Руководство по кардиологии - часть 47

192  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

хидоновая кислота не синтезируются в организме 
и являются незаменимыми жирными кислотами. 
Свободные жирные кислоты циркулируют в кро-
ви в соединении с альбуминами. Они поступают в 
кровь из пищи или из жировой ткани, где содер-
жатся в виде ТГ и со временем мобилизируются 
с помощью липопротеинлипазы. Окисление сво-
бодных жирных кислот — важный источник энер-
гии, в частности в сердечной мышце. Скорость их 
обмена очень высока — каждую минуту утилизи-
руется около 20–40% количества жирных кислот в 
плазме крови. Они играют важную роль в липид-
ном обмене, этерифицируя ХС и глицерин. Вы-
деляют насыщенные жирные кислоты (пальми-
тиновая, стеариновая), мононенасыщенные жир-
ные кислоты (олеиновая) и полиненасыщенные 
жирные кислоты (линолевая, арахидоновая, эй-
козапентаеновая, докозагексаеновая). Насыщен-
ность зависит от числа двойных связей в составе 
жирных кислот. Незаменимые жирные кислоты 
не синтезируются в организме человека и долж-
ны поступать в составе пищевых продуктов. На-
сыщенные жирные кислоты преобладают в жирах 
животного происхождения, мононенасыщенные 
и полиненасыщенные жирные кислоты — в рас-
тительных маслах и рыбьем жире.

ТГ — это объединение 3 эфиров жирных кис-

лот и глицерина, который является многоатом-
ным спиртом. Экзогенные или «пищевые» ТГ 
ресинтизируются в клетках тонкой кишки из 
моноглицеридов и поступают в кровь в виде ХМ. 
Эндогенные ТГ синтезируются главным образом 
в печени из свободных жирных кислот, откуда 
транспортируются кровью преимущественно в 
составе ЛПОНП. После приема жирной пищи 
концентрация ТГ в крови быстро повышается, 
но в норме уже через 10–12 ч возвращается к ис-
ходному уровню. В данное время для оценки на-
рушения обмена ТГ предложены тесты с пищевой 
нагрузкой жиром (сливочным маслом, сметаной). 
У больных сахарным диабетом, метаболическим 
синдромом и ожирением концентрация ТГ дли-
тельное время (>12 ч) не возвращается к норме. 
Этот феномен в мировой литературе обозначает-
ся термином «постпрандиальная дислипидемия». 
Больные с постпрандиальной дислипидемией бо-
лее склонны к развитию атеросклероза. 

Фосфолипиды — это сложные липиды, со-

стоящие из глицерина, жирных кислот, фос-
форной кислоты и азотсодержащих соединений. 
Синтезируются почти во всех тканях, более всего 
в печени. Как и ХС, являются составляющими 
клеточных мембран, а в плазме крови играют 
важную роль в обеспечении растворимости ли-

попротеиновых частиц. Их содержание в крови 
не связано с риском развития ИБС, поэтому при 
назначении гиполипидемической терапии кон-
центрация фосфолипидов в плазме крови, как 
правило, не принимается во внимание. 

ХС относится к группе стероидов (как половые 

гормоны и желчные кислоты), поскольку содер-
жит в своем составе циклические структуры. ХС 
находится в организме в виде свободного стерина 
и в виде его эфиров. Эфир ХС представлен соеди-
нением ХС с одной из жирных кислот. Функции 
ХС обусловлены тем, что он, наряду с фосфолипи-
дами, входит в состав клеточных мембран, регули-
руя их проницаемость и активность мембранных 
ферментов, а также является предшественником 
некоторых биологически активных веществ (сте-
роидных гормонов, витаминов группы D и желч-
ных кислот). ХС частично поступает с пищей в со-
ставе ХМ (20–30%), но в основном синтезируется 
de novo (70–80%) в организме человека. Способ-
ностью синтезировать ХС обладает большинство 
клеток, но основной процесс осуществляется в 
печени, где формируются и основные метаболиты 
ХС — желчные кислоты. ХС, поступивший в про-
свет тонкого кишечника в составе желчных кис-
лот, подвергается обратному всасыванию и снова 
поступает в печень (внутрипеченочный путь об-
мена ХС). Как уже отмечалось, ХС бывает свобод-
ным и этерифицированным. Свободный ХС ме-
таболически активный, в то время как эфиры ХС 
являются его формой, которая транспортируется 
и депонируется. Этерифицированный ХС преоб-
ладает в составе коры надпочечников, в плазме 
крови, в атеросклеротических бляшках. В составе 
клеточных мембран ХС находится в свободном 
состоянии.

В плазме крови ХС и ТГ находятся в соедине-

нии с белками, образуя липопротеины. Данные 
соединения обеспечивают их транспорт и пред-
ставляют собой сферические частицы разного 
размера, состоящие из свободного и этерифи-
цированного ХС, ТГ, фосфолипидов и белков, 
количество которых варьирует. Внутри находит-
ся гидрофобное ядро из плотно расположенных 
молекул ТГ и эфиров ХС. Снаружи ядро покрыто 
слоем из фосфолипидов, обеспечивающих стаби-
лизацию липопротеиновой частицы в растворен-
ном состоянии, а также небольшим количеством 
свободного ХС и белков — аполипопротеинов 
или апобелков. Апобелки выполняют структур-
ную и адресную функции. Благодаря высоко- 
специфическому взаимодействию между апо-
белками липопротеинов и белками-рецепторами 
на клеточной мембране осуществляется рецеп-

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

торопосредованное связывание липопротеинов 
с клетками. Полярные части молекул апобелков, 
фосфолипидов и свободного ХС создают внеш-
ний, гидрофильный слой липопротеиновых ча-
стиц, в то время как эфиры ХС и ТГ составляют 
их гидрофобное ядро. Основными липопротеи-
нами, в зависимости от их плотности, размеров 
и состава липидов (табл. 2.5), а также апобелков, 
являются ХМ, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП, ЛПВП.

Экзогенные липиды — ТГ и ХС (приблизительно 

100 г и 1 г в сутки соответственно) попадают внутрь 
эпителиальных клеток кишечника, где они всасы-
ваются, инкорпорируясь в большие липопротеи-
новые частицы — ХМ, наибольшие по размерам 
и наиболее легкие липопротеиновые  частицы. 
Их плотность составляет 0,95 г/мл. ХМ синтези-
руются в эпителиальных клетках тонкого кишеч-
ника из липидов экзогенного (пищевого) проис-
хождения; через систему лимфатических сосудов 
ХМ поступают в грудной лимфатический проток 
и оттуда в кровь, где подвергаются липолизу под 
действием липопротеинлипазы плазмы крови. В 
состав ХМ входят ТГ, в меньшем количестве эфи-
ры ХС, фосфолипиды и апобелки. В результате 
липолиза ХМ теряют значительную часть ТГ и 
превращаются в ремнанты (остатки) ХМ. Основ-
ными белками ремнант ХМ являются апобелки: 
апо-В-48, апо-Е и апо-С. Именно благодаря апо 
Е ремнанты связываются с рецепторами печени. 
Изолированную гиперхиломикронемию выяв-
ляют редко, последняя обычно свидетельствует 
о наследственном дефекте липопротеинлипазы. 
Гиперхиломикронемия не является биохимиче-
ским маркером атеросклероза, но сопутствующая 
ей гипертриглицеридемия может спровоцировать 
развитие острого панкреатита. Основной функцией 
ХМ является транспорт пищевых ТГ, из которых 

они состоят на 90%, и ХС через лимфу в плазму 
крови. Попадая в капилляры жировой ткани и 
мышц, ХМ взаимодействуют с липопротеинлипа-
зой, которая связана с гликоз аминогликанами на 
внешней поверхности эндотелия капилляров. В 
результате гидролиза ХМ освобождаются свобод-
ные жирные кислоты и моноглицериды, которые 
поступают в адипоциты и мышечные клетки, где 
метаболизируются, а ХМ превращаются в рем-
нанты, относительно  бедные ТГ и богатые эфи-
рами ХС. Ремнанты захватываются рецепторами 
печени, которые распознают апо-Е и поступают 
внутрь гепатоцита. Таким образом, в результате 
транспорта ХМ пищевые ТГ доставляются в жи-
ровую ткань, а ХС — в печень. В физиологических 
условиях ХМ присутствуют в крови только после 
приема пищи, содержащей жиры (до 12 ч), но не 
натощак. В печени ХС частично превращается 
в желчные кислоты, выделяющиеся с желчью в 
тонкую кишку, где, выступая в роли детергентов, 
облегчают всасывание алиментарных жиров.

Эндогенные липиды,  представленные ТГ, 

синтезированными в печени из жирных кислот 
и глицерина, вместе с небольшим количеством 
этерифицированного ХС выделяются в кровь в 
составе ядра 

ЛПОНП. Основные структурно-

функциональные белки ЛПОНП — апо-В-100, 
апо-Е и апо-С-I, C-II, C-III. ЛПОНП в основном 
состоят из эндогенных ТГ и в меньшей степени 
из эфиров ХС, поэтому их повышенное содер-
жание в плазме крови проявляется гипертригли-
церидемией и часто диагностируется у больных с 
инсулиннезависимым сахарным диабетом, гипо-
тиреозом, ожирением. Гипертриглицеридемия в 
сочетании с низким уровнем ЛПВП служит фак-
тором риска развития атеросклероза. В капилля-
рах жировой и мышечной ткани под влиянием 

Таблица 2.5

Характеристика основных классов липопротеинов крови

Признак

ХМ

ЛПОНП

ЛППП

ЛПНП

ЛПВП

Физические свойства:
плотность, г/мл
средний диаметр, нм
электрофоретическая
подвижность

0,95

100–1000

Не двигаются

1,006

43

Пре-β

1,006–1,019

27

β

1,019–1,063

22

β

1,063–1,210

9,5–6,5

α

Состав, %
  ТГ
  ХС
  Фосфолипиды
  Белок

90

5
4
1

65
13
12
10

28
38
20
14

10
43
22
25

2

18
30
50

Основные липиды
ядра

ТГ

пищи

Эндогенные

ТГ

Эфиры

ХС, ТГ

Эфиры

ХС

эфиры

ХС

Основные апопротеины

AI, AII, B, CI, 

CII, CIII

B, CI, CII,

CIII, E

B,

CIII, E

B

AI, AII

194  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

липопротеинлипазы происходит гидролиз ТГ с 
отделением жирных кислот, которые поступают в 
ткани и используются для ресинтеза ТГ. В резуль-
тате этого богатые ТГ ЛПОНП аналогично ХМ 
превращаются в богатые этерифицированные ХС 
их 

ремнанты — ЛППП. Основные транспортные 

и функциональные белки ЛППП — апо-В-100 и 
апо-Е. Благодаря этим белкам ЛППП связыва-
ются с соответствующими рецепторами печени. 
Плотность ЛППП — 1,006–1,019 г/мл. Повышен-
ная концентрация в крови ЛППП определяется 
при гиперхолестеринемии и гипертриглицери-
демии. Довольно редко в клинической практике 
отмечают изолированное повышение ЛППП, что 
связано с наследственным дефектом печеночной 
липопротеинлипазы и сопровождается прогрес-
сирующим атеросклерозом. В норме ЛППП ча-
стично катаболизуются в печени путем рецепто-
ропосредованного эндоцитоза с распознаванием 
апо-Е и апо-В, частично с помощью печеночной 
липазы превращаются в ЛПНП в результате изъ-
ятия из них большей части ТГ с увеличением от-
носительного содержания эфиров ХС. При этом 
теряется большая часть апопротеинов. 

Ядро новообразованного 

ЛПНП состоит пре-

имущественно из эфиров ХС, а оболочка содер-
жит только апо-В-100 и апо-Е. Поскольку в этих 
липопротеинах содержится всего 70% ХС плазмы 
крови, их основной функцией является транс-
порт ХС внепеченочным клеткам организма. 
Повышенное содержание в плазме крови ЛПНП 
четко связано с развитием атеросклероза коро-
нарных, каротидных и периферических сосудов. 
Однако для того чтобы ЛПНП стали атерогенны-
ми, они должны модифицироваться. Причиной 
модификации чаще всего служит процесс пере-
кисного окисления ЛПНП. Окисленные ЛПНП 
изменяют свои свойства в двух направлениях: 
сначала повышается их взаимодействие с рецеп-
торами печени, затем они становятся активными 
хемоаттрактантами (раздражителями) для моно-
цитов. Активированные моноциты крови прони-
кают в субэндотелиальное пространство сосудов, 
превращаясь в макрофаги, которые фагоцитиру-
ют модифицированные ЛПНП и превращаются в 
«пенистые» клетки, то есть клетки, переполнен-
ные эфирами ХС. Активированные макрофаги 
и пенистые клетки освобождают биологически 
активные вещества: факторы роста, противо-
воспалительные цитокины, молекулы адгезии. 
В результате в большей степени усиливаются 
процессы проницаемости эндотелия и роста ате-
росклеротической бляшки, что в конечном итоге 
ведет к сужению просвета сосуда и/ или разрыву 

покрышки бляшки с образованием внутрисосу-
дистого тромба. Именно ХС ЛПНП, учитывая 
его важную роль в формировании атеросклеро-
тической бляшки, представляют главную ми-
шень гиполипидемической терапии.

Катаболизм ЛПНП осуществляется тремя 

путями: метаболизацией внепеченочными па-
ренхиматозными клетками (основной путь), 
системой фагоцитирующих клеток (клетками-
скэвенджерами или «мусорщиками») и печенью. 
В лизосомах периферических клеток из ЛПНП 
освобождается свободный ХС, который по ме-
ханизму обратной связи регулирует синтез ХС 
внутри клетки путем ингибирования фермента 
ГМГ-КоА-редуктазы. Этот фермент катализи-
рует преобразование ГМГ-КоА в мевалоно-
вую кислоту — ключевой момент синтеза ХС. 
Клетки-скэвенджеры поглощают только моди-
фицированные ЛПНП, которые изменили свои 
свойства вследствие процесса свободноради-
кального окисления липидов и превращаются в 
вышеуказанные «пенистые» клетки.

Излишек ХС в составе ЛПНП поступает в пе-

чень, взаимодействуя со специфическими кле-
точными рецепторами, где он используется для 
образования желчных кислот. В патологических 
условиях атерогенные липопротеины, богатые ХС 
(ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП), инициируют механиз-
мы формирования атеросклеротической бляшки 
в артериальной стенке.

ЛПВП принято считать антиатерогенным 

фактором. Низкие концентрации ХС ЛПВП мо-
гут быть связаны не только с ранним развитием 
атеросклероза, но также с ухудшением прогноза 
для лиц, имеющих ССЗ. Отрицательные эффек-
ты низкого содержания ХС ЛПВП зависят от 
множества медико-социальних причин и тесно 
связаны с общим риском ССЗ в урбанизован-
ных обществах, где люди курят, ведут малопод-
вижный образ жизни, употребляют большое ко-
личество продуктов животного происхождения. 
Низкие концентрации ЛПВП метаболически 
связаны с высокими концентрациями ЛППП 
и ЛПОНП. Эксперименты на животных про-
демонстрировали антиатерогенную активность 
ЛПВП. Участие ХС ЛПВП в транспорте ХС от 
других органов к печени или «обратный транс-
порт ХС» — основной механизм, благодаря кото-
рому ХС ЛПВП может защитить стенку артерии. 
Существуют также многочисленные механизмы, 
объясняющие его прямой защитный эффект: 
стимуляция простациклина, блокада синтеза 
фактора активации тромбоцитов в эндотелиаль-
ных клетках, стимуляция антиоксидантной ак-

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

тивности, ингибирование адгезии моноцитов к 
эндотелиальным клеткам на ранних стадиях ате-
росклеротического процесса и др. Как и для ТГ, 
не определены точные целевые уровни, до кото-
рых следует повышать концентрацию ХС ЛПВП. 
Однако ХС ЛПВП <1 ммоль/л (40 мг/дл) у муж-
чин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин считают 
маркером повышенного сердечно-сосудистого 
риска. При выявлении этого врач должен об-
ратить внимание пациента на необходимость 
изменения образа жизни, снижения высоко-
го уровня ХС ЛПНП и нормализации АД. 

Комбинацию умеренно повышенного уров-

ня ТГ и низких концентраций ХС ЛПВП обыч-
но отмечают у пациентов с ранним манифести-
рованием атеросклеротического поражения. 
Выделяют так называемую «атерогенную дис-
липидемию» или «атерогенную триаду», которая 
включает повышение суммарной концентрации 
ХС ЛППП и ХС ЛПОНП, наличие маленьких 
плотных частиц ХС ЛПНП и низкую концен-
трацию ХС ЛПВП. Комбинация высокого уров-
ня ТГ и низкого уровня ХС ЛПВП характерна 
не только для пациентов с сахарним диабетом ІІ 
типа, но также и для пациентов с абдоминаль-
ным ожирением и ассоциируется с высоким ри-
ском сердечно-сосудистой патологии.

Излишек свободного ХС, который накопился 

в периферических клетках, ЛПВП удаляют путем 
связывания апо-А со специфическими рецепто-
рами. «Нагруженные» ХС ЛПВП частично транс-
портируют его назад из тканей в печень, где он 
катаболизируется с образованием желчных кис-
лот, частично передают ХС ЛПОНП, в результате 
чего последние превращаются в ЛППП, а потом 
в ЛПНП. Таким образом замыкается круг преоб-
разований ХС. Выделяют два подкласса ЛПВП: 
ЛПВП-2 и ЛПВП-3. ЛПВП-3 имеют дискоидную 
форму и именно они начинают активный захват 
ХС из периферических клеток и макрофагов, пре-
вращая в ЛПВП-2 сферические частицы, богатые 
эфирами ХС и фосфолипидами. Апобелки апо-А1 
и апо-А2 представляют собой основные белки 
ЛПВП, с помощью которых последние связыва-
ются с рецепторами печени и клетками сосуди-
стой стенки. Уровень ХС ЛПВП в плазме крови 
находится в обратной зависимости от развития 
атеросклероза: чем ниже содержание ХС ЛПВП, 
тем выше вероятность развития атеросклероза.

Гипертриглицеридемия также связана с риском 

развития атеросклероза, но эта связь не настолько 
важна, как при гиперхолестеринемии, и продолжа-
ет обсуждаться клиницистами. Мета анализ 17 по-
пуляционных исследований, включающих более 

46 000 мужчин и более чем 10 000 женщин, пока-
зал, что риск ССЗ нарастал с увеличением уровня 
гипертриглицеридемии, но был более тесно связан 
с умеренной, чем с тяжелой гипертриглицериде-
мией. Это объясняется тем, что первая происходит 
путем накопления в плазме ХС ЛППП и малень-
ких частиц ХС ЛПОНП, тогда как последняя обу-
словлена накоплением большого количества ХС 
ЛПОНП и ХМ.

Связь гипертриглицеридемии с атеросклеро-

зом в данное время объясняют тремя патогенети-
ческими механизмами: 

1. Подобно ХС ЛПВП, некоторые богатые ТГ 

липопротеины могут проникать в стенку арте-
рии, где со временем накапливаются, вызывая 
атерогенное действие. Это касается маленьких 
частиц ХС ЛПОНП и ХС ЛППП.

2. 

Метаболизм богатых ТГ липопротеи-

нов тесно связан с метаболизмом атерогенных 
ХС ЛПНП и ХС ЛППП. Маленькие плотные 
ЛПНП появляются в плазме при концентрации 
ТГ >1,4 ммоль/л. Высокие концентрации ТГ 
обычно отмечают у лиц с низкими концентра-
циями антиатерогенных ЛПВП.

3. 

Гипертриглицеридемия часто сочетается 

с другими факторами риска ССЗ, и такое соче-
тание может потенцировать раннее начало бо-
лезни. Перечень этих факторов включает мета-
болический синдром, сахарный диабет II типа, 
АГ, низкую физическую активность, ожирение, 
низкое потребление фруктов и овощей и т.д. При 
этом уровни ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) считают 
маркером повышенного сердечно-сосудистого 
риска, однако концентрация ТГ <1,7 ммоль/л 
не рассматривается как целевой уровень терапии. 

Сердечно-сосудистый риск опосредствован 

также, как указывалось, концентрацией белко-
вых компонентов липопротеинов — 

апопротеинов. 

В настоящее время обсуждается роль 5 классов 
аполипопротеинов — А, В, С, Д и Е. Аполипопро-
теины или апопротеины выполняют три основ-
ные функции: 1) взаимодействуют с фосфолипи-
дами, помогают солюбилизировать эфиры ХС и 
ТГ; 2) регулируют взаимодействие липидов с фер-
ментами — липопротеинлипазой; 3) обеспечива-
ют связывание липопротеинов со специфически-
ми рецепторами клеточной мембраны в местах 
их взаимодействия. Так, апопротеин А (апо-А) — 
главный компонент белка ЛПВП. Низкие кон-
центрации его субчастицы апо-А1, подобно 
низким концентрациям ХС ЛПВП, связаны с 
ухудшением прогноза ССЗ.

В противовес этому апопротеин B (aпo-В) — 

главный компонент белка ЛПНП, ЛППП,