Руководство по кардиологии - часть 39

160

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

40–59 лет  распространенность  гиперхолестери-
немии (≥250 мг/ 

дл) в Японии и Югославии со-

ставляла 7%, в Италии — 13%, в Греции — 14%, 
в Нидерландах — 32%, в США — 39%, в Финлян-
дии — 56%. За 4 года проспективного наблюде-
ния за лицами с низким уровнем ХС ИБС разви-
лась у 13% обследованных, а при его содержании 
260 мг/ дл и выше — у 80% .

В кооперативном исследовании по многофак-

торной профилактике установлено, что распро-
страненность гиперхолестеринемии (≥260 мг/ 

дл) 

составляет в Москве 21,1%, в Бишкеке — 20,0%, 
в Минске — 23,6%, в Каунасе — 24,2%, в Ташкен-
те — 26,8%, в Киеве — 16,9%, в Харькове — 14,0%.

Колебания распространенности гиперхоле-

стеринемии обусловлены генетическими осо-
бенностями, различиями в характере питания, 
образе жизни и т.п.

Считают, что употребление пищи, богатой 

ХС, поддерживает его высокое содержание в кро-
ви и способствует прогрессированию атероскле-
ротических изменений в сосудах. Именно благо-
даря добавлению его в пищу животных можно 
моделировать атеросклеротические изменения 
в сосудах. У вегетарианцев наиболее низкий уро-
вень ХС в крови, не превышающий 3,9 ммоль/ л. 
Благоприятное антисклеротическое действие 
растительной пищи объясняется наличием в ней 
бета-ситостерина, замедляющего всасывание ХС 
в кишечнике. Кроме того, пищевая клетчатка, 
адсорбируя желчные кислоты и ХС, выводит их 
из организма.

Значительное количество эпидемиологиче-

ских исследований продемонстрировало нали-
чие выраженной корреляции между содержани-
ем насыщенных жиров в рационе, уровнем ХС 
в крови и частотой ИБС.

Общее содержание ХС в крови коррелирует 

с риском развития ИБС в большей мере у моло-
дых людей, чем у лиц пожилого возраста.

По уровню ХС в крови можно в некоторой 

степени судить о 

выраженности атеросклеро-

тических поражений коронарных артерий. При 
гиперхолестеринемии частота внезапной смерти 
повышается в несколько раз, возрастает и смерт-
ность от ИБС в целом.

Поскольку причастность ХС к развитию ИБС 

была подтверждена данными многих исследова-
ний, в дальнейшем его содержание было исполь-
зовано как прогностический тест развития новых 
случаев этого заболевания. 

Остается открытым вопрос, при каком уровне 

ХС начинается его значительное воздействие на 
сосудистую стенку. Распространено мнение, что 

при значении ХС меньше 4,2–4,8 ммоль/ л ИБС 
возникает редко.

Определение содержания ХС в разных возраст-

ных группах показало, что у новорожденных его 
общий уровень в 2,0–2,5 раза ниже, чем у взрос-
лых, и составляет 1,3–2,6 ммоль/ л. До 14 лет этот 
показатель медленно возрастает, несколько сни-
жаясь в период полового созревания. Среднее со-
держание ХС в крови подростков — 4,5 ммоль/ л.

С возрастом его уровень повышается, состав-

ляя  к 40 годам  в среднем  5,2 ммоль/ л.  Значение 
этого показателя резко повышается к 50 годам 
и на протяжении следующих 10 лет почти не из-
меняется. Однако в возрасте старше 65 лет от-
мечается снижение ХС в связи с тем, что лица 
с высоким его уровнем не доживают до глубокой 
старости. Для долгожителей характерен низкий 
уровень ХС. У мужчин его уровень наиболее вы-
сокий в 45–54 года, у женщин он достигает наи-
более высокого значения в 65–74 года.

Итак, при оценке уровня ХС как фактора, спо-

собствующего развитию атеросклероза и ИБС, 
необходимо обязательно учитывать возраст.

Увеличение количества этого показателя 

в крови при старении обусловлено усилением 
его синтеза и утилизации, изменением интенсив-
ности превращения в другие вещества (желчные 
кислоты, стероидные гормоны и т. п.). При этом 
определенное значение может иметь развитие 
гипоксии, приводящее к накоплению недоокис-
ленных продуктов обмена, из которых с помощью 
аце тил-КоА может происходить синтез ХС в орга-
низме. С возрастом снижается надежность систем, 
регулирующих его постоянный уровень в крови, 
в том числе желчевыделительной функции пече-
ни, поэтому ХС накапливается в тканях печени. 
Изменяется чувствительность клеток и 

тканей 

к химическим веществам, в связи с чем даже не-
большое повышение уровня ХС может вызывать 
значительные метаболические изменения.

Содержание ХС зависит от образа жизни че-

ловека, прежде всего от особенностей его пи-
тания и уровня физической активности. Его 
уровень повышается при ожирении, АГ, гипо-
тиреозе.

Если все исследователи единодушны относи-

тельно возрастных сдвигов общего ХС, то относи-
тельно половых изменений его уровня результаты 
проведенных исследований довольно противоре-
чивы: одни свидетельствуют, что его содержание 
выше в мужской популяции, вторые утверждают — 
в женской, третьи не находят половых различий.

Нет единодушия во взглядах исследователей 

и относительно распространенности гиперхоле-

161

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

стеринемии среди городского и сельского насе-
ления. Так, в Канаде независимо от пола у жите-
лей сельской местности отмечают более высокие 
уровни общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ и более низ-
кие ХС ЛПВП, чем у жителей городов. В Японии 
разница в концентрации ХС плазмы крови среди 
представителей сельских и городских регионов 
незначительная, а в Беларуси, Казахстане, Узбе-
кистане, Китае и Венесуэле гиперхолестерине-
мия больше распространена среди городского 
населения.

Приведенные данные свидетельствуют о не-

обходимости регионального изучения липидно-
го профиля отдельных популяций с целью его 
дальнейшего учета при разработке профилакти-
ческих программ.

Таким образом, исследователи, занимающие-

ся проблемой атеросклероза, приходят к выводу, 
что именно ХС имеет отношение к процессам, 
которые в конечном итоге являются причиной 
изменений в сосудистой стенке.

Общий ХС плазмы крови разделяют на 3 класса: 

ХС, входящий в ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП. ЛПНП 
и ЛПОНП транспортируют ХС к тканям, обуслов-
ливая его накопление в сосудах, и способствуют раз-
витию атеросклероза. ЛПВП отвечают за обратное 
транспортирование ХС из тканей в печень, где ХС 
катаболизируется до желчных кислот, выводящихся 
через кишечник. Следовательно, ЛПВП обладают 
антиатерогенными свойствами. 

Повышение уровня ХС ЛПНП повышает риск 

развития ИБС, а обратная зависимость между коли-
чеством ЛПВП и ИБС свидетельствует об их защит-
ных свойствах. Повышенный уровень ХС в крови 
является основным показателем риска ИБС.

С момента получения данных о наличии связи 

между уровнем ХС и частотой возникновения ИБС 
возникло стремление идентифицировать другие 
липидные фракции относительно риска развития 
ИБС. Сопоставление показателей смертности от 
ИБС и липидных фракций в 19 странах продемон-
стрировало, что 32% смертей обусловлены уров-
нем ХС ЛПВП и 55% — соотношением общего ХС 
и ХС ЛПВП. Выявлена отрицательная корреляци-
онная связь между содержанием ХС ЛПВП и пока-
зателем суммарного атеросклеротического пораже-
ния коронарных артерий по результатам коронаро-
графии. По данным десятилетнего проспективного 
наблюдения за больными  ИБС, смертность от этого 
заболевания повышается в 5,9 раза при уровне ХС 
ЛПНП более 4,13 ммоль/ 

л по сравнению с боль-

ными, уровень ХС ЛПНП которых составляет 
3,35 ммоль/ л.

У больных ИБС с нарушенным обменом ли-

пидов отмечали прогрессирование стенозов: че-
рез 2 года в 39% случаев, через 3 — в 48%. При 
повышении содержания общего ХС в крови на 
10 мг/дл стеноз повышался на 1%. Интенсивность 
процесса коррелирует с увеличением содержания 
ХС ЛПНП и снижением уровня ХС ЛПВП.

Методическими рекомендациями Украинс-

кого общества кардиологов (2007) предложены 
такие уровни ХС:

• желаемый (меньше 5,2 ммоль/л) или нор-

мальный;

• погранично повышенный (5,2–6,1 ммоль/л);
• высокий (выше 6,2 ммоль/л).
Целевым уровнем ХС для общей популя-

ции является стойкая его концентрация ниже 
5,2 ммоль/л.

Повышенный уровень ХС в крови — один из 

мощнейших факторов риска развития ИБС. В эпи-
демиологических исследованиях, базирующихся на 
длительных наблюдениях за популяциями, доказа-
но, что частота новых случаев ИМ и смерти от ИБС 
выше у лиц с более высоким уровнем ХС в крови. 
Смертность от ИБС возрастает вдвое с повышением 
уровня ХС от 5,2 до 6,5 ммоль/л и втрое при уровне 
ХС 7,8 ммоль/ л и выше. У больных  ИБС и другими 
заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, 
повышенный уровень ХС выявляют чаще, чем в об-
щей популяции. ИБС отмечают реже в тех странах, 
где среднепопуляционный уровень ХС в крови низ-
кий, и чаще там, где средний уровень ХС превышает 
5,2 ммоль/л.

Общий риск ИБС значительно возрастает, если 

повышенный уровень ХС сочетается с другими фак-
торами риска: АГ, курением, ожирением, сахарным 
диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе.

Снижение уровня ХС в крови способствует 

снижению риска ССЗ.

После работ G. Wigand (1960), которому удалось 

воспроизвести атеросклероз, вводя кроликам не ХС, 
а ТГ, большое внимание в механизме атеросклеро-
тических поражений сосудов стали уделять и гипер-
триглицеридемии.

По данным клинических наблюдений и попу-

ляционных исследований, доказано, что содер-
жание ТГ в сыворотке крови выше 2,1 ммоль/ л 
способствует быстрому развитию атеросклероза. 

В проспективном исследовании, проведенном 

в Стокгольме (Швеция), выявлено, что именно ТГ 
плазмы крови, а не ХС, — значимый и независимый 
фактор риска развития ИБС. С повышением их 
уровня возрастает показатель смертности от ИБС.

162

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Почти все ретроспективные исследования пока-

зывают, что больные ИБС имеют более высокий уро-
вень ТГ по сравнению с лицами без ее проявлений.

Однако возникает вопрос — обусловлены ли 

атеросклероз и ИБС повышенным содержанием 
ТГ независимо от уровня ХС? С практической 
точки зрения эта проблема не имеет большо-
го значения, так как изолированную гипертри-
глицеридемию  выявляют редко, в большинстве 
случаев происходит одновременное повышение 
этих двух показателей. Кроме того, гипертригли-
церидемия часто сочетается с избыточной массой 
тела или сахарным диабетом.

В 14 из 15 исследований, посвященных изу-

чению взаимосвязи между повышенным уров-
нем ТГ в крови у мужчин и возникновением ИМ 
или стенокардии, подтверждена линейная за-
висимость между уровнем ТГ и частотой ИБС. 
Результаты пошагового логистического анализа 
свидетельствуют, что уровни ТГ крови являются 
предикторами обширности поражений коронар-
ных сосудов. 

Для изучения распространенности дислипо-

протеинемии в украинской популяции при про-
ведении эпидемиологических обследований го-
родских и сельских жителей определяли частоту 
гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии 
в каждой возрастно-половой группе. 

Результаты свидетельствуют, что 36,8% муж-

чин в возрасте 18–64 лет имеют повышенный 
(≥5,2 ммоль/ л) уровень ХС в плазме крови. 

Наименьшая распространенность гиперхоле-

стеринемии  определяется в возрасте 18–24 лет, 
а в 55–64 года ее регистрируют у каждого второ-
го. Аналогичная динамика выявлена и по распро-
страненности гипертриглицеридемии (табл. 1.2).

В женской популяции у каждой второй от-

мечен повышенный уровень ХС в крови. С воз-
растом повышается частота гиперхолестерин е-
мии, причем наибольший ее прирост (на 21,7%) 

происходит между 25–34 и 35–44 годами. Изме-
нения распространенности гипертриглицери -
д емии  по  возрасту почти аналогичны.

Среди сельских мужчин в возрасте 18–64 лет 

повышенный уровень ХС выявлен у 33,6%, а 
повышенное содержание ТГ в плазме крови — 
у 37,5%. Наименьшая распространенность гипер-
холестеринемии и гипертриглицеридемии отмече-
на в возрасте 18–24 лет. С возрастом она посте-
пенно увеличивается. 

Частота гиперхолестеринемии среди сельских 

женщин составляет 45,3%, а распространенность 
гипертриглицеридемии —  43,9%. Динамика рас-
пространенности этих показателей по возрасту 
аналогична. 

Среди мужчин, проживающих в 

сельской 

местности, гипертриглицеридемию регистрируют 
в 1,4 раза, а среди женщин, проживающих в сель-
ской местности, — в 2,5 раза чаще, чем среди об-
следованных городских жителей. Такие отличия 
в определенной степени обусловлены особенно-
стями характера питания населения. Ведь основу 
пищевого рациона сельских жителей составляют 
молоко, мясо, яйца, картофель и хлеб. Удельный 
вес овощей и фруктов не превышает 15,0%. Ка-
лорийность рациона жителей села значительно 
превышает соответствующие показатели жите-
лей города за счет достоверно большего потреб-
ления жиров и сахара.

АГ — один из ведущих факторов риска болез-

ней системы кровообращения.

Чем выше АД, тем выше риск мозгового ин-

сульта и ИБС. У лиц с АГ в 3–4 раза выше риск 
возникновения  ИБС  и в 7 раз —  мозгового  ин-
сульта по сравнению с имеющими нормальные 
показатели АД.

Прогностическое значение АГ относительно 

возникновения ССЗ повышается с возрастом. 
Среди лиц с умеренной АГ риск их возникнове-

Таблица 1.2

 

Распространенность гиперхолестеринемии  и гипертриглицеридемии в городской популяции, %

Возраст, лет

Мужчины

Женщины

Гиперхолестери -

н е  мия

≥5,2 ммоль/л

Гипертриглицери-

д емия

≥1,7 ммоль/л

Гиперхолестери-

н емия 

≥5,2 ммоль/л

Гипертриглицери-

д емия

≥1,7 ммоль/л

18–24

14,0

13,9

19,2

4,3

25–34

28,5

20,7

30,7

7,4

35–44

42,4

29,0

52,4

13,8

45–54

49,5

36,8

68,4

23,7

55–64

53,6

41,1

76,7

42,6

Стандартизованный 
показатель

36,8

27,5

50,1

17,9

163

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ния колеблется от 1% в возрасте 25–34 года до 
30% — в 65–74 года.

В 

экономически развитых странах почти 

у каждого третьего выявляют повышенное АД, 
чаще — у лиц негроидной расы и у жителей Скан-
динавских стран. 

В Украине стандартизованный по возрасту 

показатель распространенности АГ в городской 
популяции составляет 29,3%, в том числе 32,5% 
среди мужчин и 25,3% среди женщин (рис. 1.1).

0 2,9

15,8

4,8

31,9

16,3

56,5

42,6

69,2

61,4

32,5

25,3

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64 Ñòàíäàíäàð-

òèçîâàíûé 
ïîêàçàòåëü

Ìóæ÷èíû

Âîçðàñò

Æåíùèíû

Рис. 1.1. 

Возрастно-половая распространенность 

АГ в городской популяции, %

В 

сельской популяции распространенность 

АГ выше — 36,3%, в том числе среди мужчин — 
37,9%, среди женщин — 35,1% (рис. 1.2).

10,1

4,1

16,8

7,9

33,1

28,0

57,3

52,5

78,2

74,4

38,835,6

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64 Ñòàíäàðòèçî-

âàííûé 
ïîêàçàòåëü

Ìóæ÷èíû

Âîçðàñò

Æåíùèíû

Рис. 1.2. 

Возрастно-половая

 

распространенность 

АГ в сельской популяции, %

В структуре по уровню АД доминирует АГ 

I степени, ее регистрируют у половины лиц с по-
вышенным уровнем АД (рис. 1.3).

У каждого третьего больного выявляют АГ 

II степени, а у каждого шестого — АГ III степени. 
Различий по удельному весу АГ разной степени 
в городской и сельской популяциях не выявлено.

Анализ структуры АГ по ее отдельным формам 

свидетельствует, что в обеих популяциях наиболее 

распространенная форма — смешанная АГ, которую 
отмечают у 

2

/

3

 лиц с повышенным АД (рис. 1.4).

Рис. 1.4. 

Структура АГ в зависимости от формы, %

В городской популяции почти одинаково ча-

сто выявляют изолированную систолическую 
(16,6%) и диастолическую (15,2%) формы АГ. 
В сельской популяции удельный вес изолиро-
ванной систолической АГ, наличие которой спо-
собствует развитию осложнений и обусловливает 
высокий уровень индивидуального риска смерти 
вследствие ССЗ, в 3,6 раза превышает частоту 
изолированной диастолической АГ и выявляется 
в 1,6 раза чаще, чем в городской популяции. 

В наше время не вызывает сомнения тот факт, 

что АГ — патологическое состояние, подлежащее 
коррекции, иначе возможно развитие серьезных 
осложнений в виде нарушения мозгового крово-
обращения, сердечной или почечной недостаточ-
ности. Кроме того, исследования подтверждают 
ведущую роль АГ в возникновении и прогресси-
ровании атеросклероза, а значит и ИБС. 

Результаты Фремингемского исследования 

продемонстрировали четкую зависимость между 
уровнем АД и частотой возникновения новых 
случаев мозгового инсульта, СН, всех форм ИБС 
и атеросклероза сосудов нижних конечностей. 
Независимо от того, сопровождается АГ субъек-
тивными жалобами или протекает бессимптом-
но, — прогноз, как правило, одинаков. 

На основании анализа смертности мужчин 

в возрасте 40–59 лет в 6 странах доказано прио-

Рис. 1.3. 

Структура АГ по уровню АД (%)