Руководство по кардиологии - часть 48

196  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ЛПОНП и ХМ. Однако ХМ обычно не присут-
ствуют в плазме крови натощак, и почти весь 
aпo-В находится в атерогенных липопротеинах. 
Концентрация aпo-В может служить маркером 
атерогенности липопротеинов плазмы крови, 
особенно у пациентов с гипертриглицеридеми-
ей и у людей с нормальными концентрациями 
ХС ЛПНП, так как отмечено, что уровни aпo-В

 

>150 мг/дл тесно связаны с повышенным 
сердечно-сосудистым риском. 

Большое значение для понимания патогенеза 

и лечения больных с первичными гипертригли-
церидемиями послужило открытие особенностей 
метаболизма аполипопротеина Е (апо-Е) и му-
таций гена липопротеиновой липазы. Апо-Е — 
один из ключевых регуляторов уровня липидов 
плазмы. Активность апо-Е-рецепторов печени, в 
частности, определяет степень катаболизма бога-
тых ТГ частиц или ремнантов ЛПОНП и ЛППП. 
Большое клиническое значение в липидном об-
мене играют разные изоформы апо-Е. Изоформа 
апо-Е3 считается «нормальной». Наоборот, го-
мозиготность по аллели апо-Е2/апо-Е2 является 
причиной развития редкого типа гиперлипиде-
мии — III типа.

Описано также участие в процессах атеро-

генеза липопротеина (а), который по физико-
химическим свойствам похож на ЛПНП, но в 
дополнение имеет апо-а (читать как «эй» ма-
ленькое) и в свою очередь имеет структурное 
сродство с молекулой плазминогена. Липопро-
теин (а) имеет атерогенные и тромбогенные 
свойства, повышение его уровня в плазме кро-
ви >30 мг/дл тесно коррелирует с развитием и 
прогрессированием атеросклероза коронарных 
и каротидных артерий. Липопротеин (а) — это 
атерогенная липопротеиновая частица с плот-
ностью 1,051–1,082 г/мл, со средним диаметром 
26 нм, похожа на ЛПНП; основным отличием 
между ними служит наличие в составе липопро-
теина (а) молекулы уникального апобелка апо-а, 
ковалентно связанного с молекулой апо-В-100. 
Показано, что первичная структура активных 
участков апо-а имеет 98% гомологии с моле-
кулой плазминогена. Это структурное сходство 
обеспечивает участие липопротеина (а) в про-
цессах атеротромбогенеза путем прикрепления 
тромба на участках сосудистой стенки, богатых 
липопротеином (а). Концентрация липопроте-
ина (а) в крови человека прямо зависит от сте-
пени атеросклеротических поражений коронар-
ных, каротидных и периферических артерий. В 
данное время липопротеин (а) рассматривают 

как независимый биохимический маркер атеро-
склероза. 

Степень атерогенности липопротеинов за-

висит не только от их концентрации, но и от 
их размера. Наименьшими из липопротеинов 
являются ЛПВП, они легко могут проникать в 
стенку артерии и покидать ее, не вызывая атеро-
склероз. В то же время ЛПНП, ЛППП и малень-
кие ЛПОНП имеют также небольшие размеры, 
что позволяет им проникнуть в стенку артерии, 
но при этом, будучи модифицированными в ре-
зультате окисления, могут там задерживаться 
и постепенно инициировать атеросклеротиче-
ский процесс. Наибольшие липопротеины ХМ 
и большие ЛПОНП не являются собственно 
атерогенными, однако высокие концентрации 
этих больших богатых ТГ липопротеинов могут 
вызвать заболевание поджелудочной железы.

Установлено, что большинство ХС в плаз-

ме крови обычно находится в виде ХС ЛПНП. 
За последние 25 лет можно определить не-
сколько ключевых достижений в области ис-
следований обмена липидов, которые тем или 
другим способом повлияли на клиническую 
практику. Одно из них — это открытие Мише-
лем Брауном и Джозефом Гольдштейном ме-
ханизма генетических нарушений при наслед-
ственной гиперхолестеринемии. Расшифровка 
его в виде дефекта рецепторов к ЛПНП стала 
основанием для присуждения этим выдаю-
щимся ученым Нобелевской премии в 1985 г. 
и дала ключ к пониманию механизма атероген-
ности липопротеинов.

Выявлена положительная связь между уров-

нем общего ХС, а также ХС ЛПНП и риском 
ССЗ. Это относится как к пациентам без кар-
диальной патологии, так и к пациентам с уста-
новленной коронарной болезнью; к мужчинам 
и женщинам, хотя общий уровень риска у жен-
щин ниже; распространяется на все возраст-
ные группы. В то же время общий сердечно-
сосудистый риск, согласно Рекомендациям 
Европейского общества кардиологов, зависит 
не только от уровня ХС, но и от целого ряда 
других факторов риска: возраста, пола, курения 
и АГ. Гипертриглицеридемия, низкий уровень 
ХС ЛПВП и сахарный диабет значительно ухуд-
шают эффекты ХС ЛПНП даже при умеренно 
повышенных их концентрациях. Вместе с тем 
коронарную болезнь сердца выявляют доволь-
но редко в популяциях с уровнем общего ХС 
<3–4 ммоль/л (115–155 мг/дл ), даже в присут-
ствии других факторов риска. Напротив, коро-
нарная болезнь сердца неминуема у пациентов, 

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

которым не проводилась терапия, с тяжелыми 
формами семейной гиперхолестеринемии даже 
при отсутствии других факторов риска, что 
подтверждает ведущую роль дислипидемий в 
атерогенезе. ХС ЛПНП может быть значитель-
но повышенным у пациентов с обычной фор-
мой гетерозиготной семейной гиперхолестери-
немии [7–12 ммоль/л (270–465 мг/ дл)] и очень 
высоким при редчайшей гомозиготной форме 
[12–20 ммоль/л (465–770 мг/дл)]. 

Подобно другим классам, ЛПНП неодно-

родные. Более всего атерогенны маленькие, 
плотные ЛПНП. Они появляются в плазме 
при концентрации ТГ >1,4 ммоль/л и связаны 
с ранним развитием коронарной болезни у лиц 
молодого возраста. Атерогенность ХС ЛПНП 
подтверждена результатами эпидемиологи-
ческих и клинических исследований по ан-
гиографическим или клиническим конечным 
точкам. Снижение ХС ЛПНП должно быть 
основной задачей как первичной, так и вто-
ричной профилактики. 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 

И  ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 

БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ

Внешние проявления дислипидемии
У большинства больных с умеренной дислипи-

демией внешние признаки нарушений липидного 
обмена отсутствуют. Появление внешних призна-
ков нарушения липидного обмена в виде ксанте-
лазм на веках (рис. 2.8), липоидной дуги роговицы, 
туберозных и сухожильных ксантом на участках 
кожи кистей рук, локтевых и коленных суставов 
(рис. 2.9), ахилловых сухожилий чаще отмечают у 
больных с семейной гиперхолестеринемией или 
другими наследственными нарушениями липид-
ного обмена. Желтоватое окрашивание ладонного 
рисунка характерно для больных с гиперлипиде-
мией ІІІ типа (рис. 2.10), а эруптивные ксантомы, 
рассеянные по всему телу, типичны для больных 
с комбинированной дислипидемией. 

Рис. 2.8. 

Ксантелазмы век у больного с гиперхо-

лестеринемией (Митченко Е.И., Рома-
нов В.Ю., 2004)

Рис. 2.9. 

Эруптивно-туберозные ксантомы лок-

тевого сустава при семейной комбиниро-
ванной дислипидемии (Митченко О.И., 
Романов В.Ю. Отдел дислипидемий На-
ционального научного центра «Институт 
кардиологии им. Н.Д. Стражеско», 2003)

Рис. 2.10. 

Желтая окраска ладоней и эруптивный 

ксантоматоз у больной с III типом гипер-
липидемии (Митченко Е.И., Романов В.Ю., 
2008)

Выявление сопутствующих факторов риска ССЗ
Во время обследования пациента важно вы-

явить сопутствующие, нелипидные факторы раз-
вития. Сочетание нескольких факторов риска 
существенно увеличивает опасность развития 
основных сердечно-сосудистых осложнений у 
больных с дислипидемиями. Выделяют модифи-
цируемые и немодифицируемые факторы риска. 
К первым относят курение, АГ, избыточную мас-
су тела, низкую физическую активность. Немоди-
фицируемыми факторами риска являются возраст 
пациента, пол, отягощенная наследственность, то 
есть развитие клинических проявлений ИБС сре-
ди ближайших родственников у мужчин <55 лет, 
у женщин <65 лет. Сахарный диабет ІІ типа рас-
сматривается как эквивалент ИБС, то есть забо-
левание, при котором риск развития сосудистых 
осложнений чрезвычайно высок (табл. 2.6).

198  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Таблица 2.6

Основные факторы риска развития 

и прогрессирования ИБС

Возраст

Мужчины >45 лет
Женщины >55 лет или с ранней 
менопаузой

Раннее начало 
ИБС у ближайших 
родственников

ИМ или внезапная смерть 
у мужчин <55 лет, у женщин 
<65 лет

Курение

Независимо от количества

АГ 

АД >140/90 мм рт. ст. или про-
ведение антигипертензивной 
терапии

Гиперхолестери -
немия 

Общий ХС >5 ммоль/л 
(200 мг/дл); ХС ЛПНП 
>3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

Гипертриглице-
ридемия

ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Низкий уровень 
ХС ЛПВП

У мужчин <1 ммоль/л 
(40 мг/ дл); у женщин 
<1,2 ммоль/л (46 мг/дл)

Сахарный диабет

Глюкоза крови натощак 
>7,0 ммоль/л (125 мг/дл)

Абдоминальное 
ожирение 

Окружность талии:
у мужчин >102 см,
у женщин >88 см (ATP-III, 
2001);
или у мужчин >94 см,
у женщин >80 см (IDF, 2005)

Лабораторное определение липидного спектра 

крови

Принимая во внимание необходимость монито-

рирования уровней липопротеинов в клинической 
практике, следует пользоваться лабораторной диа-
гностикой, которая позволяет выделить группы рис-
ка. Существующие методы определения липопро-
теинов учитывают главным образом те или другие 
физико-химические характеристики, позволяющие 
идентифицировать отдельные их классы, имеющие 
определенный состав и специфические пути мета-
болизма. При прямом их определении в клинико-
лабораторной практике применяют две методики. 
Одна из них основана на особенностях, выявляю-
щихся при проведении электрофореза, согласно ко-
торым различают ХМ, которые остаются на старте; 
пре-β-липопротеины, β-липопротеины, занимаю-
щие промежуточное положение и α-липопротеины, 
как наиболее подвижные фракции. Другая мето-
дика учитывает характер разделения липопротеи-
нов при ультрацентрифугировании. Согласно этой 
методике в зависимости от удельной плотности и 
выделяют ХМ как самые легкие частицы, а следую-
щие — как ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП. Между липо-
протеинами, которые идентифицируются указан-
ными методами, существует определенная анало-

гия, то есть пре-β-липопротеины, β-липопротеины 
и α-липопротеины соответствуют ЛПОНП, ЛПНП 
и ЛПВП.

Вместе с тем наиболее часто лабораторным 

путем определяются только три составляющие 
липидного спектра, а именно ХС, ТГ и ХС ЛПВП. 
Прогностически значимый ХС ЛПНП в этой си-
туации вычисляют по формуле Friedewald

*

:

• в ммоль/л: ХС ЛПНП = общий ХС — 

ХС ЛПВП — (0,45 x уровень ТГ);

• 

в мг/дл: ХС ЛПНП = общий ХС 

— 

ХС ЛПВП — (0,2 x уровень ТГ). 

*

Вычисление действительно только, если концентрации 

ТГ <4,5 ммоль/л (400 мг/дл). Ошибка в определении ХС 
ЛПВП или в определении ТГ у пациентов, нарушивших дие-
тические рекомендации перед сдачей крови, неуклонно мо-
жет вызвать ошибку в вычислении наиболее прогностически 
значимого ХС ЛПНП!

Для предотвращения возникновения погреш-

ностей в «Европейских рекомендациях по профи-
лактике сердечно-сосудистых заболеваний в кли-
нической практике» рекомендовано определять 
ХС не-ЛПВП натощак. Этот ХС находится в ЛПНП, 
ЛППП, ЛПОНП. Рассчитанный путем простого 
вычитания ХС ЛПВП из общего ХС ХС не-ЛПВП, 
в отличие от ХС ЛПНП, не требует условия, что-
бы уровень ТГ был <5 ммоль/л. Этот показатель, 
подобно апо-B, служит для определения степени 
атерогенности липопротеинов в плазме и является 
более доступным, чем определение апо-B. Врачи, 
использующие ХС не-ЛПВП для оценки риска ССЗ 
своих пациентов, должны рассматривать его уро-
вень <4 ммоль/л (150 мг/дл) как целевой. 

Определение нескольких переменных плазмен-

ных липопротеинов, с одной стороны, уточняет, но 
с другой — усложняет оценку сердечно-сосудистого 
риска. В качестве примера можно привести вычис-
ление соотношения общего ХС или ХС ЛПНП к ХС 
ЛПВП. Вместе с тем следует указать, что определе-
ние общего ХС, а не ХС ЛПНП для определения ри-
ска ССЗ в наших условиях важнее, поскольку, что 
следует из формулы Friedewald ошибка, допущен-
ная в измерении ХС ЛПВП или ТГ, затронет вычис-
ление прогностически значимого ХС ЛПНП. Для 
этой цели более перспективно для оценки риска 
использовать отношение общего ХС к ХС ЛПВП. 
Отношение общего ХС к ХС ЛПВП >5 указывает 
на повышенный риск ССЗ, что особенно ценно при 
оптимальных и пограничных концентрациях обще-
го ХС — 5–6,5 ммоль/л (190–250 мг/дл). Значение 
определения отношения общего ХС к ХС ЛПВП 
как индикатора риска ССЗ основано на идее отно-
сительно близких физиологических соотношений 
между ЛПНП и ЛПВП и на концепции баланса 
между «прямым» и «обратным» транспортом ХС. 

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Следует также учитывать, что дислипидемия 

может быть вторичной по отношению к другим со-
стояниям, и по очевидным причинам они должны 
быть устранены перед началом диеты и особенно 
медикаментозной терапии. Они включают злоупо-
требление алкоголем, диабет, гипотиреоз, болезни 
печени и почек и прием некоторых лекарственных 
средств. Исключение требует клинической оценки 
и проведения некоторых клинических тестов в виде 
определения тиреотропного гормона, АлАТ, ГГТ, 
альбумина, глюкозы, уровня гликолизированного 
гемоглобина и креатинина в плазме крови; опреде-
ление среднего содержания эритроцитов, глюкозы 
и белка в моче. Пациенты, у которых предполага-
ется генетическое заболевание типа семейной ги-
перхолестеринемии, должны консультироваться 
специалистами, включая постановку молекуляр-
ного генетического диагноза. 

Определение риска общей сердечно-сосудистой 

смертности с использованием системы SCORE

Пациенты с установленными ССЗ  являют-

ся группой высокого риска развития сердечно-
сосудистых осложнений. Таким пациентам не-
обходимы мероприятия по модификации образа 
жизни, при наличии показаний — назначение 
медикаментозной терапии. В группах с бес-
симптомным течением, то есть у относительно 
«здоровых» пациентов, профилактические меро-
приятия необходимо проводить согласно уровню 
общего риска развития ССЗ. Предложены раз-
личные модели для подсчета риска ССЗ у паци-
ентов с бессимптомным течением. Эти модели 
используют мультифакториальный анализ раз-
ных комбинаций факторов риска в популяциях 
для определения дальнейшего прогноза. 

На современном этапе предлагается использо-

вать модель определения общего риска, основан-
ного на системе SCORE (Systematic Coronary Risk 
Evaluation — Систематическая оценка коронарно-
го риска), впервые представленную в Рекоменда-
циях Европейского общества кардиологов в 2003 г. 
Существуют некоторые отличия от предыдущих 
вариантов подсчета. Система SCORE базируется 
на данных ряда последних проспективных евро-
пейских многоцентровых исследований и учиты-
вает все варианты фатальных атеросклеротических 
конечных точек, то есть фатальных сердечно-
сосудистых событий за 10-летний период. В си-
стеме SCORE использованы следующие факторы 
риска: пол, возраст, курение, САД, общий ХС или 
соотношение ХС и ЛПВП. Критерием высоко-
го риска был определен риск ≥5%, в отличие от 
предыду щего ≥20% в диаграммах с использовани-
ем комплексной коронарной точки. 

Практикующие врачи должны использовать 

определение общего риска ССЗ с целью интенси-
фикации профилактических мероприятий, то есть 
при необходимости рекомендовать диетические 
мероприятия, индивидуализировать физическую 
активность, назначать или корригировать меди-
каментозную терапию, адаптировать дозирование 
препаратов или их комбинаций для контроля над 
факторами риска.

Общий сердечно-сосудистый риск может быть 

легко подсчитан с использованием диаграммы 
(рис. 2.11), где практикующим врачам и пациен-
там предложено использование системы SCORE 
для определения общего сердечно-сосудистого 
риска и путей его снижения (как путем моди-
фикации образа жизни, так и медикаментозной 
терапией) согласно доказанной эффективности 
и безопасности (основываясь на данных много-
центровых исследований). 

Система SCORE позволяет определить общий 

прогнозируемый сердечно-сосудистый риск до 
60-летнего возраста. Определение этого риска 
особенно важно для долгосрочного прогноза у 
пациентов молодого возраста (20–30 лет) при 
низком абсолютном риске, но уже с неблагопри-
ятным профилем факторов риска. Это позволяет 
отнести таких пациентов к категории более вы-
сокого риска, который с возрастом будет повы-
шаться. 

К категориям высокого общего риска развития фа-

тальных сердечно-сосудистых событий относятся: 

1. 

Пациенты с установленным ССЗ (больные с 

любыми клиническими проявлениями ИБС, пе-
риферическим атеросклерозом, атеросклерозом 
мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела 
аорты).

2. 

Пациенты с бессимптомным течением, имею-

щие: 

2.1. множественные факторы риска, определя-

ющие 10-летний риск ≥5% в настоящий момент и 
до достижения 60-летнего возраста.

2.2. значительно повышенные уровни еди-

ничного фактора риска: общего ХС >8 ммоль/л 
(320 мг/дл); ХС ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг/дл); 
АД >180/110 мм рт. ст. 

2.3. сахарный диабет ІІ типа или диабет І типа 

с микроальбуминурией.

3. 

Ближайшие родственники больных с ранним 

началом ССЗ: у мужчин в возрасте до 55, у жен-
щин — 65 лет. 

Инструкция по использованию диаграммы. Для 

оценки персонального 10-летнего риска кардио-
васкулярной смерти необходимо найти соответ-
ствующее место в таблице с учетом пола, возрас-