Руководство по кардиологии - часть 53

216  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

новая кислота). Только после снижения уровня 
ТГ <500 мг/дл необходимо приступить к сниже-
нию ХС ЛПНП с целью снижения риска ИБС.

Низкий уровень ХС ЛПВП. Согласно результа-

там последних исследований низкий уровень ХС 
ЛПВП является самостоятельным предиктором 
ИБС и определяется как уровень <40 мг/дл, что 
предъявляет более серьезные требования к те-
рапии по сравнению с принятым ранее уровнем 
<35 мг/дл. Низкий уровень ХС ЛПВП меняет це-
левой уровень ХС ЛПНП при проведении липи-
доснижающей терапии и используется как фак-
тор риска при оценке 10-летнего риска ИБС. 

Снижение уровня ХС ЛПВП может быть обу-

словлено рядом причин, связанных с инсулино-
резистентностью и метаболическим синдромом 
(ожирение, низкая физическая активность, вы-
сокий уровень ТГ и сахарный диабет ІІ типа). 
Другие причины — курение, высокое потреб-
ление углеводов (>60% суточного калоража) и 
прием некоторых лекарственных препаратов 
(блокаторы β-адренорецепторов, анаболические 
стероиды, гестагены).

Несмотря на то что результаты клинических 

исследований дают основание ожидать от по-
вышения уровня ХС-ЛПВП соответствующего 
снижения степени риска ИБС, специальный це-
левой уровень для ХС ЛПВП не определен. Кро-
ме того, в данное время нет фармакологических 
препаратов, способных существенным образом 
повысить уровень ХС ЛПВП. Тем не менее низ-
кий уровень ХС ЛПВП следует учитывать при 
выборе лечебной тактики. 

У всех лиц с низким ХС ЛПВП первичная зада-

ча терапии — снижение уровня ХС ЛПНП. После 
достижения целевого уровня ХС ЛПНП необходи-
мо принятие мер по снижению массы тела и повы-
шению физической активности (при наличии ме-
таболического синдрома). Если низкий ХС ЛПВП 
сочетается с высоким уровнем ТГ (200–499 мг/дл), 
необходима липидоснижающая терапия для дости-
жения целевого уровня ХС не-ЛПВП, как указано 
выше. При уровне ТГ <200 мг/ дл (изолированном 
низком уровне ХС ЛПВП) назначают фибраты 
или никотиновую кислоту; однако лечение при 
таких нарушениях сывороточных липопротеинов 
в основном показано пациентам с ИБС и эквива-
лентами риска ИБС.

Диабетическая дислипидемия. Это нарушение 

идентифицируют как высокоатерогенную дисли-
пидемию (повышение уровня ТГ и содержания 
«маленьких плотных» ЛПНП и низкий уровень 
ХС ЛПВП) у лиц с сахарным диабетом ІІ типа. 
Несмотря на повышение уровня ТГ и/ или сниже-

ние уровня ХС и ХС ЛПВП у данного континген-
та больных, первичной целью липидоснижающей 
терапии является снижение уровня ХС ЛПНП 
так же, как и у лиц без диабета. Поскольку диабет 
определен как эквивалент риска ИБС, целевой 
уровень ХС ЛПНП для лиц с сахарным диабетом 
<100 мг/дл. Поэтому при уровне ХС ЛПНП ≥130 
мг/дл пациентам с сахарным диабетом необхо-
димо проводить липидо 

снижающую терапию 

одновременно с модификацией образа жизни. 
Если уровни ХС ЛПНП находятся в диапазо-
не 100–129 мг/дл, возможны 2 терапевтических 
подхода: использование комбинированной ли-
пидоснижающей терапии с добавлением фи-
братов или никотиновой кислоты или же мо-
дификация других факторов рис 

ка, включая 

гипергликемию. Если уровни ТГ ≥200 мг/дл,
ХС не-ЛПВП становятся вторичной целью ли-
пидоснижающей терапии. Ряд последних много-
центровых клинических исследований (напри-
мер, исследование влияния антигипертензивной 
и липидоснижающей терапии на частоту сердеч-
ных приступов [ALLHAT]) достоверно устано-
вил преимущества липидоснижающей терапии 
у лиц с сахарным диабетом старших возрастных 
групп. У лиц пожилого возраста с сахарным диа-
бетом (≥65 лет) без дополнительных факторов 
риска ИБС необходима более тщательная оценка 
клинического статуса, включая наличие сопут-
ствующих заболеваний, что поможет определить 
необходимую тактику лечения.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП 

НАСЕЛЕНИЯ

Мужчины среднего возраста (35–65 лет). В це-

лом, у мужчин более высокий риск ИБС чем у 
женщин. В указанной возрастной группе мужчин 
более высокая распространенность основных 
факторов риска ИБС, склонность к абдоминаль-
ному ожирению и метаболическому синдрому. 
Поэтому потребность в интенсивной липидо-
снижающей терапии у мужчин средней возраст-
ной группы чрезвычайно высока.

Женщины (45–75 лет). У женщин ИБС мани-

фестирует приблизительно на 10–15 лет позже 
по сравнению с мужчинами и большинство слу-
чаев ИБС диагностируется после 65 лет. В жен-
ской популяции существуют все факторы риска, 
но раннее (в возрасте до 65 лет) развитие ИБС 
отмечено только у женщин с множественными 
факторами риска и метаболическим синдромом. 

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

В то же время, несмотря на ожидаемый защитный 
эффект терапии эстрогенами, нет убедительных 
данных о положительном эффекте применения 
заместительной гормональной терапии для сни-
жения риска ИБС у женщин в постменопаузаль-
ный период. Напротив, отмечен положительный 
эффект терапии статинами у женщин данной 
возрастной группы. 

Старшие возрастные группы (мужчины ≥65 лет 

и женщины ≥75 лет). У людей пожилого возрас-
та (≥65 лет) очень высок риск развития основ-
ных коронарных событий. Высокий уровень 
ХС ЛПНП и низкий уровень ХС ЛПВП явля-
ются факторами риска ИБС в старших возраст-
ных группах. Результаты исследования большого 
контингента больных в возрастном диапазоне 
65–75 лет по вторичной профилактике показали 
значительное сокращение риска ИБС вследствие 
проведения терапии статинами. Следователь-
но, не существует возрастных ограничений для 
пациентов с диагностированной ИБС при на-
значении липидоснижающей терапии. С целью 
первичной профилактики для старших возраст-
ных групп рекомендуется модификация образа 
жизни. 

Взрослые молодого возраста (мужчины 

20–35 лет; женщины 20–45 лет). В данном воз-
растном контингенте ИБС отмечают довольно 
редко, за исключением случаев с тяжелыми фак-
торами риска, например семейной гиперхолесте-
ринемией, выкуриванием большого количества 
сигарет, декомпенсированным сахарным диабе-
том. Исследования, посвященные отдаленному 
прогнозу, продемонстрировали, что увеличение 
сывороточного ХС в молодом возрасте опреде-
ляет более высокую степень риска ИБС по до-
стижении среднего возраста. Таким образом, 
идентификация факторов риска в молодом воз-
расте — важная цель отдаленной профилактики. 
В данной возрастной группе раннее выявление 
ХС ЛПНП ≥130 мг/дл в сочетании со здоровым 
образом жизни способно предупредить развитие 
ИБС. Особое внимание следует уделять моло-
дым людям, которые курят, с высоким уровнем 
ХС ЛПНП (160–189 мг/дл), если же определяют-
ся очень высокие уровни ХС ЛПНП (≥190 мг/дл), 
липидоснижающую терапию необходимо назна-
чать так же, как и в старших возрастных группах. 
В случаях тяжелых генетических форм гиперхо-
лестеринемии следует назначать комбинирован-
ную липидоснижающую терапию (например ста-
тины + секвестранты желчных кислот).

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Стандарты лечения больных с дислипид е мией:
Лечебная программа
Перечень и объем обязательных медицинских 

мероприятий ассортимента

Больные с дислипидемиями должны получать 

комплексное лечение:

1. Немедикаментозная терапия (диета, кор-

рекция массы тела, повышение физической 
активности, прекращение курения) для дости-
жения оптимальных характеристик липидного 
профиля.

2. Медикаментозное лечение согласно раз-

ным вариантам дислипидемий: 

a) Гиперхолестеринемия — статины.
б) Комбинированная дислипидемия — стати-

ны, некоторым пациентам можно рекомендовать 
комбинацию статинов и фибратов. 

в) Гипертриглицеридемия — фибраты и/или 

статины. 

3. У пациентов с бессимптомным течением: 

если путем модификации образа жизни на про-
тяжении 8–12 нед не удается достичь необходи-
мого эффекта, начать медикаментозную гиполи-
пидемическую терапию в соответствии с вариан-
том дислипидемии (статины и/или фибраты). 

4. У больных с диагностированной ИБС или 

ее эквивалентами терапию статинами необхо-
димо начать одновременно с мероприятиями по 
немедикаментозной профилактике. 

5. Контролировать показатели липидного об-

мена, печеночные и мышечные ферменты: АлАТ, 
АсАТ, КФК 1 раз в 3 мес. 

Перечень и объем дополнительных

 медицин-

ских мероприятий.

1. При сопутствующей АГ — антигипертен-

зивная терапия.

2. При сопутствующем сахарном диабете — 

сахароснижающая терапия.

3. При тяжелых формах семейных дислипи-

демий возможна коррекция липидного профиля 
методом плазмофереза.

Характеристика конечного ожидаемого ре-

зультата лечения

1. 

Достижение целевых уровней ХС и 

ХС ЛПНП: 

• 

для общей популяции целевой уровень 

ХС плазмы должен быть <5,0 ммоль/л (190 мг/дл), 
а уровень ХС ЛПНП — <3 ммоль/л (115 мг/дл);

• для пациентов с ИБС, ее эквивалентами и 

пациентов с сахарным диабетом целевой уровень 
ХС должен быть <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при 
возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл), а уровень 

218  _____

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ХС ЛПНП — <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при воз-
можности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

2. Для пациентов с семейной гиперхолестери-

немией или другими генетическими нарушения-
ми метаболизма липидов, при невозможности 
снижения ХС ЛПНП ниже уровня 3 ммоль/л 
(115 мг/дл) с привлечением комбинированной 
липидоснижающей терапии, с двойными или 
тройными режимами препаратов необходимо 
стараться снизить уровни общего ХС не менее чем 
на 20% и ХС ЛПНП на 30%, что должно сопрово-
ждаться выраженным клиническим эффектом. 

Продолжительность лечения
Больные нуждаются в пожизненном немеди-

каментозном и медикаментозном лечении.

Критерии качества лечения
У подавляющего большинства пациентов с 

дислипидемиями критерием качества является 
достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПВП. 

У больных с семейной гиперхолестеринемией 

или другими генетическими нарушениями мета-
болизма липидов снижение уровня общего ХС на 
20% и ХС ЛПНП на 30% является критерием до-
стижения выраженного клинического эффекта.

Вероятные побочные действия и осложнения
Возможно появление побочных эффектов 

согласно фармакологическим свойствам липи-
доснижающих препаратов (статинов, фибратов): 
повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ 
более чем в 3 раза) и КФК (более чем в 10 раз). 
При подозрении на развитие побочных реак-
ций — отмена липидоснижающих препаратов.

Рекомендации относительно дальнейшего 

предоставления медицинской помощи

Больные должны находиться на диспансерном 

наблюдении по месту жительства. Контролировать 
параметры липидного обмена, уровень печеноч-
ных и мышечных ферментов: АлАТ, АсАТ, КФК с 
частотой 1 раз в 3 мес на протяжении первого года. 
В дальнейшем следует проводить ежегодное обяза-
тельное обследование, а по его результатам — кор-
рекцию терапии не реже чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и огра-

ничениям

Больные с дислипидемиями должны придержи-

ваться низкокалорийной диеты, общее потребле-
ние жира не должно превышать 30% потребляемой 
энергии, часть насыщенных жиров не должна пре-
вышать треть от общего потребления жира. Потреб-
ление ХС должно быть <300 мг/сут. Рекомендуется 
диета, обогащенная пищевыми волокнами. Насы-
щенные жиры могут частично быть заменены слож-
ными углеводами и омега-3-полиненасыщенными 
жирными кислотами морепродуктов. 

Для больных с АГ и лиц с избыточной массой 

тела рекомендуется дополнительно снизить по-
требление соли до 5 г/сут и меньше; ограничить 
прием алкоголя. 

Требования к режиму работы, отдыха, реабили-

тации

Необходима дозированная физическая на-

грузка согласно рекомендациям врача после по-
лучения результатов нагрузочных тестов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Рекомендованы следующие целевые уровни ХС:
1. Пациентам с ИБС или эквивалентами ри-

ска ИБС: ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и для 
ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

2. Для общей популяции целевой уровень ХС 

плазмы должен быть <5 ммоль/л (190 мг/дл), 
а уровень ХС ЛПНП — <3 ммоль/л (115 мг/дл).

Для разных вариантов дислипидемий реко-

мендуется следующая терапия:

1. Гиперлипидемия IIA типа (высокий уро-

вень ХС ЛПНП) — статины.

2. Гиперлипидемия IV типа (высокий уровень 

ТГ) — фибраты.

3. Гиперлипидемия IIB типа (высокий уро-

вень ХС ЛПНП и ТГ) — статины, если высокий 
уровень ХС ЛПНП является преобладающим на-
рушением, и фибраты, если преобладает высокий 
уровень ТГ. Некоторым пациентам можно реко-
мендовать комбинацию статинов и фибратов.

Формулы перерасчета:

Общий ХС, ЛПНП и ЛПВП в ммоль/л x 38,7 = мг/дл
ТГ в ммоль/л x 88,6 = мг/дл

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Диетические рекомендации Европейского 

общества кардиологов и Европейского общества 
атеросклероза.

Общие принципы: 
• доля всех жиров в общей энергетической цен-

ности пищи должна составлять 30% и меньше;

• доля животных (насыщенных) жиров долж-

на составлять не более ⅓ общего количества по-
требляемого жира; 

• ограничение суточного потребления ХС — 

<300 мг; 

• увеличение потребления моно- и полине-

насыщенных жиров из овощей и морской рыбы; 

• увеличение потребления углеводов, содер-

жащихся в свежих фруктах, злаках и овощах. 

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Рекомендуемые продукты

Злаки

Хлеб грубого помола, овсяная каша, хлопья разных злаков, макаронные изделия из цельных 
зерен и коричневый (неочищенный) рис, подсушенный хлеб

Молочные про-
дукты

Обезжиренные молоко, йогурт, сыр

Супы Овощные, 

консоме

Рыба

Вареная, копченая, жареная без кожи

Морепродукты

Устрицы, гребешки

Мясо и другие 
продукты

Индейка, куры, телятина, дичь, кролик, молодая баранина. 1–2 раза в неделю постная говя-
дина, бекон, свинина. Яичный белок

Жиры

Полиненасыщенные масла: подсолнечное, кукурузное, масло сафлора и грецкого ореха. 
Мононенасыщенные масла: маслиновое, рапсовое. «Мягкие» (негидрогенизированные) 
сор та маргарина, содержащие много моно- или полиненасыщенных жиров

Фрукты и ово-
щи

Все свежие и замороженные овощи, особенно бобовые: свежие и высушенные бобы, фа-
соль, чечевица, нут (турецкий горох), сахарная кукуруза, вареный картофель, в том числе 
в мундире. Все свежие или сушеные фрукты, консервированные фрукты без сахара

Десерты 

Фруктовое мороженое, желе, пудинги на «снятом» молоке, фруктовые салаты, гоголь-моголь

Выпечка
Кондитерские 
изделия

Лукум, нуга, карамельные конфеты

Орехи

Грецкие, миндаль, каштан

Напитки

Чай, фильтрованный или растворимый кофе, низкокалорийные безалкогольные напитки

Приправы

Перец, горчица, пряные травы, специи 

Продукты ограниченного употребления

Злаки

Макаронные изделия из белой муки и белый (шлифованный) рис 

Молочные про-
дукты

Частично обезжиренное молоко, обез жиренные и нежирные сорта сыра (камамбер, эдам, 
фета, ricotta), нежирный йогурт. 2 яйца в неделю

Супы

Все, не вошедшие в две первые категории 

Рыба

Жаренная на рекомендуемом масле  

Морепродукты

Мидии, омары, креветки разных видов, кальмары 

Мясо и другие 
продукты

Гуси, утки, любое мясо с видимым включением жира, сосиски, салями, мясные пироги, 
паштеты, кожа домашней птицы. 2 яйца в неделю 

Жиры

Жаренный или картофель фри, приготовленные с применением рекомендованных жиров 

Фрукты и овощи
Десерты

Выпечка

Песочные и бисквитные пирожные, приготовленные на ненасыщенных маргаринах и 
жирах

Кондитерские 
изделия

Марципан, халва

Орехи

Бразильский, кешью, арахис, фисташки

Напитки

Алкогольные напитки, нежирные напитки с какао

Приправы

Салатные соусы с низким содержанием жира

Продукты, которые употреблять нежелательно

Злаки

Круасан, булочки

Молочные 
продукты

Цельное молоко, сгущенное молоко, сливки, искусственное молоко, жирные сыры, жир-
ный йогурт 

Супы

Супы с большим содержаниемм жира, кремы-супы 

Рыба

Икра, жаренная рыба на жире, который не рекомендуется

Морепро дукты

Мясо и другие 
продукты

Жиры

Сливочное масло, шпик, сало, топленый жир, пальмовое масло, твердые маргарины, гидро-
генизированные жиры