Руководство по кардиологии - часть 41

168

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

• увеличения до 70–75% количества больных 

АГ, регулярно принимающих антигипертензивные 
препараты;

• снижение заболеваемости цереброваскуляр-

ными болезнями при АГ на 20–30%, а ИБС — на 
10%;

• снижение смертности от мозгового инсульта 

на 20–30%, от ИБС — на 10%;

• уменьшение потери трудоспособности вслед-

ствие снижения временной и стойкой нетрудоспо-
собности и преждевременной смерти.

Учитывая распространенность АГ и ее ослож-

нений, эффективное проведение профилактиче-
ских и лечебных мероприятий будет способство-
вать увеличению общей продолжительности жиз-
ни населения.

Реализация программы предусматривает не толь-

ко постоянное расширение знаний врачей о новых 
наиболее эффективных антигипертензивных лекар-
ственных средствах, но и обучение индивидуаль-
ному подходу к их назначению больному с учетом 
стоимости и финансовых возможностей пациента, 
а также активному контролю эффективности на-
значенного лечения и корригированию сопутству-
ющих факторов риска. Это требует значительных 
усилий со стороны медицинских работников пер-
вичных структур здравоохранения, поскольку по-
давляющее большинство больных все еще лечатся 
неэффективно и, таким образом, остаются в группе 
повышенного риска развития осложнений АГ.

Табакокурение. Связь табакокурения с 

разви-

тием болезней системы кровообращения сильная, 
стойкая и доказана результатами крупных эпиде-
миологических, клинических и 

эксперименталь-

ных исследований. Наиболее распространенными 
заболеваниями и 

патологическими состояниями 

сердечно-сосудистой системы, вызванными куре-
нием табака, являются ИБС, в частности ИМ, вне-
запная коронарная смерть, церебральные сосуди-
стые нарушения и т.п.

Среди возможных связей курения с атеро-

склерозом выделяют 4 основных механизма по-
ражения сердечно-сосудистой системы: гипер-
коагуляция, нарушение транспорта кислорода 
монооксидом углерода, сужение коронарных 
сосудов, неблагоприятные гемодинамические 
эффекты никотина. Биологические эффекты ку-
рения зависят от компенсаторных возможностей 
сердечно-сосудистой системы и подвержены ин-
дивидуальным колебаниям.

Многочисленные эпидемиологические обследо-

вания населения разных стран не только установили 
связь курения с развитием ИБС, возникновением 
ИМ или внезапной коронарной смертью, но и про-

демонстрировали значительное снижение риска ко-
ронарной смерти у лиц, отказавшихся от курения.

По данным Фремингемского исследования, ку-

рение в 2 раза повышает риск развития стенокардии 
и ИМ  и в 4,9 раза —  внезапной  смерти.  Результаты 
5 проспективных исследований в США показали, что 
среди мужчин в возрасте 40–64 лет, выкуривающих 
не менее 20 сигарет в день, в 2,5 раза чаще регистри-
руют ИБС и в 3,2 раза — приступы ее обострения.

Установлено, что табакокурение обуслов-

ливает более 80% всех случаев смерти от ИБС 
у мужчин в возрасте 35–44 лет и 27% — в возрас-
те 45–64 лет. В целом, около 

1

/

3

 случаев смерти от 

этого заболевания среди лиц среднего возраста 
связано с курением.

Относительный риск развития ИБС особенно 

высокий в молодых возрастных группах курящих 
мужчин и женщин. Так, нефатальный ИМ у куря-
щих мужчин в возрасте 30–49 лет возникает в 5 раз, 
в возрасте  50–59 лет —  в 3 раза,  в 60–79 лет — 
в 2 раза чаще, чем у некурящих ровесников. Ре-
зультаты международного исследования MONICA 
свидетельствуют, что 65% случаев нефатального 
ИМ среди мужчин и 55% среди женщин в возрасте 
35–39 лет обусловлены курением. Среди курящих 
мужчин молодого возраста фатальный ИМ реги-
стрируют в 4 раза чаще, чем среди тех, кто не курит. 

С помощью многочисленных эпидемиологиче-

ских и клинических исследований, проведенных 
на протяжении последних 30 лет, доказано, что все 
формы потребления табака (курение сигарет, си-
гар, трубок, жевательный или нюхательный табак), 
а также продукты его сгорания, влияя на тех, кто не 
курит (пассивное или вынужденное курение), зна-
чительно повышают их заболеваемость и прежде-
временную смерть.

Риск возникновения заболеваний зависит как от 

количества выкуриваемых сигарет, так и от продол-
жительности курения. В наше время не существу-
ет понятия безопасной сигареты или безопасного 
уровня курения.

Потребление табака значительно влияет на со-

стояние здоровья человека, поскольку в табачном 
дыме содержится много химических компонентов 
(никотин, смолы, монооксид углерода) и раздра-
жающих веществ.

Курение влияет на организм человека немедлен-

но и оказывает длительные эффекты. 

Немедленное 

влияние — следствие прямой никотининдуцирован-
ной вазоконстрикции и роста уровня адреналина 
в крови; проявляется в повышении ЧСС на 30%, 
АД —  на  5–10 мм рт.   ст., замедлении перифериче-
ского кровообращения, вызывающего снижение 
температуры верхних и нижних конечностей. 

Дли-

169

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

тельные эффекты связаны со смолами, содержа-
щими свыше 40 канцерогенных веществ и являю-
щимися причиной злокачественных заболеваний; 
окисью углерода и газами, способствующими раз-
витию ССЗ; раздражающими веществами и циа-
нистым водородом, обусловливающими возникно-
вение бронхита и эмфиземы. Никотин как таковой 
не играет ведущей роли в развитии заболеваний, 
однако с ним связано возникновение зависимости, 
которая поддерживает потребление табака и пре-
пятствует отказу от курения.

Известно, что опаснейшими последствиями 

курения относительно развития острой сердечно-
сосудистой патологии являются никотининдуци-
рованная прямая вазоконстрикция, повышение 
свертываемости крови (повышение концентрации 
фибриногена, вязкости крови, способности тром-
боцитов к агрегации) и снижение транспорта кис-
лорода эритроцитами. Никотин как мягкий сим-
патомиметик активирует симпатическую нервную 
систему. В сочетании с вазоконстрикторным дей-
ствием это может послужить причиной манифеста-
ции ишемии. 

В настоящее время считают, что основное по-

вреждающее действие на сердечно-сосудистую си-
стему оказывает окись углерода и окислительные 
газы. Окись углерода уменьшает транспорт кислоро-
да кровью и его доставку к миокарду, вследствие чего 
наступает компенсаторное увеличение коронарного 
кровотока, направленное на адекватное обеспече-
ние потребности в кислороде. При хроническом 
влиянии окиси углерода развивается полицитемия, 
повышается вязкость крови, что способствует разви-
тию острого тромбоза. Газы-окислители модифици-
руют ЛПНП, повышая их атерогенность, вызывают 
повреждение эндотелия и нарушают освобождение 
окиси азота из аминокислоты α-аргинина. Они так-
же изменяют функцию тромбоцитов и способству-
ют развитию тромбозов. 

Компоненты табачного дыма могут оказы-

вать модифицирующее влияние на метаболизм 
сердечно-сосудистых препаратов, рецепторный 
аппарат, активировать вещества-антагонисты, уси-
ливать неблагоприятные эффекты лекарственных 
средств или создавать дополнительные условия, 
провоцирующие возникновение побочных эффек-
тов медикаментозного лечения. Курение служит 
причиной неблагоприятного влияния на эффектив-
ность и безопасность лечения пациентов с сердечно-
сосудистой патологией. 

Результаты экспериментальных исследова-

ний показали, что компоненты табачного дыма 
ослабляют гипотензивный эффект блокаторов 
β-адренорецепторов. Курящим больным с повы-

шенным АД нужны препараты для его коррекции в 
более высоких дозах. 

У курящих больных ИБС отмечают снижение 

антиангинального эффекта атенолола, пропра-
нолола и 

нифедипина; применение блокаторов 

β-адренорецепторов на 30% чаще сопровождается 
разнообразными побочными эффектами, среди ко-
торых — нарушения ритма, боль в нижних конечно-
стях и одышка.

Смертность от ССЗ среди курильщиков в 2 раза 

выше, чем среди некурящих. Курение на 30–40% 
обусловливает смертность от ИБС. Ее риск повы-
шается на 1,9% у тех, кто выкуривает ежедневно 
10 сигарет и на 3,4% — при ежедневном выкурива-
нии более 20 сигарет. У курильщиков уменьшается 
продолжительность жизни, внезапная сердечная 
смерть у них наступает вдвое чаще. После прекра-
щения курения снижается риск заболеваний, одна-
ко он все равно выше, чем у лиц, которые никогда 
не курили. 

Чем раньше человек отказывается от курения, 

тем более благоприятен прогноз. Уже через 1 год пос-
ле прекращения курения риск развития ИБС сни-
жается на 50%, а вероятность ИМ или смерти от него 
у пациентов с диагностированной ИБС уменьшает-
ся на 30–36%. Наилучшие результаты регистрируют 
через 10–14 лет после отказа от курения.

По данным R. Doll и соавторов (2004), регуляр-

ные курильщики в среднем теряют 10 лет жизни, 
то есть умирают на 10 лет раньше, чем некурящие 
ровесники. Наибольший вклад в годы утраченной 
жизни вносят ИБС и инсульт. Установлено, что те, 
кто бросает курить в возрасте 60, 50 и 40 лет, сохра-
няют в среднем 3, 6 или 9 лет жизни по сравнению 
с теми, кто продолжает курить. Лица, прекратившие 
курить до 30 лет, имеют практически такую же про-
должительность жизни, как и некурящие. 

Наблюдение за курильщиками на протяжении 

10 лет продемонстрировало значительно большую 
частоту стенокардии среди регулярно курящих муж-
чин.

Эпидемиологические исследования показа-

ли, что при ежедневном выкуривании 20 сигарет 
в возрасте 50, 60 и 70 лет частота коронарной пато-
логии составляет 11,9; 18,3 и 19,0 на 1 тыс. населе-
ния; показатели для некурящих составляют  3,6; 5,7 
и 15,3 соответственно.

У людей, выкуривающих ежедневно 15 сигарет, 

риск заболеть ИБС вдвое, а у тех, кто выкуривает 
40 сигарет —  в 12,5 раза  выше,  чем  у некурящих. 
Распространенность ИБС среди курящих составля-
ет 15,8%, среди тех, кто никогда не курил, — 14,2%, 
а среди тех, кто курил в прошлом, она значительно 
выше — 21,7%. Такая ситуация объясняется тем, что 

170

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

отказ от курения в подавляющем большинстве слу-
чаев связан с ухудшением состояния здоровья. 

Кумулятивным влиянием хронической табач-

ной интоксикации является уменьшение ожидае-
мой продолжительности жизни: 35- летняя курящая 
женщина проживет на 5 лет, а 35- летний курящий 
мужчина — на 7 лет меньше, чем их ровесники, ко-
торые не курят.

Существуют значительные расхождения в рас-

пространенности табакокурения как в разных стра-
нах, так и среди разных групп населения. Активные 
меры по борьбе с курением, осуществляемые в стра-
нах Западной Европы и США на протяжении по-
следних 50 лет, способствовали значительному сни-
жению распространенности курения. Так, в США 
среди мужчин она уменьшилась с 52,0 до 20,9%, 
а среди женщин — с 34,0 до 21,3%, однако уровень 
курения там остается довольно высоким, количе-
ство курильщиков увеличивается ежегодно на 1 млн 
человек. В Финляндии реализация национальной 
программы по интегральной профилактике спо-
собствовала снижению частоты курения среди на-
селения на 24%. Отмечено уменьшение на 19% рас-
пространенности курения в Великобритании и на 
22% — во Франции. 

Несмотря на это, распространенность курения 

в мире остается высокой и колеблется в различных 
возрастных группах от 20 до 65% среди мужчин 
и от 2 до 42% среди женщин. Более высокие показа-
тели среди мужского населения отмечают в странах 
Юго-Восточной Азии (62–64%), России (58%), Гре-
ции (53%), а среди женщин — в Сербии и Черного-
рии (42%), Греции (39%) и Словакии (32%).

Первые систематизированные и 

достоверные 

сведения о 

распространенности курения среди 

взрослого населения Украины получены нами в эпи-
демиологических исследованиях в конце 70- х годов 
ХХ в. Тогда в популяции возраста 20–59 лет она со-
ставляла 51,1% среди мужчин и 5,4% среди женщин. 
Наибольшую частоту курения регистрировали в воз-
расте 20–29 лет: 65,1% у мужчин и 7,9% у женщин. 

С возрастом количество курильщиков уменьшалось 
до 37,2% среди мужчин и до 2,6% среди женщин. 

Отличительной особенностью эпидемиологии 

табакокурения в Украине являются существенные 
различия в 

распространенности этой привычки 

среди городских и сельских жителей. По нашим 
данным, ежедневно курят среди мужчин сельской 
местности  в возрасте  18–64 лет —  61,1%,  а в город-
ской популяции — 42,4%. Максимально курение 
распространено в возрасте 18–39 лет, его частота 
существенно снижается в 50–59 лет, а среди лиц 
старше 60 лет соотношение количества курящих 
мужчин, проживающих в 

городской и 

сельской 

местности, выравнивается (рис. 1.5). 

Во многих популяционных исследованиях по-

казано, что риск развития ССЗ зависит от интен-
сивности курения. Так, увеличение количества 
ежедневно выкуриваемых сигарет на 10 штук со-
провождается ростом смерти от всех ССЗ на 16%. 
Частота фатального и нефатального ИМ и моз-
говой инсульт у лиц, выкуривающих 40 сигарет 
в день, в 4 раза больше, чем у мужчин, которые 
курят до 10 сигарет в день. 

Среди женщин эти отличия еще более выражены. 

Риск развития ИМ у молодых женщин в возрасте 
16–44 лет повышается от 2,5% при выкуривании 
1–5 сигарет до 74,6% при интенсивности курения 
40 и более сигарет в день. 

Среди курящих мужчин основную часть состав-

ляют лица, выкуривающие ежедневно 10–20 сига-
рет (40,0–45,3%). Возрастная динамика интенсив-
ности курения имеет вид параболической кривой: 
среднее количество ежедневно выкуриваемых сига-
рет одинаково в возрасте 20–29 и 60–64 лет — соот-
ветственно 14,2 и 15,8, максимальное — в 40–49 лет, 
составляя 18,2 сигареты. Для женщин характерен 
линейный рост интенсивности курения: среднее 
количество ежедневно выкуриваемых сигарет уве-
личивается от 6,9 в 20–29 лет до 10 в 50–59 лет.

Как показывает анамнез, каждый четвертый 

(24,5%) начинает курить в возрасте до 15 лет, 67% — 

Рис. 1.5. 

Распространенность курения среди населения Украины (%)

171

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

до 24 лет. С возрастом начала курения тесно связа-
ны его стаж и развитие никотиновой зависимости.

Более высокая распространенность курения 

в сельской местности сопровождается большей его 
интенсивностью. Так, среди жителей села преобла-
дают злостные (выкуривающие каждый день 20 си-
гарет и более) курильщики — 59,3%, тогда как среди 
городских мужчин — лица, которые выкуривают до 
10 сигарет в день (43,3%). 

Низкая распространенность курения среди 

женщин сохранялась до середины 80- х годов ХХ в. 
В наше время каждая 5- я женщина,  проживающая 
в городе, активно курит, в то время как в конце 
1970- х годов курила только каждая 20-я. Отрица-
тельная тенденция роста этого показателя среди 
женщин сопровождается повышением интенсив-
ности курения. Среднее количество выкуриваемых 
ежедневно сигарет увеличилось с 6,4 до 7,2.

Распространенность курения среди городских 

женщин приблизительно в 2 раза больше, чем сре-
ди сельских (14,6 и 6,3%). Эта ситуация характерна 
для всех возрастных групп, тем не менее с возрастом 
различия становятся более выраженными. Преобла-
дают лица, выкуривающие ежедневно до 10 сигарет 
(92% в селе и 81% в городе); 4–5% женщин, незави-
симо от места проживания, выкуривают 10–19 си-
гарет. Злостных курильщиков среди женщин зна-
чительно меньше, чем среди мужчин, тем не менее 
среди женщин почти 15% горожанок ежедневно вы-
куривают пачку сигарет и больше.

Хорошо известно, что женщины до начала мено-

паузы защищены от развития ИБС гормональным 
эстрогенным фоном. Курение оказывает разрушаю-
щее действие на эстроген. Последние исследования 
показывают, что выкуривание одной сигареты сни-
жает положительное действие эстрогенов даже в тех 
фазах менструального цикла, когда их концентра-
ция максимальна. Таким образом, курящие женщи-
ны сами разрушают свою защиту, поэтому пробле-
мы с сердцем и сосудами возникают у них раньше 
и чаще, чем у некурящих ровесниц. 

Одним из крайне неблагоприятных факторов 

курения женщин репродуктивного возраста являет-
ся курение в период беременности. Анкетирование 
показало, что 29,7% курящих женщин, уменьшив 
количество выкуриваемых сигарет, продолжали ку-
рить в первую половину беременности, а 5% — до 
родов. 

Характерной особенностью популяции женщин 

является более поздний возраст начала курения по 
сравнению с мужчинами. Только 8,2% женщин на-
чинают курить до 15 лет, а у 31,4% привычка к ку-
рению формируется после 24 лет. У женщин она 
обусловлена желанием активно и сознательно на-

чать курить. Анкетирование показало, что 32,5% 
опрошенных начали курить, стараясь преодолеть 
стрессовые ситуации, связанные со страхом поте-
рять работу или рабочее место; 28% — вследствие 
конфликтов в личной жизни; 15,3% считают, что 
курение помогает им в создании имиджа современ-
ной женщины; 12% рассматривают его как фактор, 
помогающий преодолеть одиночество и способству-
ющий коммуникабельности; 12,2% опрошенных не 
смогли сформулировать конкретную причину.

К сожалению, в стране отсутствует государствен-

ная система мониторирования курения среди насе-
ления. Основываясь на данных эпидемиологиче-
ских обследований населения, выполненных нами 
с интервалом в 25 лет, можно констатировать, что 
распространенность курения среди мужчин в сель-
ской местности остается стабильной, тогда как в го-
роде отмечается стойкая тенденция к снижению как 
частоты, так и интенсивности курения. Выявлен 
значительный рост распространенности курения 
среди женщин. При этом темп прироста курящих 
женщин в сельской местности более значительный, 
чем в городской: за четверть столетия количество 
таких женщин в городе увеличилось почти втрое, 
а в селе — в 10 раз. Обращает на себя внимание сме-
щение возраста начала курения к более молодому. 
Как следствие этого, курение среди женщин может 
приобрести характер, схожий с мужским, то есть ку-
рение с выраженной никотиновой зависимостью, 
высокой интенсивностью и соответствующими по-
следствиями для здоровья.

Информированность тех, кто курит, о связи ку-

рения с онкологическими и ССЗ достаточно высо-
ка и составляет 78,2% среди мужчин и 80,5% среди 
женщин. Согласны с этим 72,0% мужчин и 66,5% 
женщин. Тем не менее, только каждый четвер-
тый мужчина  и  каждая пятая женщина,  которые 
курят, встревожены вредным влиянием курения на 
здоровье. В то же время, по данным почтового опро-
са, проведенного нами в рамках программы ВОЗ по 
профилактике хронических неинфекционных за-
болеваний (программа CINDI), именно наличие 
серьезных заболеваний или личное осознание угро-
жающей опасности, связанной с курением, являют-
ся ведущей причиной отказа от этой вредной при-
вычки как среди мужчин (53,6%), так и среди жен-
щин (40,7%). Каждый третий курящий респондент 
в возрасте старше 45 лет знает о наличии у него ССЗ 
(27,0%); у каждого пятого отмечается высокое АД, 
у каждого десятого (13,5%) — гастрит или язвенная 
болезнь; у 17,6% женщин и почти 40% мужчин — 
хронический бронхит или БА. Лишь треть тех, кто 
курит, оценивают свое здоровье как хорошее. Толь-
ко 22% мужчин и 17% женщин получают рекомен-