Руководство по кардиологии - часть 42

172

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

дации медицинских работников относительно от-
каза от курения. 

Известно, что одним из факторов, препятствую-

щих пропаганде отказа от курения со стороны врача 
или медицинской сестры, является курение меди-
цинского работника. Проведенное в Италии ис-
следование показало, что некурящие врачи в 2 раза 
чаще консультируют своих пациентов по поводу 
отказа от курения по сравнению с теми, кто курит. 
В странах, где распространенность курения сре-
ди медицинских работников уменьшается, борьба 
с этой вредной привычкой проходит значительно 
легче и эффективнее. По данным ВОЗ (2005), в та-
ких странах, как Швейцария, Норвегия, Словения, 
Израиль, Швеция, Финляндия, Люксембург, Ис-
ландия и Ирландия удельный вес некурящих вра-
чей не превышает 10%. Среди английских врачей 
эта привычка распространена в 2 раза меньше, чем 
в популяции в целом (6,8%). 

По нашим данным, курят 38–45% врачей-

мужчин и 8,5–15% врачей-женщин. Опрос медиков 
Киева показал, что курят 38% терапевтов-мужчин 
и 10% женщин, среди других медицинских специа-
листов — 44% мужчин и 12% женщин. 

Большинство из тех, кто курит (40–80% в разных 

странах), желает расстаться с этой привычкой. По 
нашим данным, 60% мужчин и 40% женщин, при-
нимающих участие в международной антитабачной 
кампании «Quit and Win», предпринимали больше 
трех попыток отказа от курения.

К сожалению, большинство людей, пытающих-

ся самостоятельно отказаться от курения, в скором 
времени его возобновляют. Так, по данным раз-
ных исследований, только 3–10% прекращающих 
курение в течение 1 сут воздерживаются от него на 
протяжении следующих 6 мес. Основная причина 
низкой эффективности самостоятельного отказа от 
курения — никотиновая (табачная) зависимость. 

В МКБ-10 табачная зависимость вместе с ал-

когольной и наркотической отнесена в категорию 
«Умственные и 

поведенческие нарушения, обу-

словленные использованием психоактивных соеди-
нений», то есть курение классифицируется как за-
болевание.

В никотиномании выделяют элементы психоло-

гической и фармакологической (физиологической) 
зависимости. Последняя обусловлена продолжи-
тельным поступлением в организм никотина и за-
висит от возраста начала, стажа и интенсивности 
курения. У большинства курильщиков определяют 
следующие признаки зависимости 

— толерант-

ность, абстинентный синдром и 

неспособность 

самостоятельно прекратить поступление никотина 
в организм.

В Украине насчитывается почти 9 млн активных 

курильщиков. Они составляют 

1

/

3

 всего трудоспо-

собного населения страны. 

Ситуация относительно табакокурения в Укра-

ине в определенной степени обусловлена такими 
факторами:

• 

низкий уровень общественного осознания 

значения и опасности табакокурения для отдельных 
граждан и общества в целом;

• проникновение на украинский рынок транс-

национальных табачных компаний с их масштаб-
ной и утонченной рекламой табачных изделий;

• недостаточное выполнение Закона Украины 

«Про заходи щодо попередження та зменшення 
вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впли-
ву на здоров'я населення»;

• низкое участие медицинских работников в ан-

титабачной пропаганде и предоставлении помощи 
тем, кто желает отказаться от курения.

Следует подчеркнуть, что хотя курение является 

независимым фактором риска, его действие усили-
вается в 5–8 раз при сочетании с высоким АД, на-
рушенным обменом липидов, избыточной массой 
тела или ожирением и низкой физической активно-
стью. 

При сочетании курения с 

профессионально-

производственными факторами оно оказывает по-
тенцирующее влияние, чаще по мультипликативно-
му типу. 

В ряде исследований установлено, что курение 

способствует повышению АД. У курильщиков уро-
вень САД на 3–7 мм рт.  ст., а ДАД — на 2–6 мм рт. ст. 
выше, чем у тех, кто не курит. Данные двух проспек-
тивных исследований свидетельствуют, что риск 
развития систолической АГ у курильщиков выше, 
чем у лиц, не употребляющих табак.

Не вызывает сомнения тот факт, что общий 

сердечно-сосудистый риск значительно возрастает 
у курильщиков с высоким АД. Поэтому в Рекомен-
дациях Европейского общества кардиологов под-
черкивается, что больным АГ, которые курят, не-
обходимо обязательно отказаться от этой вредной 
привычки.

Избыточная масса тела  и ожирение.  Жировая 

ткань составляет у здоровых людей 15–20% массы 
тела. Ее количество определяется двумя противо-
положными процессами — липогенезом и липоли-
зом. Ведущее значение в процессе регуляции этих 
процессов принадлежит системе гипоталамус — ги-
пофиз, которая контролирует пищевое поведение, 
аппетит и количество потребленной пищи, то есть 
алиментарные факторы.

Увеличение массы тела по сравнению с иде-

альной регистрируется исследователями с начала 

173

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

1960-х годов в разных странах, причем как среди 
взрослого, так и среди детского населения.

Это достоверно связано с перееданием, улучше-

нием материально-бытовых условий и гиподина-
мией, обусловленной ростом научно-технического 
прогресса.

Дети и подростки с избыточной массой тела, как 

правило, остаются полными и в зрелом возрасте, 
хотя у большинства взрослых с избыточной массой 
тела в детстве она была нормальной. Сохранение 
приобретенного в молодости ожирения до самой 
старости — более высокий риск для здоровья, чем 
ожирение, приобретенное в зрелом возрасте. 

Для диагностики избыточной массы тела и ожи-

рения используют ИМТ, который является показа-
телем не количества жира, а пропорциональности 
веса, и рассчитывается по формуле:

ИМТ=

масса тела, кг

(рост, м)

2

Идеальная масса тела взрослого человека колеб-

лется в пределах 20–25 кг/ м

2 

(рис. 1.6).

Относительный риск для здоровья, связанный 

с ожирением, можно определить по шкале ВОЗ 
(табл. 1.5). 

Îæèðåíèÿ

²ÌÒ=30-39,9

Рис. 1.6. 

Карта ИМТ

Избыточная масса тела — серьезная пробле-

ма во многих странах мира. Это довольно рас-
пространенный фактор риска среди всех воз-
растных групп, частота его колеблется в пределах 
13,6–50,4% в разных популяциях. 

Подавляющее большинство исследований свиде-

тельствует, что избыточную массу тела в 1,5–5,0 раз 
чаще отмечают среди женщин, чем среди мужчин, 
хотя некоторые исследователи не находят разницы 

в распространенности избыточной массы тела среди 
мужчин и женщин.

По результатам проведенных нами эпидемио-

логических исследований, в Украине избыточную 
массу тела выявляют у 37,5% мужчин и 29,5% жен-
щин, живущих в городах, и соответственно у 37,6 
и 33,1% жителей сельской местности (табл. 1.6).

Кроме того, у 14,6% городских и 18,0% сельских 

мужчин и, соответственно, у 23,6 и 36,5% женщин 
отмечают ожирение. Таким образом, проблемы 
с избыточной массой тела имеют более половины 
обследованных независимо от пола, причем рас-
пространенность ожирения среди городских жен-
щин в 1,6 раза, а среди сельских — в 2 раза выше, 
чем среди мужчин.

На протяжении 25-летнего периода наблюде-

ния за городским населением распространенность 
избыточной массы тела в 

мужской популяции 

уменьшилась от 45,9 до 37,5%, а частота ожирения 
почти не изменилась. В женской популяции реги-
стрируют достоверно положительные изменения 
обоих показателей: частота избыточной массы тела 
снизилась с 40,0 до 29,5%, а распространенность 
ожирения — с 33,1 до 23,6%. Среднепопуляцион-
ный уровень ИМТ не изменился среди мужчин 
и достоверно снизился среди женщин.

Результаты наших исследований свидетельству-

ют, что за последние десятилетия значительно из-
менились привычки питания населения: снизилась 
калорийность суточных рационов за счет уменьше-
ния потребления животных белков (мяса, рыбы) 
и жиров, свежих овощей и фруктов и т.п. Это, безус-
ловно, повлияло на указанные выше изменения.

Анализ распространенности избыточной массы 

тела в зависимости от уровня образования показал, 
что мужчин с нормальной массой тела меньше все-
го среди лиц с высшим образованием. У женщин 
отмечена противоположная тенденция — с повы-
шением образовательного уровня возрастает коли-
чество женщин с нормальной массой тела.

Избыточная масса тела положительно коррели-

рует с малоподвижным образом жизни, сахарным 
диабетом, уровнем АД, содержанием ХС и ТГ в плаз-
ме крови и отрицательно — с уровнем ХС ЛПВП. 
Повышенный уровень ХС определяется у молодых 
людей с избыточной массой тела в 2 раза чаще, чем 
у людей того же возраста с нормальным ИМТ. Риск 
развития АГ у лиц с избыточной массой тела повы-
шается в 8 раз по сравнению с более худыми.

У лиц с избыточной массой тела чаще выяв-

ляют сахарный диабет. Если масса тела превы-
шает норму на 15%, он развивается вдвое чаще, 
а если на 25% — в 10 раз чаще, чем у людей с нор-
мальной массой.

174

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Связь избыточной массы тела с заболеваемо-

стью ИБС более выражена в молодом возрасте, 
причем наиболее четкая ассоциация прослежива-
ется для внезапной смерти. 

Патогенетическое действие избыточной мас-

сы тела на сердечно-сосудистую систему прояв-
ляется в повышении гемодинамической нагрузки 
на сердце за счет удлинения сосудистой системы, 
увеличения ОЦК, повышения периферического 
сопротивления, ухудшения метаболических про-
цессов в миокарде за счет жировой дистрофии, 
снижения напряжения кислорода в артериальной 
крови вследствие недостаточной легочной венти-
ляции.

Основным признаком ожирения считают на-

копление в 

организме жировой ткани: у 

муж-

чин — более 10–15%, у женщин — более 20–25% 
нормы, что служит причиной значительных нару-
шений состояния здоровья. 

Риск развития сопутствующих ожирению за-

болеваний в значительной степени зависит от 
того, как жир распределяется на туловище. Для 
установления характера распределения жира 
в организме используют отношение окружности 
талии и бедер (ОТ/ОБ). Ожирение считается аб-
доминальным, если этот показатель >0,85 у жен-
щин и >1,0 у мужчин. Этот тип ожирения — наи-
более неблагоприятный и, как правило, сочетает-
ся с комплексом гормональных и метаболических 
изменений. Абдоминальное ожирение рассма-

тривается как самостоятельный фактор риска раз-
вития сахарного диабета, ИБС, АГ и как один из 
компонентов метаболического синдрома. 

Исследования последних 

лет показали, что 

надежным признаком избыточного накопления 
жировой ткани является показатель ОТ. Высокий 
риск сопутствующих заболеваний отмечают при 
ОТ >102 см у мужчин и >88 см у женщин.

Значительно выше риск развития заболеваний 

у пациентов, имеющих излишки жира в верхней 
части туловища, напоминающего форму яблока, 
в отличие от тех, у кого излишки жира в нижней 
части туловища  — напоминающего форму гру-
ши.

Существует три основных причины ожирения, 

а именно:

• алиментарная, обусловленная несбаланси-

рованностью между поступлением в организм ка-
лорий и их тратами. Этот тип ожирения наиболее 
распространен и тесно связан с питанием, в боль-
шей степени с перееданием, которое определяют 
как потребление большего количества калорий, 
чем требуется организму для основного обмена 
веществ и поддержания необходимого уровня фи-
зической активности (80–85% всех случаев);

• эндокринная, обусловленная недостаточной 

активностью желез внутренней секреции (10–13% 
всех случаев ожирения);

• церебральная, обусловленная нарушением 

регуляции центров голода и аппетита (2–3% слу-
чаев ожирения).

Факторы, влияющие на массу тела:
• демографические: возраст, пол, этническое 

происхождение;

• социальные: уровень доходов, образование, 

семейное положение, качество потребляемых 
продуктов;

• 

биологические: состояние метаболизма 

и эндокринной системы;

• поведенческие: характер питания, курение, 

употребление алкоголя, низкая физическая ак-
тивность.

Ожирение часто сопровождается сопутствую-

щей патологией: сахарным диабетом, АГ, атеро-
склерозом, ИБС, СН, некоторыми формами рака, 
нарушением репродуктивной функции, заболева-
ниями опорно-двигательного аппарата. По дан-
ным исследований, сахарный диабет и АГ у лиц 
с ожирением отмечают в 2,9 раза, а гиперлипиде-
мию — в 1,5 раза чаще, чем среди населения в це-
лом. Риск развития этих заболеваний значительно 
повышается при увеличении ИМТ.

Результаты эпидемиологических исследо-

ваний свидетельствуют о наличии связи между 

Таблица 1.5 

Риск развития заболеваний в зависимости 

от массы тела

Масса тела

ИМТ, 

кг/м

2

Риск развития 

заболеваний

Недостаточная

<18,5

Низкий

Нормальная

18,5–24,9

Низкий

Избыточная

25,0–29,9

Повышенный

Ожирение I степени

30,0–34,9

Высокий

Ожирение II степени

35,0–39,9 Очень высокий

Ожирение III степени

≥40

Чрезвычайно 

высокий

Таблица 1.6 

Распространенность избыточной массы 

тела и ожирения среди населения Украины, %

Показатель

Мужчины

Женщины

город

село

город

село

Избыточная масса 
тела

37,5

37,6

29,5*

33,1*

Ожирение

14,6

18,0

23,6**

36,5**

*р<0,05; **р<0,0001.

175

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

распространенностью ССЗ и 

ожирением. Так, 

по данным проспективного исследования в Чи-
каго, частота ИБС вдвое выше у лиц с избыточ-
ной массой тела. В кооперативном исследовании 
в семи странах больные ИБС имели относительно 
большую массу тела по сравнению с лицами без 
признаков ИБС, распространенность послед-
ней была вдвое выше в группе лиц с ожирением. 
В 

Фремингемском исследовании избыточная 

масса тела — фактор риска развития стенокардии 
и внезапной смерти.

С увеличением ИМТ статистически возрастает 

частота ИБС: при его высоком уровне патологию 
выявляют вдвое чаще, чем при низком. По нашим 
данным, ИБС регистрируют у каждого четверто-
го мужчины с избыточной массой тела в возрас-
те 50–59 лет и у каждого третьего — в 60–69 лет. 
У больных ИБС ожирение отмечают втрое чаще, 
чем у лиц без ее признаков.

У пациентов с ожирением выявляют увеличе-

ние сердечного выброса, связанного с необходи-
мостью удовлетворения возрастающих метабо-
лических потребностей и достигаемого не за счет 
повышения ЧСС, а за счет роста ударного объема. 
Высокий сердечный выброс является причиной 
развития эксцентрической ГЛЖ и диастоличе-
ской дисфункции. Если же утолщение стенки 
желудочка происходит несинхронно с дилатацией 
его полости, создаются условия для формирова-
ния систолической дисфункции с дальнейшим 
развитием кардиопатии ожирения и 

застой-

ной СН на фоне увеличения внутрисосудистого 
объема. Присоединение АГ к клинической кар-
тине усиливает прогрессирование структурно-
функциональных нарушений в миокарде. Фор-
мирование ГЛЖ является самостоятельным пре-
диктором развития внезапной смерти, причем, по 
данным Фремингемского исследования, полови-
на мужчин в возрасте старше 45 лет с признаками 
ГЛЖ, зафиксированными на ЭКГ, умирали на 
протяжении последующих 8 лет. 

Данные Фремингемского исследования сви-

детельствуют, что увеличение массы тела на 10% 
сопровождается повышением концентрации ХС 
в плазме крови на 0,3 ммоль/л, а каждые лишние 
4,5 кг массы тела повышают САД на 4,4 мм рт.  ст. 
Риск развития ХСН возрастает на 5% при увели-
чении ИМТ на 1 кг/м

2

.

Инсулинорезистентность, возникающая 

вследствие ожирения, является соединительным 
звеном между ожирением, нарушением толерант-
ности к глюкозе, АГ и дислипидемией.

Развитие атеросклероза при ожирении 

обус лов лено высоким содержанием ХС вследствие 

повышения скорости его суточной продукции 
у лиц с этой патологией (20 мг/ кг жировой мас-
сы) по сравнению с людьми с нормальной массой 
тела (12 мг/ 

кг соответственно), а также другими 

сдвигами в липидном обмене (повышение уровня 
ТГ, ЛПНП, снижение уровня ЛПВП), являющи-
мися причиной изменения трофики и поражения 
сосудистой стенки. Кроме того, постоянная ги-
перинсулинемия, сопровождающая ожирение, 
вызывая повышение уровня ТГ в крови, способ-
ствует отложению липидов в сосудистой стенке. 

Повышение АД при ожирении отмечают 

в 2,0–4,6 раза чаще, чем при нормальной массе 
тела. По выражению Д.Я. Шурыгина, «гиперто-
ния идет за ожирением, как тень за человеком».

С увеличением массы тела возрастает смерт-

ность, сокращается продолжительность жизни. 
При избытке массы тела на 10% смертность повы-
шается на 8%, если масса тела превышает норму 
на 50% — смертность возрастает на 56%.

Проведенные нами исследования показали, 

что чем больше масса тела, тем более значитель-
ны различия между показателями смертности лиц 
с избыточной и нормальной массой тела при на-
личии у них других факторов риска. Так, АГ у лиц 
с нормальной массой тела повышает риск смер-
ти от ССЗ в 3,5 раза, у лиц с избыточной массой 
тела — в 3,7 раза, а у лиц с ожирением — в 4,7 раза. 
Сочетание АГ и дислипо протеинемии — одно из 
наиболее неблагоприятных: показатель смерт-
ности от ССЗ при такой комбинации среди лиц 
с избыточной массой тела в 3 раза, а с ожирением 
в 3,5 раза больше, чем в группе с аналогичным со-
четанием факторов риска и нормальной массой 
тела. Высокое АД, нарушенный обмен липидов 
и курение повышают риск смерти у людей с нор-
мальной массой в 5,5 раза, у лиц с избыточной 
массой  тела —  в 6,2 раза,  а у лиц  с ожирением  — 
почти в 8 раз. 

График относительного риска смерти в за-

висимости от ИМТ имеет вид прямой линии для 
сердечно-сосудистых заболеваний, J-образной 
кривой 

— для онкологических заболеваний, 

и U-образной — для всех заболеваний.

 Группы лиц с разными значениями ИМТ от-

личаются не только показателями смертности, но 
и сроками ее наступления. Так, среди людей с из-
быточной массой тела, умерших от ССЗ, средний 
период от момента обследования до наступления 
смерти составляет 14,8±0,8 года, а с ожирением 
III степени — 5,4±1,2 года. Таким образом, избы-
ток массы тела влияет не только на уровень смерт-
ности, но и на продолжительность жизни.