Руководство по кардиологии - часть 49

200  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

та, статуса курильщика. Находят место в таблице 
с наиболее близким значением САД (мм рт. ст.) и 
общего ХС (ммоль/л или мг/дл). 

Оценка факторов риска в возрастном аспекте 

определяется в верхней части таблицы. Это мо-
жет быть полезным для дачи рекомендаций людям 
молодого возраста. Лиц с низким уровнем риска 
следует информировать о необходимости поддер-
живать этот низкий уровень риска в дальнейшем. 
Максимальное внимание необходимо уделять 
лицам среднего возраста, имеющим риск ≥5% и 
выше. Для определения относительного персо-
нального риска сравнивают полученные результа-
ты с параметрами, соответствующими пациентам, 
которые не курят, того же возраста и пола, с уров-
нем АД <140/90 мм рт. ст. и общим ХС <5 ммоль/л 
(200 мг/ дл). Диаграмму могут использовать для 
сравнительной оценки перехода из одной катего-
рии риска в другую, например при отказе от куре-
ния или снижении других факторов риска.

Примечание: следует отметить, что общее ко-

личество факторов риска может быть выше, чем 
обозначено в диаграмме, поскольку: 

- возможен переход к следующей возрастной 

категории; 

- у пациентов с бессимптомными доклиниче-

скими проявлениями атеросклероза (например, 
по данным КТ, ультрасонографии); 

- при семейном анамнезе предыдущих ССЗ; 
- в случаях, если у пациента определяется: 

низкий уровень ХС ЛПВП, повышенный уро-
вень ТГ, СРБ, фибриногена, гомоцистеина, апо-
липопротеина В или липопротеина (a), сниже-
ние толерантности к глюкозе;

- при ожирении и гиподинамии. 
Следует принимать во внимание, что выше-

указанный 10-летний прогноз кардиоваскулярной 
смертности >5% (>0,5% в год) считается высоким 
для первичной профилактики. Его не следует непо-
средственно переносить на риск выявленной ИБС, 

Рис. 2.11. 

10-летний риск фатальных ССЗ в европейских регионах высокого риска с учетом пола, возрас-

та, CАД, общего ХС и курения 

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

то есть использовать для вторичной профилакти-
ки! В соответствии с последними Рекомендациями 
по диагностике и профилактике стабильной сте-
нокардии (2006) Европейского общества кардио-
логов риск для установленной ИБС может быть 
расценен как высокий при смертности за год >2%, 
умеренный — 1–2%, низкий — <1%. Стратифика-
цию риска в последнем случае следует проводить 
в соответствии с клиническими проявлениями, 
результатами стресс-тестов, состоянием вентрику-
лярной функции и состоянием коронарного русла. 

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ 

ПРОФИЛАКТИКА ССЗ С УЧЕТОМ 

ВЫЯВЛЕНИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ

Первичная профилактика направлена на сниже-

ние ближайшего (≤10 лет) и отдаленного (>10 лет) 
риска возникновения ИБС и предусматривает из-
менение образа жизни: уменьшение потребления 
жиров животного происхождения и ХС, повыше-
ние физической активности, контроль массы тела, 
снижение уровня ХС в плазме крови. Целевые уров-
ни ХС ЛПНП при проведении первичной профи-
лактики зависят от абсолютного риска, чем выше 
риск — тем ниже целевой уровень ХС ЛПНП.

Основой первичной профилактики является 

изменение образа жизни, однако высокие уровни 
общего ХС (>8 ммоль/л (320 мг/дл) или наличие 
множественных факторов риска являются показа-
нием к назначению липидоснижающей терапии. 

Каждому пациенту с высоким уровнем 

ХС ЛПНП или другой формой гиперлипидемии 
следует провести клинико-лабораторное обсле-
дование для исключения вторичных дислипиде-
мий еще до начала липидоснижающей терапии.

Причинами вторичных дислипидемий могут 

быть:

• сахарный диабет
• гипотиреоз
• обструкция желчевыводящих путей
• ХПН 
• препараты, повышающие уровень ХС ЛПНП, 

ТГ и уменьшающие ХС ЛПВП (прогестерон, ана-
болические стероиды, ГКС).

При исключении вторичной дислипидемии 

целевые уровни ХС для липидоснижающей тера-
пии при первичной профилактике определяются 
соответственно категории риска. 

Вторичная профилактика
Последние проведенные клинические ис-

следования продемонстрировали уменьшение 
общей и коронарной смертности, основных ко-

ронарных событий, необходимости в проведе-
нии инвазивных процедур на коронарных ар-
териях и инсультов у лиц с установленной ИБС 
под влиянием липидоснижающей терапии. Как 
установлено,  уровень общего ХС <4,5 ммоль/л 
(175 мг/дл), при возможности <4,0 ммоль/л 
(155 мг/дл) и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), 
при возможности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл) являет-
ся оптимальным, поэтому он определен как целевой 
уровень терапии при вторичной профилактике. Это 
подтверждается результатами клинических иссле-
дований по оценке клинических и ангиографиче-
ских конечных точек и результатами проспектив-
них эпидемиологических исследований. Те же 
целевые уровни следует использовать и у паци-
ентов с эквивалентами риска ИБС. Если больные 
госпитализированы в случае развития острого 
коронарного синдрома или с целью проведения 
инвазивных процедур на коронарных артериях, 
определение липидов необходимо сделать сра-
зу при госпитализации или на протяжении 24 ч. 
Целевые уровни должны ориентировать врача на 
начало липидоснижающей терапии до или сразу 
после проведения процедур. Коррекция терапии 
может быть проведена через 12 нед. 

ДИАГНОСТИКА ДИСЛИПИДЕМИЙ 

И АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 

БОЛЬНЫХ С УЧЕТОМ РИСКА РАЗВИ-

ТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ССЗ

Каждому человеку в возрасте старше 20 лет 

при обращении в медицинское учреждение не-
обходимо определить уровни ХС и ТГ (табл. 2.7); 
при дальнейшем обследовании врач должен:

• собрать анамнез, провести клиническое об-

следование; 

• при повышении уровня ХС и/или ТГ про-

вести определение развернутого липидного про-
филя плазмы: ХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП; 

• у пациентов без клинических признаков ИБС 

и атеросклероза любой другой локализации оценить 
по шкале SCORE фатальный 10-летний риск ССЗ; 

• наметить поэтапную цель гиполипидеми-

ческой терапии: снижение ХС ЛПНП, затем по-
вышение ХС ЛПВП и в итоге снижение ТГ; 

• начать немедикаментозную терапию: соблю-

дение диеты, коррекция массы тела, повышение 
физической активности, прекращение курения; 

• если путем модификации образа жизни на 

протяжении 8–12 нед не удается достичь намечен-
ной цели, сохраняя все предыдущие условия, на-
чать медикаментозную гиполипидемическую те-

202  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

рапию. Если у больных с установленной ИБС или 
ее эквивалентами уровень ХС >4,5 ммоль/л, а ХС 
ЛПНП >2,5 ммоль/л, медикаментозную терапию 
необходимо начать одновременно с мероприятия-
ми по немедикаментозной профилактике ИБС; 

• контролировать показатели липидного об-

мена, уровень ферментов АлАТ, АсАТ, КФК 
1 раз в 3 мес на протяжении первого года наблю-
дения.

Таблица 2.7

Категории лиц, подлежащие лабораторному 

скринингу в зависимости от степени 

риска ССЗ

Возраст >20 лет

Что опре-

делять

У здоровых лиц, обратившихся в меди-
цинское учреждение

ХС и ТГ

У больных с ИБС, сахарным диабетом, 
с АГ, у лиц с несколькими факторами 
риска (суммарный фатальный риск 
>5%)

Натощак 
ХС, ХС 
ЛПВП, ТГ, 
ХС ЛПНП

Примечание: у любого пациента в возрасте 

20 лет и старше, обратившегося в лечебное учреж-
дение, необходимо определить показатели ХС и 
ТГ. Если у обследуемого выявлена гиперхолесте-
ринемия и/ или гипертриглицериемия (натощак), 
необходимо определить полный липидный про-
филь (ХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП) натощак. 
Рекомендуется рассчитать индекс атерогенности 

ХС – ХС ЛПВП

ХС ЛПВП

как важный показатель угрозы развития и прогрес-
сирования атеросклероза.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ 

С ДИСЛИПИДЕМИЕЙ

Модификация факторов риска у пациентов 

с дислипидемиями

Поведенческие факторы риска

Изменение образа жизни (ЗОЖ — здоровый 

образ жизни) необходим большинству пациен-
тов с диагностированным ССЗ и лицам с высо-
ким риском развития данной патологии. Однако 
в последних публикациях обращают внимание 
на значительные различия между рекомендация-
ми по изменению образа жизни и фактическим 
соблюдением их на практике. Изменение пове-
денческих факторов риска аналогично как для 
пациентов с ССЗ, так и для лиц с высоким уров-
нем риска развития данной патологии, но изме-
нения указанных факторов риска (неправильное 
питание, курение, сидячий образ жизни), сло-

жившиеся на протяжении многих лет, требуют 
профессионального подхода.

Многим пациентам довольно тяжело изме-

нить образ жизни только по совету врача. Это 
свойственно лицам социально и экономически 
дезадаптированным, одиноким, находящимся в 
хроническом стрессовом состоянии. 

Кроме того, отрицательные эмоции, включая 

депрессию, гнев и агрессивное настроениие, мо-
гут быть барьером для профилактических меро-
приятий у данной группы лиц. Терапевт может 
преодолеть эти барьеры с помощью простого 
набора вопросов. Однако, хотя беседа и пони-
мание врача могут быть полезными, а в неко-
торых случаях и достаточными для устранения 
риск-факторов, для того чтобы справиться с по-
стоянными отрицательными эмоциями и стрес-
совым состоянием пациенту может требоваться 
психологическая помощь или проведение со-
ответствующей медикаментозной терапии. По-
скольку психосоциальные факторы независимы 
от стандартных факторов риска, по возможности 
необходимо стремиться к их нормализации. 

Стратегические шаги для повышения эффек-

тивности рекомендаций включают: 

• развитие доверительных отношений между 

терапевтом и пациентом; 

• понимание пациентом связи между обра-

зом жизни, здоровьем и болезнью; 

• помощь пациентам в изменении поведе-

ния;

• заинтересованность пациентов в данной 

модификации поведения; 

• привлечение пациентов к идентификации 

и анализу факторов риска;

• использование комбинированных страте-

гий для укрепления самосознания пациента; 

• проектирование плана модификации обра-

за жизни; 

• контроль эффективности при последую-

щем наблюдении; 

• привлечение к решению данного вопроса 

других подразделений органов здравоохранения. 

Прекращение курения

Все курильщики должны поощряться в стрем-

лении прекратить курение. Стратегия содержит 
в себе «5А»: 

1A) — «ask» (спросить): систематически иден-

тифицировать курильщиков; 

2А) — «assess» (оценить): степень готовности 

к прекращению курения; 

3A) — «advise» (советовать): убедительно со-

ветовать отказаться от курения; 

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

4A) — «assist» (принимать участие): рекомен-

довать никотинзаместительную терапию и/или 
фармакологическое воздействие; 

5A) — «arrange» (упорядочивать): упорядочить 

график последующих посещений. 

Повышение физической активности

Физическая активность должна повышаться 

у пациентов всех возрастных групп — от детского 
до взрослого населения. Особое внимание следует 
уделить группе повышенного риска, в которой фи-
зическая активность должна приводить к сниже-
нию риска возникновения ССЗ. Цель, к которой 
необходимо стремиться, — это как минимум пол-
часа физической активности каждый день, хотя бо-
лее умеренная активность также приносит пользу. 
Здоровым людям необходимо советовать выбрать 
наиболее приемлемые физические нагрузки, ко-
торые вписываются в их распорядок дня, преиму-
щественно 30–45 мин 4–5 раз в неделю, достигая 
60–75% максимальной нагрузки на сердце. 

Для пациентов с установленным ССЗ реко-

мендации по расширению физической активности 
должны базироваться на всестороннем клиниче-
ском обследовании с привлечением результатов 
нагрузочных тестов. 

Для оценки допустимых физических нагрузок 

пациента полезно применять следующее распре-
деление физической активности (табл. 2.8). 

Таблица 2.8

Сопоставление градаций физической 

активности

Актив-
ность

Ежедневная

Профес-

сиональная

Спортивная

Легкая 
<40 Вт

Самообслу-

живание, 

туалет, оде-

вание

Вождение 

автомо-

биля

Прогулки

Средняя 
40–85 Вт

Домашние 

работы

Работа стоя

Велосипед

Энерге-
тическая 
85–120 Вт

Сексуальная

активность

Строитель-

ные работы

Плавание

Напря-
женная 
120–160 Вт

Быстрый 

подъем по

лестнице

Работа на 

огороде, 

в парке

Бег

Атлети-
ческая 
150–240 Вт

Подъем веса 

>40 кг

Работа 

 лесоруба

Регби, 

 футбол

Избыточная масса тела и ожирение

Нормализация массы тела или снижение 

имеющейся избыточной массы важны как 
для пациентов с ИБС, так и для лиц с высо-
кой степенью риска. Наличие ожирения вери-

фицируется в соответствии с критерием ВОЗ 
(1998) — ИМТ при его величине >30 кг/м

2

. 

Снижение веса тела крайне необходимо ли-
цам с ожирением или избыточной массой тела 
(25 кг/м

2

<ИМТ<30 кг/м

2

), а также всем лицам 

с абдоминальным типом ожирения, которое 
определяется по окружности талии (при окруж-
ности талии >94 см в мужчин и >80 см у женщин 
(IDF, 2005)). Снижение массы тела будет более 
успешным, если будет поддерживаться, с одной 
стороны, профессионально врачами, а с дру-
гой — наличием мотивации со стороны самого 
пациента. 

Липидоснижающая терапия у пациентов с дис-

липидемиями

Диета

Формирование здоровой диеты является не-

отъемлемой частью лечения пациентов с дисли-
пидемиями. В каждом отдельном случае необхо-
дима профессиональная консультация относи-
тельно выбора диеты, максимально снижающей 
риск ССЗ. Правильно подобранная диета спо-
собствует нормализации массы, АД, липидного 
обмена, контролирует уровень глюкозы крови и 
снижает вероятность возникновения тромбоза. 

Общие рекомендации необходимо адаптировать 

в соответствии с национальными особенностями: 

• необходимо разнообразить рацион пита-

ния; потребление энергии должно быть отрегу-
лировано соответственно энерготратам с целью 
поддержки идеальной массы тела; 

• приоритет необходимо отдавать таким про-

дуктам, как овощи и фрукты, неочищенные зла-
ки и хлеб грубого помола, молочные продукты с 
низким содержанием жира, обезжиренные дие-
тические продукты, постное мясо и рыба;

• желательно преимущественное потребление 

жирных сортов рыбы, которые содержат омега-3-
полиненасыщенные жирные кислоты, обладаю-
щие специфическими защитными свойствами; 

• общее потребление жира не должно пре-

вышать 30% потребляемой энергии, часть на-
сыщенных жиров не должна превышать ⅓ обще-
го потребления жира. Потребление ХС должно 
быть <300 мг/день; 

• в низкокалорийной диете насыщенные жиры 

могут частично замещаться сложными углеводами, 
моно- и полиненасыщенными жирами овощей и 
морепродуктов. 

• увеличение потребления углеводов, содержа-

щихся в свежих фруктах, злаках и овощах. Гиперто-
никам и лицам с избыточной массой тела рекомен-
дуется дополнительно снизить потребление соли 
до 5 г/день и менее; ограничить прием алкоголя.