Руководство по кардиологии - часть 44

180

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Досаливают пищу 80,2% мужчин и 74,9% жен-

щин, причем соответственно 8,5 и 4,5% всегда до-
бавляют в блюда соль, даже не пробуя их. 

Обращает на себя внимание недостаточное по-

требление населением свежих овощей и фруктов. 
Они ежедневно присутствуют в рационе лишь 
у 16,5% мужчин и 23,1% женщин, а каждый тре-
тий мужчина  и каждая  четвертая женщина  потреб-
ляют их только в сезон.

Питание населения в целом характеризуется: 
а) достаточным содержанием белков в рацио-

не, большая часть из которых — животного проис-
хождения;

б) чрезмерным употреблением жиров;
в) несбалансированностью жирных кислот в со-

ставе жирового компонента рациона вследствие 
чрезмерного потреб ления жиров животного проис-
хождения: их соотношение составляет 0,5 в рационе 
мужчин и 0,7 — в рационе женщин;

г) недостаточным количеством углеводов, по-

давляющее большинство которых составляют про-
стые углеводы, а именно сахар и сахаросодержащие 
продукты, а также крахмал; 

д) 

недостаточным количеством витаминов 

А, 

В

2

, В

6

, РР в рационе лиц обоих полов и витамина С 

в рационе женщин;

е) недостаточным количеством кальция в рацио-

не лиц обоих полов, магния, фосфора и цинка в ра-
ционе женщин;

ж) нарушениями в режиме питания, а именно: 

двукратный прием с продолжительными (более 6 ч) 
интервалами между ними, высокая энергоценность 
вечернего приема (до 50–60% суточной калорийно-
сти) у 30,2% обследованных.

Соотношение белков, жиров и углеводов в фак-

тическом питании составляет 1:1,5:3,5, что суще-
ственно отличается от рекомендованного — 1:1:4 
(рис. 1.7).

Рис. 1.7. 

Соотношение основных компонентов 

рациона питания населения Украины 
(% общей калорийности)

Употребление алкоголя. В последнее время воз-

растает потребление алкогольных напитков и ко-

личество связанных с этим проблем в странах Цен-
тральной и Восточной Европы, где значительную 
часть населения можно отнести к группе риска.

Употребление алкоголя связано с 

социально-

демографическими, экономическими и 

культур-

ными факторами. Мужчины употребляют больше 
алкоголя, чем женщины. Тем не менее, в некоторых 
странах отмечают рост употребления алкогольных 
напитков среди женщин и приближение его к уров-
ню потребления мужчинами. Среди представите-
лей обоих полов употребление алкоголя снижается 
с возрастом.

Совокупный медико-социальный эффект упо-

требления алкоголя выражается в повышении об-
щей смертности.

Употребление алкоголя и проблемы, связанные 

с этим, существуют очень давно. Выделяют понятия 
опасного и вредного для здоровья употребления ал-
коголя.

Опасное употребление 

— причинение вреда 

в случае злоупотребления этим: 350 г этанола и бо-
лее в течение недели для мужчин и 210 г или бо-
лее — для женщин.

 

Вредное употребление — любое употребление, 

которое может нанести вред психологическому или 
физическому состоянию человека.

Существует определенная зависимость между 

дозой употребляемого алкоголя и разными физи-
ческими, психологическими и психическими нару-
шениями, а также социальным вредом.

Употребление алкоголя повышает риск мозго-

вого инсульта, повышает АД и ведет к застойной 
кардиомиопатии. Связь между употреблением ал-
когольных напитков и АД установлена во многих 
популяционных исследованиях. В целом, она име-
ет линейную зависимость, хотя в некоторых ис-
следованиях отмечен пороговый эффект на уровне 
50–100 мл крепких спиртных напитков в сутки. 
Вместе с 

тем выявлено положительное влияние 

употребления алкоголя в умеренных дозах на риск 
ИБС. 

Установлено, что среди лиц, часто употреб-

ляющих алкоголь, достоверно выше смертность от 
болезней системы кровообращения по сравнению 
с теми, кто умеренно и редко употребляет алкоголь-
ные напитки. Смертность от ИБС на 35,5% выше 
среди часто пьющих; у них же на 40,0% чаще возни-
кает мозговой инсульт.

Основным механизмом влияния алкоголя явля-

ется его действие на сосудистый тонус посредством 
влияния на вегетативную нервную систему и эндо-
кринный аппарат, центры головного мозга, прини-
мающие участие в регуляции сердечно-сосудистой 
деятельности, повышение сосудистой проницаемо-

181

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

сти. Алкоголь способен увеличивать свертываемость 
крови, влияя на ее антитромбиновую активность, 
повышая концентрацию фибриногена и показатель 
гематокрита, изменяя структуру и активность кро-
вяных пластинок.

Психоэмоциональные факторы риска.  Наравне 

с 

традиционными факторами риска 

— АГ, дис-

липидемия, курение, избыточная масса тела и не-
достаточная физическая активность, важную роль 
в 

развитии болезней системы крово 

обращения 

играют психоэмоциональные и социальные факто-
ры. Взаимосвязь этих факторов риска и ССЗ издав-
на является предметом внимания ученых, но только 
в последние годы пос 

ле завершения длительных 

проспективных исследований были получены до-
казательства того, что нарушения эмоциональной 
сферы человека являются независимыми фактора-
ми риска ИБС и АГ.

Среди таких нарушений — действие острой пси-

хической травмы, хроническое психоэмоциональ-
ное перенапряжение, неблагоприятные жизненные 
события и изменения, психологические характери-
стики людей (тип поведения, темперамент, черты 
характера). В медицинской литературе психоэмо-
циональные и социальные факторы обобщены под 
термином «стресс» или «психоэмоциональное на-
пряжение», к которым относят депрессию, тревогу 
или их сочетание, получившее название тревожно-
депрессивных состояний. 

Среди основных источников стресса выделяют 

социальную и 

правовую незащищенность насе-

ления, неудовлетворенность материальным поло-
жением и условиями проживания, неуверенность 
в будущем. К группам населения с наиболее высо-
ким уровнем психоэмоционального напряжения 
относят женщин, лиц в возрасте после 40 лет, людей 
с высшим образованием, разведенных, пенсионе-
ров, безработных, а также лиц с низкой самооцен-
кой. Представители этих групп имеют повышенную 
потребность в получении психологической помо-
щи.

Изучение психосоциальных факторов риска 

имеет большую историю. Еще в 1868 г. немецкий 
врач Von Busch отметил, что громко говорящие 
лица, чрезмерно углубленные в свою работу, имеют 
склонность к сердечным приступам. В начале ХХ в. 
W. Osler охарактеризовал больных с грудной жабой 
как сильных, энергичных, уверенных в себе, имею-
щих напряженную и эмоцио 

нально насыщенную 

работу. В 50- е годы ХХ в. M. Friedman и R. Rosenman 
описали психологический тип А, соответствующий 
«портрету коронарного больного», который в даль-
нейшем уточнялся и дополнялся: это люди с уско-
ренным темпом жизни, амбициозные, способные 

энергично продвигаться по службе, агрессивные, 
постоянно занятые на работе и дома, недовольные 
завершенной работой, с 

ощущением недостатка 

времени, неумением и нежеланием отдыхать. 

В 

проспективном исследовании при участии 

3,5 тыс. практически здоровых мужчин установ-
лено, что лица с поведенческим типом А в возрас-
те 30–49 лет болеют ИБС в 6,5 раза, а в возрасте 
50–59 лет — в 1,9 раза чаще, чем мужчины с ти-
пом Б. В наше время в исследованиях с использова-
нием метода коронарографии доказана взаимо связь 
типа поведения А с развитием атеросклеротических 
изменений коронарных сосудов. 

Поведение типа А, даже при отсутствии кли-

нических признаков ИБС, ассоциируется с гипер-
активностью симпатической нервной системы, 
повышением АД, уровня липидов крови, атеро-
склеротической облитерацией коронарного русла, 
повышением коагуляционного потенциала, то есть 
со многими звеньями патогенеза ИБС. 

Во многих исследованиях установлено, что враж-

дебность является независимым фактором рис 

ка 

ИБС и влияет на смертность от нее.

Рост сердечно-сосудистой заболеваемости во 

многих странах в последние десятилетия в опреде-
ленной степени связан с психосоциальным небла-
гополучием в современном обществе. Социальное 
неблагополучие непременно ассоциируется с повы-
шением уровня эмоционального стресса, что в свою 
очередь приводит к увеличению количества депрес-
сивных и тревожных нарушений у населения. За 
последние 30 лет количество больных с депрессив-
ными нарушениями увеличилось более чем в 17 раз 
и по прогнозам ВОЗ к 2020 г. среди 10 ведущих при-
чин инвалидности и смертности депрессия займет 
2-е место, уступая лишь ИБС. Распространенность 
депрессий в популяциях разных стран составляет 
3–6% в зависимости от используемых исследовате-
лями критериев. 

Наличие взаимосвязи между депрессией и раз-

витием ИБС доказана скандинавским проспек-
тивным исследованием, в котором на протяжении 
27 лет наблюдения установлено, что заболеваемость 
ИБС и ИМ в 1,7 раза выше у людей с депрессией по 
сравнению с лицами без нее. Результаты продолжи-
тельных эпидемиологических исследований в США 
и Японии убедительно показали, что наличие де-
прессии в 2 раза повышает риск развития мозгового 
инсульта, особенно ишемического. 

У больных ИБС депрессию выявляют значи-

тельно чаще, чем в среднем в популяции: распро-
страненность ее среди этих пациентов составляет 
около 20%. После перенесенного ИМ или операции 
АКШ психо эмоциональные нарушения выявляют 

182

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

у каждого треть 

его, а после инсульта — у каждого 

второго больного.

Уровень смертности больных, перенесших ИМ, 

с сопутствующей депрессией, в 3–6 раз выше, чем 
у больных без нее. Депрессия является независи-
мым предиктором смерти у больных ИБС. Психо-
эмоциональные нарушения повышают риск вне-
запной коронарной смерти не только у больных, но 
и у здоровых лиц.

Несмотря на клиническое значение, в большин-

стве случаев депрессия своевременно не диагно-
стируется и не лечится. Трудности в выявлении де-
прессии обусловлены тем, что такие депрессивные 
симп томы, как астения, снижение настроения, апа-
тия, нарушение аппетита и сна часто расценивают 
как естественную психологическую реакцию боль-
ного на основное заболевание.

Депрессия почти всегда сопровождается тре-

вожными симптомами, значительно повышаю-
щими риск развития ИБС и обусловливающими 
ее тяжесть. О связи традиционных факторов рис ка 
и 

тревожно-депрессивных состояний свидетель-

ствует тот факт, что среди больных с АГ распростра-
ненность последних достоверно выше, чем у лиц 
с нормальным уровнем АД; у пациентов с тревожно-
депрессивными состояниями частота АГ, абдоми-
нального ожирения и других факторов риска выше. 
Проведенное в США исследование при участии 
3 тыс. лиц с нормальным АД показало, что высо-
кий уровень тревоги и депрессии у людей в возрасте 
45–64 лет является независимым фактором риска 
развития АГ независимо от расы.

Известно, что женщины по сравнению с муж-

чинами характеризуются большим уровнем стресса 
и повышенной реакцией на него, у них в 1,5–2,0 раза 
чаще возникают различные депрессивные наруше-
ния. Установлено, что депрессивный эпизод хотя 
бы 1 раз на протяжении жизни отмечают у 20% жен-
щин и только у 10% мужчин. Это соотношение 2:1 
в заболеваемости депрессией не зависит от расовой 
и 

этнической принадлежности, экономического 

статуса и возраста. 

Большая распространенность психоэмоцио-

нальных нарушений у женщин обусловлена био-
логическими особенностями женского организма, 
а также психологическими и социальными факто-
рами. 

Среди механизмов повышенной склонности лиц 

с эмоциональными нарушениями к развитию ССЗ 
выделяют поведенческие (курение, употребление 
алкоголя, несоблюдение рекомендаций врача, не-
дисциплинированность в лечении) и патофизиоло-
гические. Среди последних, во-первых, — гиперак-
тивность  гипоталамо- гипофизарно- надпочечнико-

вой системы индуцирует АГ, гиперхолестеринемию, 
гипертриглицерид 

емию, гипергликемию, инсули-

норезистентность и ожирение. Второй патофизио-
логический механизм связан со свертывающей си-
стемой крови — у больных с депрессией повышены 
реактивность тромбоцитов, уровень внутриклеточ-
ного свободного кальция, фибриногена и факто-
ра VII, способствующих тромбообразованию. Тре-
тий механизм — нарушение эндотелиальной функ-
ции и вследствие этого наличие повышенного риска 
развития атеросклеротического процесса. 

Проведенное нами исследование среди жен-

щин в возрасте 20–64 года с использованием гос-
питальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), 
разработанной A.S. Zigmond и R.P. Snaith для скри-
нингового выявления этих состояний, определи-
ло признаки тревожно-депрессивных состоя 

ний 

у 53,9% обследованных, причем у 31,7% лиц они 
имели субклинический характер, а у 22,2% — кли-
нически выраженный (табл. 1.9). 

Тревожно-депрессивные состояния достоверно 

больше распространены среди женщин с низким 
уровнем образования (62,1%) и 

у женщин-вдов 

(72,2%).

 Распространенность тревожно-депрессивных 

состояний повышается с 

возрастом от 38,8% 

в возрасте 20–24 лет до 67,1% — в 55–64 года.

Нами установлено, что у женщин с признака-

ми тревожно-депрессивных состояний достоверно 
чаще регистрируется АГ, избыточная масса тела 
и нарушения липидного обмена (рис. 1.8). 

Рис. 1.8. 

Распространенность факторов риска у жен-

щин с тревожно-депрессивными состояниями 
и без них

Среди лиц с 

клинически выраженными со-

стояниями, то есть с максимальными значениями 
данных HADS (13–21 балл), относительный риск 
возникновения гипертриглицеридемии в 2,7 раза, 

183

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ожирения в 2,2 раза, АГ в 1,7 раза, гиперхолестери-
немии в 1,6 раза выше, чем у лиц с минимальными 
значениями HADS (0–4 

балла). Относительный 

риск возникновения ИБС у женщин с клинически-
ми тревожно-депрессивными состояниями состав-
ляет 2,1; ИМ — 2,0.

Таким образом, распространенность тревожно-

депрессивных состояний в неорганизованной жен-
ской популяции не уступает по час тоте традицион-
ным факторам риска ССЗ. Результаты исследова-
ний свидетельствуют о наличии у лиц с признаками 
тревожно-депрессивных состояний АГ, избыточной 
массы тела и нарушений липидного обмена.

Для повышения эффективности профилактиче-

ских мероприятий необходимо контролировать не 
только хорошо известные факторы риска, но и вы-
являть и корригировать психоэмоциональные на-
рушения.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Борьба с артериальной гипертонией (1996) Пример комитета экспертов 

ВОЗ, Женева.

2.  Всемирная декларация и план действий в области питания (1992) Про-

довольственные и сельскохозяйственные организации ООН (ФАД), WHO, 
Geneva: 19.

3. 

Давиденко Н.В., Смирнова І.П., Горбась І.М., Кваша О.О. (2002) Нераціональне 
харчування – ризик для здоров’я. Укр. терапевт. журн, т. 4, № 3: 26–29.

4.  Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування (2007) Метод. 

рекомендації, Київ.

5.  Калинина А.М., Чазова Л.Ц., Павлова Л.И. (1996) Влияние многофактор-

ной профилактики ишемической болезни сердца на прогноз жизни. Кар-
диология: 22–27.

6. 

Кваша О.О., Малацківська О.В. (2005) До проблеми вторинної профілактики 
артеріальної гіпертензії. Охорона здоров'я України, № 3–4: 36–40.

7. 

Кулага Э.А. Распространенность избыточной массы тела и показатели смерт-
ности у мужчин в возрасте 40–59 лет, проживающих в Киеве (по данным про-
спективного исследования). Укр. кардиол. журн., 2005, № 6: 106–111.

8.  Малацківська О.В., Горбась І.М. (2005) Зв'язок між традиційними фак-

торами ризику розвитку серцево-судинних захворювань та тривожно-
депресивними станами у жінок. Укр. кардіол. журн., № 2: 97–100.

9. 

Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и соавт. (2004) Депрессии и 
расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Ре-
зультаты программы КОМПАС. Кардиология; 1: 48–54.

10.  Рацион питания и предупреждение хронических заболеваний (2003) При-

мер совместного консультативного совещания экспертов ВОЗ/ФАД. Же-
нева: 108–126.

11.  Смулевич А.Б. (2003) Депрессии при соматических и психических заболе-

ваниях.

12.  Федоров Б.М. (1990) Стресс и система кровообращения. М., Медицина.
13.  1999 Word Health Organization — International Society of Hypertension 

Guidelines for the management of hypertension (1999) J. Hypertens, 
17: 151–183.

14.  Anderson P. et al. (1993) The risk of alcogol. Addiction, № 88: 1493–1508.
15.  Bobak M. (2003) Relative and absolute gender gap in allcause mortality in 

Europe and the contribution of smoking. Eur J Epidemiol., Vol. 18: 15–18.

16.  CINDI dietiry guide (2000) WHO: 32.
17.  Critchley J.A., Capewell S. (2003) Mortality risk reduction associated with 

smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic 
review. JAMA, Vol. 290: 86–97.

18.  Diet, nutrition and prevention of chronic diseases: report of WHO study Group 

(1990) WHO Technical Report Series, № 724, Geneva: 203.

19.  Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland J. (2004) Mortality in relation 

to smoking: 50 year’ observations on male British doctors. BMJ, Vol. 328: 
1519–1528.

20.  European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice 

(2003) Eur. H. J., 24 (17): 1601–1610.

21.  Еzatti M., Henley S.J., Thun M.J., Lopez A.D. (2005) Role of smoking in global 

and regional Cardiovascukar mortality. Circulation, 115: 489–497.

22.  Ezatti M., Lopez A.D. (2004) Regional, disease specifi c patterns of smoking-

attributable mortality in 2000. Tobacco Control., 13: 388–395.

23.  Fletcher G.F., Balady G.J., Vogel R.A. (2002) 33rd Bethesda Conference: 

Preventive Cardiology: How Can We Do Better? JACC, 40 (4): 579–651.

24.  Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. (1995) Depression and 18-month 

prognosis after myocardial infarction. Circulation, 91: 999–1005.

25.  Gidron Y., Davidson K. (1996) Development and preliminary testing of a brief 

intervention for modifying CHD-predictive hostility components. J. Behav. 
Med, 3: 203–220.

26.  Houpkins P.H., Williams R.R. (1981) A survey of 246 suggested coronary risk 

factors. Atherosclerosis, 40, № 1: 52.

27.  Jolliffe J.A., Rees K., Taylor R.S. et al. (2003) Exercise-based rehabilitation 

for coronary heart disease (Cochrane Review). The Cochrane Library; Issue I 
(Oxford: Update Software).

28.  Libby P., Ridker P.M., Maseri A. (2002) Infl ammation and atherosclerosis. 

Circulation, 105: 1135–1143.

29.  Massie B.M. (2002) Obesity and heat failure-risk factor or mechanism? N. 

Engl. J. Med., 347, № 5: 358–359.

30.  McGinnis M.J., Foege W.H. (1993) Actual causes of death in the United States. 

J. Am. Med. Assoc., 270: 2207–2212.

31.  Myers J., Prakash M., Froelicher V. et al. (2002) Exercise capacity and mortality 

among men referred for exercise testing. New Engl. J. Med., 346: 893–801.

32.  Physical Activity and Health (1996) A Report of the Surgeon General. 

U.S. Department of Health and Human Services. Centres for Disease Control 
and Prevention. National Centre for Chronic Disease Prevention and Health 
Promotion. The President’s Council on Physical Fitness and Sport.

33.  Radke P.W., Schunkert H. (2006) Public smoking ban: Europe on the move. 

Eur Heart J., 27, № 20: 2385–2386. 

34.  Scragg R., Stewart A., Jackson R. et al. (1987) Alcohol and exercise in myocardial 

infarction and sudden coronary death in men and women. Am. J. Epidemiol., 
126: 77–85.

35.  The ICD — 10 classifi cation of mental and behavioural disorder: clinical 

descriptions and diagnostic guidelines (1992) Geneva. WHO.

36.  Thompson G.R. (1989) A Handbook of hyperlipidaemia London: 236.
37.  Wood D., De Backer G., Faergeman O. et al. (1998) Prevention of CHD in clinical 

practice. Recommendations of the second Joint Task Force of European and 
other Societies on coronary Prevention. Eur. Heart J., № 19: 1434–1503.

Таблица 1.9 

Распространенность 

тревожно-депрессивных состояний 

в женской популяции, %

Возраст, лет

Тревожно-депрессивные 

состояния

Субклини-

чески выра-

женные

Клинически 

выражен-

ные

Все

20–24

26,2

12,6

38,8

25–34

24,1

14,1

38,2

35–44

29,9

21,9

51,8*

45–54

37,4

23,3

60,7*

55–64

35,5

31,6*

67,1*

Стандартизо-
ванный пока-
затель

31,7

22,2

53,9

*р<0,001 по сравнению с возрастной группой 20–34 лет.