Руководство по кардиологии - часть 45

184  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ТЕРМИНОЛОГИЯ ПО МКБ-10

Нарушения липидного спектра крови зани-

мают ведущее место в перечне факторов риска 
основных заболеваний сердечно-сосудистой 
системы и в соответствии с существующей 
МКБ 10-го пересмотра они были отнесены 
к IV классу заболеваний, а именно «Болезни 
эндокринной системы, расстройства питания 
и нарушения обмена веществ», обозначенные 
рубрикой Е78.

E78 Нарушения обмена липопротеинов и дру-

гие липидемии.

Исключен: сфинголипидоз (E75.0–E75.3)
E78.0 Изолированная гиперхолестеринемия
E78.1 Изолированная гипертриглицериде-

мия

E78.2 Смешанная гиперлипидемия
Исключено: церебротендинозный холе-

стероз [Ван-Богарт — Шерера — Эпштейна] 
(E75.5)

E78.3 Гиперхиломикронемия
E78.4 Другие гиперлипидемии
E78.5 Гиперлипидемия неуточненная
E78.6 Недостаточность липопротеинов 
E78.8 Другие нарушения обмена липопро-

теинов

E78.9 Нарушение обмена липопротеинов 

неуточненные

КЛАССИФИКАЦИЯ 

ДИСЛИПИДЕМИЙ

На современном этапе для характеристики 

нарушений липидного спектра крови использу-
ют следующую терминологию: дислипидемия, 
гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

Термин

 дислипидемия является наиболее широ-

ким, так как включает повышение уровня липидов 
и липопротеинов выше оптимального значения 
и/или возможное снижение показателей части 
липидного спектра, а именно ЛПВП или альфа-
липопротеинов.

Термин

  гиперлипопротеинемия означает лю-

бое повышение уровня липидов и липопротеи-
нов в плазме крови выше оптимального уровня.

Термин

 гиперлипидемия — наиболее простой, 

так как для его использования достаточно только 
определения повышения липидов крови (ХС и 
ТГ) выше оптимального уровня.

Для характеристики гиперлипопротеинемий 

наиболее употребляемой является классифика-
ция ВОЗ (табл. 2.1).

I фенотип характеризуется изолированным 

повышением уровня ХМ. ХС и ТГ могут быть 
умеренно повышены. Этот фенотип гиперлипо-
протеинемий отмечают редко и обычно не ас-
социируют с развитием атеросклероза. Однако 
ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза 
ХМ, могут быть атерогенными. 

ТЕРМИНОЛОГИЯ ПО МКБ-10 ....................184
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ ..184
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ ..187
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДИСЛИ-
ПИДЕМИЙ ......................................................191
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 
И  ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 
БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ ..........197
ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИ-
ЛАКТИКА ССЗ С УЧЕТОМ ВЫЯВЛЕ-
НИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ ..............................201

ДИАГНОСТИКА ДИСЛИПИДЕМИЙ 
И АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 
БОЛЬНЫХ С УЧЕТОМ РИСКА РАЗВИ-
ТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ССЗ ...........201
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕ-
МИЕЙ ..............................................................202
СПЕЦИАЛЬНЫЕ РАЗДЕЛЫ  ........................215
СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 
ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ ..216
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ...........................................217
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ...........................................218
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ...........................................218
ЛИТЕРАТУРА .................................................220

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Для IIa фенотипа характерно повышение 

концентрации ХС ЛПНП и ХС, уровень ТГ на-
ходится в пределах нормы. Этот фенотип до-
вольно распространен в популяции и тесно 
связан с развитием атеросклероза коронарных 
сосудов. При наследственных нарушениях ли-
пидного обмена IIa фенотип диагностируется у 
больных с семейной и полигенной гиперхоле-
стеринемией.

При IIb фенотипе повышены концентрации 

ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц с фенотипом IIb 
отмечают комбинированную гиперлипопротеи-
немию, так как повышены концентрации ХС и 
ТГ. Это распространенный и атерогенный тип. 
В случаях первичной гиперлипопротеинемии 
IIb фенотип отмечают чаще у больных с семей-
ной комбинированной гиперлипопротеинемией. 
Нередко комбинированная гиперлипопротеине-
мия служит проявлением вторичных нарушений 
липидного обмена.

III фенотип проявляется повышением уров-

ня ЛППП и, как следствие, ХС и ТГ. Это до-
вольно редкий вид нарушения липидного обме-
на, часто ассоциируется с фенотипом Е2/2 апо-
белка Е, при котором рецепторы печени хуже, 
чем при других фенотипах апо-Е, связывают 
ЛППП. III фенотип обычно выявляют при ме-
таболических нарушениях, в частности у боль-
ных с метаболическим синдромом и сахарным 
диабетом. При подозрении III фенотипа суще-
ственную роль в диагностике играет электро-
форез сыворотки крови в агарозном геле. На 
электрофореграмме появляется характерная 
широкая бета-полоса, отражающая высокое со-
держание в крови ЛППП. У носителей III фе-
нотипа с вышеуказанными нарушениями высок 
риск развития атеросклероза.

Для IV фенотипа характерна повышенная 

концентрация ЛПОНП и гипертриглицериде-
мия. Это распространенный тип дислипидемии, 
его выявляют у 40% больных с нарушениями 
липидного обмена. IV фенотип может быть про-
явлением семейной гипертриглицеридемии, а 
также частым проявлением вторичных наруше-
ний липидного обмена. В комбинации с низкой 
концентрацией ХС ЛПВП этот фенотип характе-
ризуется высокой атерогенностью.

V фенотип отмечают редко. Характеризует-

ся одновременным повышением концентрации 
ХМ и ЛПОНП, а также гипертриглицеридеми-
ей и умеренным повышением содержания ХС. 
Обычно нет четкой связи между V фенотипом 
и развитием атеросклероза. Однако выражен-
ная гипертриглицеридемия, характерная для 
этого фенотипа, опасна развитием острого 
панкреатита. 

Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, 

для которого характерно избирательное сниже-
ние ХС ЛПВП (гипоальфа-липопротеинемия). 
Этот фенотип чаще отмечают у мужчин, сопро-
вождается поражением коронарных и мозго-
вых сосудов. Важно отметить, что приведенная 
классификация не позволяет поставить диагноз 
заболевания, которое вызвало дислипидемию, 
однако дает возможность установить степень ее 
атерогенности. 

В то же время в медицинской литературе для 

оценки уровней липопротеинов часто исполь-
зуется классификация компонентов липидного 
спектра крови, предложенная в Третьем докла-
де по лечению дислипидемий у взрослых (Adult 
Treatment Panel — ATP-III) Национальной об-
разовательной программы по холестерину США 
(табл. 2.2).

Таблица 2.1

Классификация гиперлипопротеинемий (ВОЗ) по D. Fredrickson, 1970

Фенотип

ХС плазмы

ТГ

Изменения 

липопротеинов

Атерогенность

I

Незначительно 

повышен

Повышены 

или в норме

↑ ХМ

Неатерогенный фенотип

IIa

Повышен

В норме

↑ ЛПНП

Высокая

IIb

Повышен

Повышены

↑ ЛПНП и ЛПОНП

Высокая

III

Повышен

Повышены

↑ ЛППП

Высокая

IV

Чаще в норме

Повышены

↑ ЛПОНП

Умеренная

V

Незначительно 

повышен

Повышены

↑ ХМ и ЛПОНП

Низкая

↑ — повышение концентрации.

186  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Таблица 2.2

Классификация ХС ЛПНП, общего ХС, 

ХС ЛПВП и ТГ, мг/дл/ммоль/л

ХС ЛПНП

<100 (<2,6)
100–129 (2,6–3,3)
130–159 (3,4–4,0)
160–189 (4,1–4,8)
≥190 (≥4,9)

Оптимальный уровень
Выше оптимального
Предельно высокий
Высокий
Очень высокий

Общий ХС

<200 (<5,2)
200–239 (5,2–6,1)
≥240 (≥6,2)

Желаемый
Предельно высокий
Высокий

ХС ЛПВП

<40 (<1,0)
≥60 (≥1,6)

Низкий
Высокий

ТГ

<150 (<1,7)

Нормальный

150–199 (1,7–2,2)

Предельно повышен

200–499 (2,3–4,4)

Высокий

≥500 (≥4,5)

Очень высокий

В 2003 г. проф. М.И. Лутай предложил Украин-

скому обществу кардиологов новую Клиническую 
классификацию дислипидемий, созданную на 
основе рекомендаций Сингапурского кардиоло-
гического общества — Clinical Practice Guidelines 

«Lipids» (2001) и дополненную шестым вариан-
том первичных дислипидемий — изолированным 
снижением ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеине-
мией), которое  довольно редко диагностируется. 

Клиническая классификация первичных дисли-

пидемий Украинского научного общества кардио-
логов (Лутай М.И., 2003 )

В клинической классификации дислипиде-

мий Украинского научного общества кардио-
логов (2003), приведенной в табл. 2.3, уровень 
липидов крови 

рекомендовалось считать патоло-

гическим, если показатель общего ХС ≥6,2 ммоль/л 
(240 мг/дл), ХС ЛПНП ≥4,1 ммоль/л (160 мг/дл) и 
ТГ ≥2,3 ммоль/л (200 мг/дл).

Диагноз дислипидемии, гиперлипопротеине-

мии и гиперлипидемии не является самостоятель-
ным, а должен быть включен в основной клиниче-
ский диагноз сердечно-сосудистого заболевания. 
Для широкого употребления в клиническом диа-
гнозе в 2007 г. предложено применять упрощен-
ный вариант классификации дислипидемий.

Клиническая классификация дислипидемий 

Украинского научного общества кардиологов (2007)

1. Гиперхолестеринемия (соответствует типу IIa 

по D. Fredrickson). 

Таблица 2.3

Клиническая классификация первичных дислипидемий 

Украинского научного общества кардиологов (2003) 

Первичные дислипидемии

Дислипидемии

Повышение концентрации

липопротеинов

липидов в сыворотке крови

1. Гиперхолестеринемия. Тип IIА
- приобретенная (полигенная)
- семейная (моногенная) гиперхолестеринемия

ЛПНП

ХС

2. Комбинированная (смешанная) дислипиде-
мия. Тип IIb
- приобретенная
- семейная комбинированная гиперлипидемия

ЛПНП и ЛПОНП

ХС и ТГ

3. Ремнантная дислипидемия
(бета-липопротеинемия)
Тип III

Ремнантные частички 

ЛПОНП

ХС и ТГ

4. Гипертриглицеридемия. Тип IV
- приобретенная
- семейная эндогенная

ЛПОНП

ТГ

5. Тяжелая гипертриглицеридемия
- семейная хиломикронемия
а) Тип I
б) Тип V

ХМ

ХМ и ЛПОНП

ТГ
ТГ

Изолированное снижение уровня ХС ЛПВП

Снижение ХС ЛПВП для мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), 

для женщин <1,3 ммоль/л (50 мг/дл) при отсутствии значи-

тельных изменений уровня ХС ЛПНП и ТГ

Высокий уровень ХС ЛПВП >60 мг/дл (>1,6 ммоль/л) — от-

рицательный фактор риска атеросклероза и ИБС

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

2.  Комбинированная дислипидемия (соответ-

ствует типу IIb и типу III по D. Fred rick son). 

3. Гипертриглицеридемия 

(соответствует 

типу IV по D. Fredrickson).

Следует заметить, что в последнее время под-

верглись изменениям нормативные величины 
основных характеристик липидограммы. В соот-
ветствии с третьим пересмотром Рекомендаций 
Европейского общества кардио логов по профи-
лактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) 
(2007) считают оптимальными следующие харак-
теристики липидов и липопротеинов (табл. 2.4).

При реализации мероприятий первичной и 

вторичной профилактики сердечно-сосудистых 
осложнений в соответствии с рекомендациями 
Европейского общества кардиологов (2007) вра-
чи должны ориентироваться на следующие целе-
вые уровни общего ХС и ХС ЛПНП:

• для общей популяции целевой уровень ХС 

в плазме крови должен составлять <5,0 ммоль/л 
(190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП <3 ммоль/л 
(115 мг/дл);

• целевые уровни для пациентов с ИБС, кли-

ническими проявлениями ССЗ и пациентов с са-
харным диабетом: для общего ХС <4,5 ммоль/л 

(175 мг дл), при возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл) 
и для ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при воз-
можности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 

ДИСЛИПИДЕМИЙ

ССЗ продолжают занимать первое место 

в структуре смертности граждан Украины (63,4% 
в 2006 г.), причем в большинстве случаев в основе 
их патогенеза лежит атеросклеротическое пора-
жение кровеносных сосудов, предопределяющее 
в 66,6% развитие ИБС, а в 21,5% — цереброваску-

Продолжение табл 2.3

Вторичные дислипидемии

1. Эндокринные и метаболические заболевания

Сахарный диабет
Тип IV, редко V

ЛПОНП и редко ХМ

ТГ

Гипотиреоз
Тип IIа, реже IIb или III

ЛПНП, снижение ЛПВП

ХС

Синдром Иценко — Кушинга
Тип IIа, IIb или IV

ЛПОНП и ЛПНП

ХС и ТГ

Подагра, тип IV

ЛПОНП

ТГ

2. Заболевание почек

Нефротический синдром
Тип IIа, IIb 

ЛПОНП и ЛПНП

ХС и ТГ

ХПН
Тип IV

ЛПОНП

ТГ

3. Другие заболевания

Синдром холестаза 
Тип IIа, реже IIb 

ЛПНП, снижение ЛПВП

ХС

Эмоциональный стресс 
Тип IV

ЛПОНП

ТГ

4. Влияние токсических и лекарственных веществ

Алкоголь
Тип IV, редко V

ЛПОНП и редко ХМ, 

возможный рост ЛПВП

ТГ

Гестагены
Тип IV, редко V

ЛПОНП и редко ХМ

ТГ

Тиазидные диуретики
Тип IIа, IIb или IV

ЛПОНП и ЛПНП,

снижение ЛПВП

ХС и ТГ

Блокаторы β-адренорецепторов
Тип IV

ЛПОНП и редко ХМ,

снижение ЛПВП

ТГ

Таблица 2.4

Оптимальные характеристики липидов 

и липопротеинов (Европейское общество 

кардиологов, 2007)

Липидные 

параметры

Значение 

в ммоль/л

Значение 

в мг/дл

Общий ХС

<5,0

<190

ХС ЛПНП

<3,0

<115

ХС ЛПВП

>1,0 (муж.); 

1,3 (жен.)

>40 (муж.); 

50 (жен.)

ТГ

<1,7

<150