердечно-сосудистых осложнений 
у больных сахарным диабетом, но и на течение 
самого заболевания. Установлено, что среди 
лиц, принимающих статины, частота развития 
сахарного диабета на 30% ниже. Перспективной 
является информация о снижении на фоне те-
рапии статинами риска развития болезни Альц-
геймера и сосудистой деменции. Результаты не-
давно проведенных исследований показали, что 
применение статинов приводит к двукратному 
уменьшению остеопороза и частоты переломов 
костей, особенно в группе пациентов пожило-
го возраста. Эти эффекты статинов не связаны 

с липидоснижающим действием, параллельный 
анализ не выявил указанных эффектов ни для 
никотиновой кислоты, ни для фибратов. 

Различные статины отличаются по фарма-

кологическим свойствам. Первые статины (ло-
вастатин, симвастатин и правастатин) были вы-
делены из культуры пенициллиновых грибов и 
грибов 

Aspergillus terreus, в то же время флуваста-

тин, аторвастатин и розувастатин — синтетиче-
ские препараты. Отличаются статины и по дру-
гим свойствам: так, ловастатин и симвастатин — 
липофильные соединения, правастатин и флу-
вастатин — в большей степени гидрофильные. 
Ловастатин и симвастатин поступают в организм 
в неактивной форме (pro-drugs/пролекарства) и 
превращаются в активные метаболиты в печени. 
Сущетвенное преимущество естественных ста-
тинов заключается в том, что активные формы 
препарата действуют только в печени и не до-
стигают периферических тканей, что снижает 
риск серьезных побочных эффектов, таких как 
миопатия. Период полувыведения естественных 
статинов из плазмы крови составляет 0,5–3 ч, 
что также важно для снижения риска побочных 
явлений. Период полувыведения синтетического 
препарата аторвастатина (в виде активного мета-
болита) составляет 14 ч. Статины метаболизиру-
ются системой цитохромов, в том числе Р450, в 
связи с чем лекарственные препараты, влияющие 
на активность печеночных цитохромов, могут 
значительно изменять их свойства (биодоступ-
ность, продолжительность действия и т.д.). Наи-
более выраженный гиполипидемический эффект 
характерен для

 розувастатина (табл. 2.10).

В данное время для проведения первичной и 

вторичной профилактики ИБС наиболее обосно-
ванным следует считать применение статинов

, 

для которых доказано положительное влияние 
на долгосрочный прогноз (снижение сердечно-
сосудистой смертности на 30–40%). Как показа-
ли результаты исследований (АЕСАР TexCAPS, 
WOSCOPS, 4S, CARE, LIPID, MIRAС, AVERT), 
применение статинов приводит к снижению на 
25–40% коронарной смертности, на 26–30% сни-
жает риск развития ишемических событий. На-
значение больным с ИБС правастатина (CARE, 
1996) и симвастатина (HPS, 2001) сопровожда-
лось уменьшением общей и сердечно-сосудистой 
смертности, как у пациентов с повышенным, так 
и нормальным или несколько сниженным уров-
нем ХС.

Результаты повторных коронароангиографий 

в серии исследований с применением разных ги-
полипидемических препаратов подтвердили их 

206  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

способность приводить к торможению и регрес-
сии коронарного атеросклероза. Клинический 
эффект снижения ХС ЛПНП по принципу «чем 
ниже, тем лучше» был неоднократно подтверж-
ден в серии клинических исследований, прове-
денных в 80–90-х годах с применением повтор-
ных ангиографий, которые доказали регрессию 
атеросклероза. Был установлен гипотетический 
диапазон, при котором снижение ХС ЛПНП име-
ло анатомический и клинический эффект — Δ % 
ХС ЛПНП = 25–45%. Клинические данные по 
безопасности и снижению сердечно-сосудистой 
смертности, полученные в регрессивных иссле-
дованиях, а также данные длительной хорошей 
переносимости и безопасности применения ста-
тинов послужили научным обоснованием для 
проведения многоцентровых клинических ис-
следований с «твердыми» конечными точками 
(сердечно-сосудистая и общая смертность). 

Однако выраженные клинические эффекты 

при применении липидоснижающих средств, 
особенно статинов, не всегда соответствовали ре-
зультатам ангиографического исследования. Как 
оказалось, кроме торможения прогрессирования 
атеросклероза путем уменьшения накопления ли-
пидов в месте атеросклеротического поражения, 
статины также реализуют свое действие путем 
нормализации функции эндотелия и стабилиза-
ции атеросклеротической бляшки, которая ста-
новится более плотной и стойкой к механическим 
влияниям. Соответственно снижается вероят-
ность разрыва бляшки и развития тромбоза и тем 
самым обеспечивается предупреждение острого 
коронарного синдрома. Эти дополнительные эф-
фекты статинов, связанные с улучшением функ-
ции эндотелия, высвобождением и биодоступно-
стью оксида азота, уменьшением процесса воспа-
ления в атеросклеротической бляшке, миграции 
и пролиферации гладкомышечных клеток со-
судистой стенки, агрегации тромбоцитов, повы-
шением фибринолитической активности крови и 
другие, хорошо изучены в экспериментальных и 
клинических исследованиях и получили название 

плейотропных, липидонезависимых эффектов. 
Именно с этими механизмами многие исследо-
ватели связывают более высокую клиническую 
эффективность статинов по сравнению с другими 
группами липидоснижающих препаратов. Недав-
но установлено, что статины в низких дозах вы-
зывают неоангиогенез мелких сосудов миокарда, 
чем улучшают его перфузию. 

В подходах к назначению гиполипидемических 

средств был сделан переворот, когда выяснилось, 
что даже нормальный уровень ХС может быть 
потенциально опасным в отношении развития и 
прогрессирования атеросклероза коронарных со-
судов. Как оказалось, 35% больных с  ИБС имеют 
нормальный уровень общего ХС и ХС ЛПНП. Од-
нако у таких пациентов могут отмечать дислипо-
протеинемию с повышенным содержанием в кро-
ви наиболее атерогенной субфракции ЛПНП, так 
называемых маленьких плотных частиц ЛПНП, 
что сочетается с повышением ТГ и низким уров-
нем ХС ЛПВП. Особенно часто такие нарушения 
отмечают у больных с метаболическим синдро-
мом и сахарным диабетом ІІ типа. В исследова-
нии CARE (The Cholesterol and Recurrent Events 
Trial) впервые показан эффект липидоснижаю-
щей терапии (правастатин) у пациентов, пере-
несших сердечную атаку со средним уровнем ХС 
209 мг/дл. В большом исследовании HPS (Heart 
Protection Study), в котором принимали участие 
20 536 пациентов, оценивали влияние симваста-
тина (40 мг/сут) и витаминов (600 мг витамина Е; 
250 мг витамина С; 20 мг β-каротина ежедневно) 
на общую смертность и смертность от сердечно-
сосудистых причин у больных с ИБС из группы 
высокого риска. По результатам исследования 
сделаны следующие выводы: 

• применение витаминов было безопасным, 

однако не снижало риск развития сердечно-
сосудистых событий на протяжении 5 лет, несмот-
ря на повышение уровня витаминов в крови;

• применение симвастатина 40 мг/сут также 

безопасно, но при этом снижался риск развития 
неблагоприятных сосудистых событий на 24% 

Таблица 2.10

Сопоставление эффективности статинов по способности снижения ХС ЛПНП

Розуваста-

тин,

мг/сут

Аторваста-

тин,

мг/сут

Симваста- 

тин,

мг/сут

Ловаста- 

тин,

мг/сут

Праваста- 

тин,

мг/сут

Флуваста- 

тин,

мг/сут

Δ ЛПНП,

мг/сут

—

—

10

20

20

40

–27

5

10

20

40

40

80

–34

10

20

40

80

—

—

–41

20

40

80

—

—

—

–48

40

80

—

—

—

—

–52

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

во всех возрастных группах независимо от пола. 
В старшей возрастной группе (у лиц старше 75 лет) 
лечение оказало наиболее выраженный эффект и 
привело к снижению риска смерти на 32%;

• применение симвастатина не сопровожда-

лось повышением частоты онкологических забо-
леваний, суммарный показатель смертности от 
всех причин уменьшился на 12%.

Применение симвастатина сопровождалось 

снижением риска развития сосудистых собы-
тий у пациентов с исходно нормальным уровнем 
ЛПНП и ТГ, так же эффективно, как и для па-
циентов с высоким уровнем указанных показа-
телей. Таким образом, назначение статинов ре-
комендуется всем пациентам с доказанной ИБС 
и высоким риском сосудистых осложнений не-
зависимо от пола, возраста и исходного уровня 
ХС.

 Врачебной ошибкой является неназначение 

статинов таким больным.

Прием статинов как минимум на треть сни-

жал риск развития ИМ, мозгового инсульта, не-
обходимости в реваскуляризации и предотвра-
щал сосудистые осложнения также вне зависи-
мости от исходного уровня ХС. В исследовании 
защиты сердца — HPS (Heart Protection Study) 
продемонстрировано, что снижение уровня ХС 
под влиянием симвастатина уменьшает риск 
частоты ишемических инсультов. Установлено, 
что эффект липидоснижающей терапии зависит 
от исходного уровня риска: чем выше риск, тем 
больше эффект, то есть абсолютное сокраще-
ние риска было наиболее высоким у пациентов 
наиболее высокого риска. Главная находка HPS 
заключается в том, что лечение больных с це-
реброваскулярной патологией, заболеваниями 
периферических артерий и сахарным диабетом 
настолько же эффективно, как и терапия паци-
ентов с коронарной болезнью сердца. 

Следует отметить, что в данное время про-

веден ряд 

многоцентровых исследований по срав-

нению эффективности и безопасности липидо-
снижающих препаратов. Показательными ока-
зались результаты анализа сравнимых доз стати-
нов в исследовании CURVES (Comparative study 
of HMG-Co Reductase inhibitor, atorvastatin, 
Versus Equivalent dose strengths of Statins) — ран-
домизированном открытом изучении статинов 
в параллельных группах сравнения. В нем атор-
вастатин продемонстрировал более выражен-
ное снижение уровня общего ХС и ХС ЛПНП 
в дозе 10 мг по сравнению с дозами 20 мг сим-
вастатина и 40 мг правастатина и церивастати-
на. Побочные эффекты на фоне использования 
аторвастатина отмечали только у 2% больных. 

Следующим необходимо вспомнить исследова-
ние ACCESS 

(The Atorvastatin Comparative Cho-

lesterol Effi

  cacy and Safety Study), в котором по 

сравнению с другим статинами (симвастатин, 
ловастатин, правастатин, флувастатин) лечение 
аторвастатином привело к максимальному сни-
жению ХС ЛПНП как через 6 нед (–36%), так и 
через 54 нед терапии (–42%).

Следующая группа доказательств получена 

в многоцентровых исследованиях по достиже-
нию клинических точек. Так, в исследовании 
ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Out-
comes Trial — Lipid-Lowering Arm), в котором 
липидоснижающая ветвь наблюдения была 
закончена досрочно в связи с явным преиму-
ществом липидоснижающей терапии против 
плацебо. Аторвастатин снижал уровень обще-
го ХС на 1,3 ммоль/л в 1-й год и на 1,1 ммоль/л 
через 3 года. В группе аторвастатина было за-
регистрировано снижение относительного ри-
ска первичных конечных точек (нефатальный 
ИМ и фатальные случаи ИБС) по сравнению с 
группой плацебо на 36%. В группе аторвастатина 
было также отмечено снижение относительного 
риска для фатального и нефатального инсульта 
на 27%, всех сердечно-сосудистых событий на 
21%, а коронарных — на 29%. По результатам 
исследования MIRACL (Myocardial Ischaemia 
Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) — 
рандомизированного двойного слепого плацебо-
конт ролируемого сравнения применения 80 мг/
сут аторвастатина или плацебо с соблюдением 
диеты – отмечали редукцию миокардиальной 
ишемии на фоне агрессивной холестеринсни-
жающей терапии. При этом суммарную первич-
ную конечную точку (смерть, нефатальный ИМ, 
остановка сердца с реанимационными меропри-
ятиями, рецидив симптомов ишемии миокарда с 
объективным подтверждением, нуждающийся в 
неотложной повторной госпитализации) отме-
чали в 14,8% случаев в группе аторвастатина и в 
17,4% в группе плацебо. По сравнению с плацебо 
аторвастатин снизил риск ишемии с объектив-
ными признаками, требующей неотложной по-
вторной госпитализации. Применение препара-
та достоверно снизило риск развития фатальных 
и нефатальных инсультов у больных с высоким 
риском на 50%. В группе пациентов, которые 
принимали аторвастатин, ХС ЛПНП снизился с 
3,2 до 1,9 ммоль/л. Одним из основных выводов 
данного исследования было то, что у пациентов 
с острым коронарным синдромом лечение атор-
вастатином, которое было начато в острый пери-
од коронарных событий, помогло предотвратить