Руководство по кардиологии - часть 51

208  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

повторение миокардиальной ишемии на протя-
жении последующих 4 мес. 

Следующим решением актуальных задач те-

рапии статинами было исследование оптималь-
ного уровня, до которого необходимо снижать 
ХС ЛПНП с целью получения максимального 
клинического эффекта. Этой цели соответство-
вало исследование PROV-IT, согласно которо-
му сопоставляли лечение высокоинтенсивной 
липидоснижающей терапией, в качестве кото-
рой применялся аторвастатин в дозе 80 мг/сут, 
и стандартной липидоснижающей терапии пра-
вастатином в дозе 40 мг/сут. Преимущество ин-
тенсивной терапии выявлено уже через 30 дней и 
сохранялось на протяжении всего исследования. 
Как и предполагалось, у пациентов с ХС ЛПНП 
>3,23 ммоль/л наибольший эффект лечения 
(–34% по достижению первичной конечной точ-
ки) отмечен в группе интенсивной липидосни-
жающей терапии аторвастатином. 

Гипотеза относительно преимущества сни-

жения ХС ЛПНП ниже упомянутого целево-
го уровня в рекомендациях ATP-III (2001), 
а именно — 2,6 ммоль/л нашло свое подтвержде-
ние в исследовании TNT (Treating to New Targets — 
«Лечение к новым целям»), в котором сопостав-
лена эффективность двух доз одного препарата — 
аторвастатина 10 и 80 мг. В течение 5 лет получе-
ны убедительные результаты при интенсивной 
липидоснижающей терапии аторвастатином в 
дозе 80 мг, позволившие снизить риск сердечно-
сосудистых осложнений на 22% (р<0,001). Тем 
не менее отмечен рост побочных реакций в виде 
роста гиперферментемии на фоне интенсивного 
режима лечения от 0,1–0,3 до 1,2%. 

Дополнительный результат преимущества 

свое временной липидоснижающей терапии даже  
невысокими дозами статинов у групп с высоким 
риском получен в соответствии с результатами 
многоцентрового рандомизированного исследова-
ния CARDS, посвященного наблюдению больных 
с высоким риском сердечно-сосудистых осложне-
ний (больные сахарным диабетом), у пациентов 
без сердечно-сосудистых заболеваний на момент 
включения в исследование. Согласно полученным 
результатам аторвастатин в дозе 10 мг/сут обеспе-
чил на 37% снижение частоты развития тяжелых 
сердечно-сосудистых осложнений, на 48%

 — ча-

стоты развития инсультов, на 27% — смертности 
от всех причин. А дебаты относительно того, всем 
ли больным сахарным диабетом ІІ типа следует на-
значать статины, отныне должны трансформиро-
ваться в вопрос: существуют ли в настоящее время 
больные с довольно низким риском осложнений, 

которым статины можно не назначать, то есть их 
нужно обязательно назначать больным сахарным 
диабетом ІІ типа.

Проведенный недавно метаанализ длитель-

ных многоцентровых исследований (опубли-
кован в журнале «Lancet», 2005), в котором 
проанализированы наблюдения 90 056 паци-
ентов, получавших терапию статинами, про-
демонстрировал, что снижение ХС ЛПНП на 
1,0 ммоль/л/год привело к снижению на 12% 
общей смертности от всех причин и на 19% — 
коронарной смертности. Эти закономерности 
появляются уже в конце 1-го года наблюде-
ния и имеют дальнейший достоверный рост. 
На протяжении 5 лет снижение ХС ЛПНП на 
20% приводит к уменьшению на 48 случаев из 
каждой 1000 пролеченных по поводу основных 
сердечно-сосудистых событий (инфаркт, ин-
сульт), на 27 — коронарной реваскуляризации, 
при этом не отмечен достоверный рост побочных 
реакций, в том числе случаев онкозаболеваний. 
Данные результаты подтверждены убедитель-
ными доказательствами больших метаанализов, 
проведенных другими исследователями, в кото-
рых получены сведения о преимуществах более 
интенсивного снижения ХС ЛПНП — <70 мг/дл
(1,8 ммоль/л), что нашло отражение в новой ре-
дакции американских рекомендаций ATP-III, 
откорректированных в 2004 г., где вышеуказан-
ные уровни ХС ЛПНП обозначены как целевые 
для групп высокого рис ка, прежде всего боль-
ных с сочетанием ИБС и сахарного диабета. 
Тем не менее следует отметить, что данные це-
левые уровни для ХС ЛПНП, не принятые еще 
к широкому использованию у больных с ИБС 
Европейским кардиологическим обществом в 
соответствии с Рекомендациями по диагности-
ке и лечению стабильной стенокардии (2006), 
указаны как «целевые» для больных сахарным 
диабетом в соответствии с Рекомендациями 
Европейского кардиологического общества по 
диагностике и лечению диабета, предиабета и 
кардиоваскулярным заболеваниям (2007). 

Последними убедительными доказательства-

ми эффективности липидоснижающей тера-
пии являются результаты двух исследований — 
REVERSAL, 2004 и ASTEROID, 2006. При ана-
лизе итогов отмечается возможность регресса 
атеросклеротической бляшки вследствие интен-
сивной терапии статинами с объективизацией 
полученных данных путем проведения внутри-
сосудистого УЗИ (IVUS). Согласно полученным 
результатам снижение ХС ЛПНП и повышение 
ХС ЛПВП привело к регрессу атеросклеротиче-

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ских бляшек относительно проведенных пара-
метров исследования, что позволило рекомендо-
вать дальнейшую интенсивную терапию стати-
нами всем больным с диагностированными ате-
росклеротическими поражениями коронарных 
сосудов. 

Дальнейшее повышение эффективности гипо-

липидемической терапии статинами возможно 
3 путями: 1 — повышение дозы статинов, но дан-
ный путь, безусловно, приводит к росту количества 
побочных реакций; 2 — применение новых син-
тетических статинов, однако следует принимать 
во внимание побочные эффекты церивастатина, 
который значительно превышал по гиполипиде-
мической эффективности другие статины, но был 
снят с производства в связи с большим процентом 
развития побочных реакций; 3 — применение ком-
бинации статинов с другими липидоснижающими 
средствами. Наибольшие перспективы на сегодня 
у  комбинации статинов с эзитимибом, который 
препятствует всасыванию ХС в кишечнике. Поло-
жительный клинический опыт зарегистрирован на 
фоне комбинации эзетимиба с симвастатином, что 
привело к значительному усилению гиполипиде-
мического эффекта липидоснижающих средств. 

Секвестранты желчных кислот
Препараты этой группы (колестирамин, ко-

лестипол) используют в клинической практике 
более 3 десятилетий. Препараты отличаются по 
химической структуре, но подобны по механиз-
му действия, которое заключается в прерывании 
естественной рециркуляции пула желчных кис-
лот, обогащенных ХС. Желчные кислоты синте-
зируются в печени. В норме около 3% желчных 
кислот удаляется из организма, оставшаяся часть 
рециркулирует после абсорбции в дистальных 
отделах кишечника. Препараты связывают желч-
ные кислоты в кишечнике, предотвращая их ре-
абсорбцию и повышая экскрецию в 2–10 раз. По-
вышенное выведение желчных кислот приводит 
к усилению их печеночного синтеза, что в свою 
очередь вызывает снижение внутрипеченочного 
ХС. Дополнительно препараты снижают абсорб-
цию ХС, который поступает с пищей, и влияют 
на рецепторы к ЛПНП. Основным недостатком 
длительной терапии секвестрантами желчных 
кислот является снижение их эффективности, 
что обусловлено вторичной стимуляцией пече-
ночного фермента ГMГ-КoА-редуктазы и в свою 
очередь приводит к повышению синтеза ХС. 
В связи с этим колестирамин и колестипол часто 
назначают в комбинации со статинами, блокируя 
этим активность ГMГ-КoА-редуктазы. Назначе-
ние секвестрантов желчных кислот приводит к 

снижению общего ХС и ХС ЛПНП, последнего 
на 15–30%, повышению ХС ЛПВП в среднем 
на 5%, показатели ТГ могут варьировать, не-
значительно может повышаться ХС ЛПОНП. 
Положительной стороной терапии секвестран-
тами желчных кислот является отсутствие у них 
системного действия. Однако в целом они вы-
зывают большое количество побочных реакций 
со стороны ЖКТ: боль, вздутие живота, гастро-
эзофагеальный рефлюкс. Применение указан-
ных препаратов приводит к нарушению всасы-
вания жирорастворимых витаминов (А, D, E). 
Для секвестрантов желчных кислот характерны 
взаимодействия с тироксином, дигоксином, 
блокаторами β-адренорецепторов, диуретика-
ми, варфарином, различными антибиотиками. 
В связи с чем назначение перечисленных пре-
паратов рекомендуется за 1 ч до или через 4–6 ч 
после приема колестирамина/колестипола. 

Никотиновая кислота
Никотиновая кислота

 представляет собой ви-

тамин группы В, однако дозы, которые исполь-
зуются для коррекции липидных нарушений, 
намного превышают естественную потребность 
организма собственно в витамине. Никотино-
вая кислота выявляет положительное действие 
практически при всех нарушениях липидного 
обмена, за исключением дислипидемий I типа 
по Фридериксону (увеличение количества ХМ). 
Никотиновая кислота влияет на печеночный 
синтез и высвобождение ЛПОНП. Формация 
ЛПОНП — первая ступень в эндогенном липид-
ном каскаде, снижение синтеза и высвобожде-
ние липопротеинов-предшественников приво-
дит к снижению концентрации всех следующих 
липопротеинов. Механизм влияния никотино-
вой кислоты на липидный обмен может также 
быть связан с влиянием на рецепторы ЛПНП. 
Никотиновая кислота оказывает положитель-
ный эффект на содержание ХС ЛПВП. Повы-
шение ХС ЛПВП наиболее значительное у лиц 
с исходно повышенным уровнем ТГ. В отличие 
от всех других гиполипидемических средств 
никотиновая кислота снижает концентрацию 
липопротеина (a). Терапия никотиновой кис-
лотой также снижает концентрацию наиболее 
атерогенных мелких плотных частиц ЛПНП. 
Дозы никотиновой кислоты для обеспечения 
суточной витаминной потребности составляют 
1–5 мг/сут. Доза 1 г/сут повышает уровень ХС 
ЛПВП. Для влияния на ХС ЛПНП необходимо 
2–6 г никотиновой кислоты в сутки. Назначе-
ние никотиновой кислоты приводит к сниже-
нию ХС ЛПНП на 20–30%, ТГ — на 20–50%. 

210  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Изменения ХС ЛПВП, зависимые от исходного 
уровня ТГ, составляют 15–35%. Использование 
никотиновой кислоты ограничивают побочные 
реакции. Наиболее часто отмечают гиперемию и 
зуд кожных покровов, гипотензию, обусловлен-
ные простагландин-зависимыми механизмами. 
Назначение более низких доз (50 мг/сут) нико-
тиновой кислоты в начале лечения, постепенное 
их увеличение и комбинация с ацетилсалицило-
вой кислотой, оказывающей противоположное, 
антипростагландиновое действие, помогают 
устранить или существенно уменьшить выра-
женность указанных реакций. Более важные по-
бочные реакции никотиновой кислоты связаны 
с нарушением функции печени. Патологическое 
повышение печеночных трансаминаз отмеча-
ют приблизительно у 5% больных, получающих 
никотиновую кислоту в дозе 3 г/сут. Внезапное 
немотивированное «падение» уровня ХС может 
быть предвестником угрожающей тяжелой пече-
ночной дисфункции. Это осложнение более ча-
сто отмечали при замене кристаллической нико-
тиновой кислоты на формы пролонгированного 
действия. Терапия никотиновой кислотой может 
способствовать развитию периферической инсу-
линорезистентности. У 10% пациентов на фоне 
терапии выявляли нарушения углеводного обме-
на. Миопатия не является характерным осложне-
нием для монотерапии никотиновой кислотой, 
однако риск ее развития возрастает при назна-
чении комбинации с ингибиторами ГMГ-КoА-
редуктазы и фибратами. Кроме перечисленных 
побочных реакций, никотиновая кислота может 
провоцировать гиперурикемию (у 5–10% боль-
ных), приступы подагрического артрита, гастро-
интестинальные нарушения, тошноту, диском-
форт приблизительно у 20% пациентов (вплоть 
до развития пептической язвы). 

Производные фиброевой  кислоты (фибраты)
Фибраты очень многочисленны, однако наи-

большее распространение получили клофибрат, 
гемфиброзил и фенофибрат. У фибратов слож-
ный механизм действия, характеризующийся 
влиянием и на синтез, и на распад липидных ча-
стиц, обогащенных ТГ. Фибраты осуществляют 
триггерное влияние на α-рецепторы пролифе-
ратов пероксисом. Это подгруппа нуклеарных 
рецепторов, контролирующих разные клеточные 
функции, в частности липидный метаболизм, 
окисление жирных кислот, обмен глюкозы, ади-
погенез и клеточную дифференциацию. Активи-
рованные РРАRα регулируют генную экспрес-
сию синтеза апо-А1, транспортного протеина, 
принимают участие в апо-А1-зависимом процес-

се удаления ХС. Кроме того, РРАRα влияют на 
атерогенез на уровне сосудистой стенки. Фибра-
ты повышают катаболизм липидных частиц, обо-
гащенных ТГ за счет активации энзима протеин-
липазы, что в свою очередь катализирует гидро-
лиз ХМ и ЛПОНП. Влияние фибратов на обмен 
ЛПНП многогранный и функционально зависит 
от относительной активности ЛПНП-рецепторов 
и исходного уровня ТГ. У пациентов с гипертри-
глицеридемией часто возрастает концентрация 
атерогенных мелких плотных частиц ЛПНП. Фи-
браты уменьшают долю мелких плотных ЛПНП 
в пользу более крупных, с меньшей плотностью 
и поэтому потенциально менее атерогенных, об-
ладающих большим сродством к клеточным ре-
цепторам ЛПНП. 

Фибраты, как правило, назначают в случаях 

дислипидемии с повышением ТГ и снижением 
ЛПВП. Терапия фибратами позволяет добиться 
снижения ТГ на 20–50%, что сопровождается по-
вышением ЛПВП на 5–20%. Влияние на ЛПНП 
менее предвиденное, отмечено снижение концен-
трации ЛПНП на 10–20%. Фибраты также влия-
ют на синтез фибриногена, плазменный актива-
тор фибриногена, адреналин-индуцированную 
агрегацию тромбоцитов. Из побочных эффектов 
чаще всего отмечают гастроинтестинальные сим-
птомы у 5% больных. Не исключена провоциру-
ющая роль фибратов (в частности клофибрата) в 
развитии желчекаменной болезни. Нарушение 
функции печени и миопатия не характерны для 
монотерапии фибратами, но риск их развития 
повышается в случае комбинации с другими пре-
паратами, особенно статинами. Фибраты потен-
цируют действие варфарина. 

Последние сведения о гиполипидемическом 

влиянии фибратов получены после завершения 
большого международного многоцентрового 
плацебо-контролируемого исследования FIELD 
(2006), согласно которому в группе больных, при-
нимающих фенофибрат в дозе 200 мг/сут, уро-
вень общего ХС снизился на 11%, ХС ЛПНП — 
на 12%, ТГ — на 29%, а ХС ЛПВП возрос на 5%. 
Сложность сравнительной характеристики групп 
фенофибрата по сравнению с плацебо обуслов-
лена разрешением принимать дополнительную 
гиполипидемическую терапию наряду с иссле-
дуемой, хотя потребность в липидоснижающих 
средствах в группе фенофибрата была достовер-
но ниже — 8% против 17% (р<0,0001) в течение 
5 лет наблюдения. Также в группе плацебо чаще 
отмечено назначение ингибиторов АПФ, блока-
торов β-адренорецепторов и диуретиков, что не 
могло не повлиять на конечные точки наблю-

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

дения. В результате в соответствии с выводами 
FIELD основные коронарные события в груп-
пе фенофибрата отмечали на 11% меньше, чем 
в группе плацебо, тем не менее эти результаты не 
были достоверными, хотя количество нефаталь-
ных инфарктов снизилось на 24% в группе фено-
фибрата (р<0,01) и на 21% уменьшилась потреб-
ность в коронарной реваскуляризации (р<0,05). 
Также преимуществами терапии фенофибратом 
было уменьшение прогрессирования альбумину-

рии (р<0,05) и случаев ретинопатии, требующей 
применения лазеротерапии (р<0,001). 

Основной вывод исследования заключался 

в том, что хотя фенофибрат достоверно не сни-
зил риск развития первичной конечной точки 
(основных коронарных событий), однако отме-
чено достоверное снижение развития нефаталь-
ных ИМ и необходимости в реваскуляризации 
у больных сахарным диабетом. Более частое на-
значение статинов больным, рандомизованным 

Таблица 2.11

Липидоснижающие препараты 

Классы препа-

ратов,

суточные дозы

Липидоснижающие 

эффекты

Побочные эффекты

Противопоказания

Результаты кли-

нических исследо-

ваний

Ингибиторы 
ГМГ-КоА-
редуктазы 
 (статины)*

ЛПОНП ↓

18–55%

ЛПВП ↑ 

5–15% 

ТГ ↓ 7–30% 

Миопатия, увели-

чение печеночных 

ферментов 

Абсолютные:

• острые и хрони-

ческие заболевания 

печени, печеночная 

недостаточность, 

Относительные:

• сопутствующее ис-

пользование лекар-

ственных препаратов

Снижение основ-

ных коронарных 

событий, необходи-

мости коронарного 

вмешательства, 

уменьшение ин-

сультов и общей 

смертности 

Секвестранты 
желчных кислот 

ЛПНП ↓

15–30%

ЛПВП ↑ 

3–5% 

ТГ — нет изменений 

или роста

Желудочно-

кишечные

заболевания, 

запор,

сниженная

усвояемость 

других препаратов,

особенно витаминов

Абсолютные:

• дислипо -

протеин емия

• TГ >400 мг/дл
Относительные:
• TГ >200 мг/дл

Снижение основ-

ных коронарных 

событий 

Никотиновая 
 кислота 

ЛПНП ↓ 

5–25%

ЛПВП ↑ 

15–35% 

ТГ ↓ 

20–50% 

Приливы,

гипергликемия,

гиперурикемия

подагра,

гастрит,

гепатит

Абсолютные:

• хронические забо-

левания печени

• тяжелая подагра

Относительные:

• сахарный диабет

• гиперурикемия

• пептическая язва

Снижение основ-

ных коронарных со-

бытий и, вероятно, 

общей смертности

Фибраты ЛПНП 

↓ 

5–20%

(могут увеличиваться 

у пациентов с высо-

кими ТГ)

ЛПВП ↑ 

10–20% 

ТГ ↓ 

20–50% 

Диспепсия,

желчекаменная бо-

лезнь,

миопатия,

повышенная

неишемическая

смертность в 

WHO-исследовании

Абсолютные:

•тяжелая почечная 

недостаточность 

•тяжелая печеночная 

недостаточность

Снижение основ-

ных

коронарных со-

бытий 

*Ловастатин (20–80 мг), правастатин (20–40 мг), симвастатин (20–80 мг), флувастатин (20–80 мг), аторваста-
тин (10–80 мг).
Циклоспорин, макролидные антибиотики, разные противогрибковые средства и ингибиторы цитохрома P450 
(фибраты и никотиновую кислоту следует применять с осторожностью).
Колестерамин (4–16 г), колестипол (5–20 г).
Никотиновая кислота короткого действия (кристаллическая) (1,5–3 г), никотиновая кислота пролонгирован-
ного действия (1–2 г).
Гемфиброзил (600 мг), фенофибрат (200 мг), клофибрат (1000 мг).