Руководство по кардиологии - часть 36

148

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ный (стратегия высокого риска), так и популяци-
онный подход.

Гиполипидемическая терапия эффективна 

как при первичной, так и вторичной профилак-
тике ССЗ.

Уровень липидов в крови желательно из-

мерять каждые 5 лет, а лицам группы высокого 
рис ка — по назначению врача. К группе риска 
относят пациентов:

• с установленными клиническими проявле-

ниями ИБС или сахарного диабета II типа, или 
диабета I типа с микроальбуминурией;

• без проявлений ИБС, но имеющих 2 и 

больше факторов риска (АГ, курение, ожире-
ние);

• в возрасте до 50 лет с ксантелазмами или 

с ксантомами в любом возрасте;

• 

в анамнезе которых преждевременная 

смерть членов семьи в возрасте до 50 лет вслед-
ствие ИБС;

• без симптомов заболевания с семейной ги-

перхолестеринемией (ГХС).

При проведении немедикаментозной и, 

особенно, медикаментозной коррекции по-
вышенного уровня ХС следует измерять его 
каждые 3–6 мес одновременно с проведением 
клинико-биохимических тестов на выявление 
побочного действия лекарственного средства 
(активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, КФК, уровня 
креатинина, глюкозы, мочевой кислоты, моче-
вины).

Каждое измерение уровня липидов в крови 

должно сопровождаться соответствующими со-
ветами относительно диеты и пояснением паци-
енту значения результатов обследования (осо-
бенно при повышенных уровнях показателей). 
Необходимо учитывать также другие факторы 
риска ИБС, поскольку уровень липидов в крови 
в значительной мере зависит и от них.

Диетологические рекомендации относитель-

но снижения уровня липидов в крови полезны 
не только лицам, находящимся в группе высо-
кого риска, но и всему населению, независимо 
от того, измерялся уровень липидов в их крови 
или нет. 

Работники первичных структур здравоохра-

нения должны:

• выявлять и направлять для определения 

уровня липидов в крови пациентов, относящих-
ся к группе высокого риска развития ССЗ;

• информировать больных относительно не-

обходимости и возможности диетологической и 
медикаментозной коррекции липидных наруше-
ний;

• пациентам с повышенным уровнем липи-

дов рекомендовать придерживаться диеты с низ-
ким содержанием жира, калорий и ХС;

• пропагандировать здоровый образ жизни, 

подчеркивая его преимущества не только для 
пациентов с умеренно повышенным уровнем ли-
пидов, но и для здоровых лиц.

ПРОФИЛАКТИКА АГ

Превентивные мероприятия по АГ направ-

лены на внедрение здорового образа жизни и 
коррекцию выявленных факторов риска. Они 
предусматривают:

• 

ограничение употребления поваренной 

соли; 

• уменьшение массы тела при ее избытке; 
• ограничение употребления алкогольных на-

питков; 

• уменьшение употребления насыщенных жи-

ров, сладостей и ХС;

• достаточное употребление калия, кальция и 

магния;

• повышение физической активности в часы 

досуга;

• отказ от табакокурения;
• 

психоэмоциональную разгрузку и релакса-

цию.

Доказано, что уменьшение употребления 

поваренной соли с пищей до 5,0 г (столько соли 
содержится в 

1

/

2

 чайной ложки), ассоциируется 

со снижением САД на 3–5 мм рт. ст., а ДАД — 
на 1–3 мм рт. ст. Снижение АД вследствие огра-
ничения употребления соли более важно для 
людей пожилого возраста. 

Увеличение массы тела коррелирует с по-

вышением АД, а ее уменьшение у больных с 
ожирением оказывает значительный антиги-
пертензивный эффект. Так, уменьшение массы 
тела на 1 кг сопровождается снижением САД на 
1–2 мм рт. ст, а ДАД — на 0,5–1 мм рт. ст.

Чрезмерное употребление алкоголя при-

водит к повышению АД и вызывает рези-
стентность к антигипертензивной терапии. 
Употреб ление алкоголя не должно превышать 
30 мл этанола в сутки для мужчин и 15 мл — 
для женщин.

Необходимо уменьшить в рационе количество 

сахара и продуктов, содержащих его, до 60 г/ сут, 
количество жиров животного происхождения, 
ограничить употребление продуктов, богатых 
ХС. Рекомендуется употреблять рыбу 3 раза в не-
делю.

В  пищевом рационе должно быть достаточное 

количество калия и магния (ежедневное потреб-

149

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ление фруктов и овощей до 400–500 г), а также  
кальция (молочные продукты) (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Продукты питания с высоким содержанием 

микроэлементов

Калий

Абрикосы, курага, урюк, изюм, черная 
смородина, чернослив, картофель, тык-
ва, свекла, редька

Кальций

Молоко, сыр, йогурт и другие молочные 
продукты, рыба и рыбопродукты

Магний

Гречка, пшено, горох, подсолнечник, пе-
трушка, хрен, тыква, картофель, свекла

Регулярные аэробные физические нагрузки 

способствуют снижению АД. Достаточно бы-
строй ходьбы на протяжении 30–45 мин каждый 
день или хотя бы 5 раз в неделю. Статические 
физические нагрузки, наоборот, способствуют 
прессорному эффекту.

При наличии высокой степени никотиновой 

зависимости у больных с АГ целесообразно на-
значение препаратов никотинзаместительной 
терапии (НЗТ), в частности, жевательной резин-
ки, содержащей никотин. 

Мировой опыт показывает, что профилак-

тика, основанная на изменении образа жизни, 
является универсальной «вакциной» против АГ, 
а проведение перечисленных мероприятий спо-
собствует уменьшению появления новых случаев 
АГ на 50%.

Основным методом выявления АГ является 

измерение АД, на точность которого может вли-
ять: 

• оборудование: применение некалиброван-

ного прибора или несоответствие размеров ман-
жеты могут привести к ошибочным результатам. 
Анероидные манометры, автоматические и полу-
автоматические аппараты с дисплеями должны 
калиброваться 1 раз в 6 мес;

• подготовка пациента: измерение должно 

происходить в положении сидя после 5 мин от-
дыха; повторное измерение осуществляется че-
рез 30 с;

• процедура измерения: выпускание возду-

ха из манжеты со скоростью 2 мм/сек; избегать 
цифровых преимуществ, а именно, округления 
значений АД до таких, которые заканчиваются 
на 0 и 5;

• условия, в которых происходит измерение: 

следует помнить о так называемой «АГ белого ха-
лата» — состоянии, при котором АД повышается 
в присутствии медицинского работника и снижа-
ется, когда пациент выходит из кабинета. Измере-

ния, осуществляемые медработниками в домаш-
них условиях, уменьшают, но не устраняют эффект 
«белого халата».

Людям необходимо знать уровень своего АД, 

понимать повышен он или нет; при наличии 
АГ — лечить ее. Для этого необходимо  регулярно 
измерять АД практически здоровым людям. 

Общепризнана необходимость своевременного 

выявления повышенного АД, учитывая высокую 
распространенность АГ и доказательства того, что 
лечение АГ уменьшает количество ее осложне-
ний. Подсчитано, что снижение уровня САД на 
2 мм рт. ст. в популяции обуславливает уменьше-
ние ежегодной смертности от ИМ на 6%, от ИБС — 
на 4% и вследстиве всех причин — на 3%. Сниже-
ние же САД на 3 мм рт. ст. обусловит уменьшение 
уровня смертности соответственно на 8%; 5%; 4%.

Повышенное АД отмечают во время обраще-

ния человека по любым причинам к медицин-
ским работникам первичных структур здраво-
охранения. 

Организационные мероприятия по контролю АГ:
• 

необходимо периодически измерять АД 

взрослому населению с минимальным интер-
валом 1 раз в 2 года, лицам в возрасте старше 45 
лет — ежегодно;

• вышеупомянутая рекомендация не распро-

страняется на детей и подростков, тем не менее, 
измерение АД нужно включать в перечень обя-
зательных процедур медицинских осмотров этих 
контингентов;

• 

пациента необходимо информировать об 

уровне АД и объяснять его значение;

• для получения наиболее точных показате-

лей измерение АД необходимо проводить дважды, 
фиксируя среднее значение — это весьма важно 
для лиц с повышенным АД в анамнезе или при вы-
явлении повышенного АД во время измерения;

• после измерения АД определяется тактика на-

блюдения. Если уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст., 
пациенту рекомендуют измерять АД ежегодно;

• 

при выявлении повышенного АД более 

140/90 мм рт. ст. медицинский работник должен 
убедиться в этом путем повторных измерений во 
время трех отдельных визитов пациента. Нельзя 
диагностировать АГ по результатам только одно-
го измерения;

• если повышенное АД подтверждено, врач 

определяет тактику лечения;

• независимо от назначенного медикаментозно-

го лечения всем больным АГ необходимы рекомен-
дации относительно изменения образа жизни;

• медикаментозная тактика должна соответ-

ствовать современным клиническим подходам. 

150

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выбор фармакологических средств для конкрет-
ного больного не должен ограничиваться эконо-
мическими факторами. 

ПРОФИЛАКТИКА ТАБАКОКУРЕНИЯ

Контроль за курением в обществе должен быть 

многоплановым и включать:

• запрет любой рекламы табачных изделий, 

а также спонсорства их производителями моло-
дежных и спортивных мероприятий;

• всестороннюю информацию о вредности 

табачных изделий для здоровья;

• защиту на законодательном уровне прав 

людей, которые не курят;

• 

налоговую и ценообразующую политику, 

а также другие экономические меры, не поддержи-
вающие производство и продажу табачных изделий.

Указанные выше мероприятия требуют опре-

деленных действий со стороны правительства, 
но и медицинские работники должны способ-
ствовать предотвращению курения среди на-
селения и помогать желающим бросить курить. 
Информируя своих пациентов о вреде курения 
для здоровья, они должны подчеркивать поло-
жительные аспекты жизни без табака, быть об-
разцом для больных, воздерживаясь от курения. 
Результаты исследований показали, что отказ от 
курения существенно снижает риск возникно-
вения ССЗ и заболеваний онкологического про-
филя. У людей, бросивших курить, риск смерти 
вследствие рака легкого на протяжении 5 лет 
постепенно снижается, достигая уровня некуря-
щих. Риск ССЗ снижается на 50% на протяжении 
двух лет после отказа от курения.

Высокая информированность медицинских 

работников о проблеме курения и осознание ими 
своего значения в борьбе с этим фактором риска 
является предпосылкой для успешной деятельно-
сти, направленной на прекращение курения. Ра-
ботники здравоохранения должны понимать, что:

• каждый медицинский работник несет от-

ветственность в борьбе с эпидемией курения;

• прекращение курения — не только вопрос 

профилактики; это одно из назначений врача па-
циенту при лечении заболевания и проведении 
реабилитационных мероприятий; 

• 

привычки самих медицинских работни-

ков — хороший пример для пациентов.

Усилие врачей и медицинских сестер должны 

быть направлены на устранение трех основных 
препятствий отказа от курения:

• недостаточная информированность населе-

ния о последствиях курения;

• отсутствие личной мотивации отказа от ку-

рения;

• возникшая никотиновая зависимость.
Повышение качества индивидуальной рабо-

ты всех врачей в Украине по борьбе с табакоку-
рением позволит сохранить жизнь тысячам па-
циентов и повлиять на общественное сознание о 
пользе отказа от него. 

Если пациент курит, врач или медицинская 

сестра должны:

• дать совет или доступно объяснить, почему 

он должен бросить курить; при наличии памя-
ток или брошюр по табакокурению предложить 
больному ознакомиться с ними;

• при повторном визите поинтересоваться из-

менилась ли привычка относительно курения; 

• в случае отказа от курения предложить боль-

ному помощь, используя НЗТ с целью уменьше-
ния проявлений абстинентного синдрома. При 
этом важно объяснить, как правильно применять 
эти средства.

Прекращение курения — длительный и слож-

ный процесс; подход к каждому пациенту дол-
жен быть индивидуальным и зависеть от того, на 
какой стадии отказа от курения в данный момент 
он находится.

При лечении никотиновой зависимости ис-

пользуются методы психотерапии, иглорефлексо-
терапии, медикаментозной терапии и различные 
их комбинации. С помощью методов доказатель-
ной медицины была проведена оценка эффектив-
ности методик, которые чаще всего применяются. 
Показано, что индивидуальные беседы с врачом 
и медицинской сестрой, их персонифицирован-
ная и твердая рекомендация с учетом состояния 
здоровья пациентов, повышают достоверность 
успешного отказа от курения на 6%, психотера-
пия — на 71%, пособия для самостоятельного 
изучения — на 23%, тогда как рефлексотерапия, 
акупунктура, коллективное прослушивание лек-
ций — только на 2–5%. Как и при других хрони-
ческих состояниях, наиболее целесообразен ком-
плексный подход к лечению никотиновой зави-
симости, неотъемлемым компонентом которого 
является фармакотерапия.

К препаратам первого ряда, рекомендованым 

ВОЗ, относят 4 основные лекарственные формы 
НЗТ: жевательная резинка, трансдермальный пла-
стырь, ингалятор и назальный спрей. Их эффек-
тивность, безопасность, надежность и рентабель-
ность использования доказана в ходе многочис-
ленных плацебо-контролируемых исследований и 
многолетним опытом применения во многих стра-
нах мира. 

151

СЕКЦИЯ 3

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В целом медикаментозная терапия повышает 

шансы на успех в 1,5–2,0 раза. 

Доступная форма НЗТ в Украине — жеватель-

ная резинка, содержащая никотин. Рекомендо-
ванный курс лечения — 12 нед.

Отказ от курения с помощью препаратов НЗТ 

предусматривает продолжительное получение ни-
котина. Безопасность этих препаратов обусловле-
на медленным поступлением в организм никоти-
на (в отличие от табакокурения) и более низкой 
(на 50%) его концентрацией в крови.

Жевательная резинка снижает тяжесть син-

дрома отмены и позволяет направить силы ку-
рильщика на преодоление психологической за-
висимости. 

Показания к применению:
- с целью полного отказа от курения для об-

легчения или устранения симптомов отмены ни-
котина;

- при необходимости временного воздержа-

ния от курения (во время продолжительных пе-
релетов, пребывания в стационаре и т.п.);

- для уменьшения количества выкуриваемых 

сигарет. 

Сейчас на территории Украины широко при-

меняются препараты, имитирующие действие 
никотина и средства аверсионной терапии. Они 
доступнее по цене, хотя нет данных научно-
обоснованной оценки их эффективности. 

К препаратам, имитирующим действие нико-

тина, относят Н-холиномиметик цитизин.

К препаратам аверсионной терапии принад-

лежат отвар корневища змеевика, раствор ляпи-
са и танина. Полоскание ротовой полости этими 
растворами вызывает отвращение к табаку или 
курению. 

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОДИНАМИИ

Результаты проведенных исследований убе-

дительно доказали, что регулярные продолжи-
тельные аэробные физические нагрузки, при 
выполнении которых работают все основные 
группы мышц и возрастает частота пульса, ока-
зывают защитный эффект относительно риска, 
связанного с недостаточной физической актив-
ностью.

Физическая нагрузка характеризуется интен-

сивностью, объемом и типом. 

Интенсивность — это количество энергии, ко-

торое тратится за единицу времени физической 
активности. Она определяется соотношением 
фактического показателя потребления кислорода 
с показателем максимального потребления кисло-
рода (VО

2

mах), который зависит от возраста, пола 

и массы тела человека. О максимальных возмож-
ностях отдельного человека свидетельствует мощ-
ность выполненной нагрузки, ЧСС на уровне по-
рога толерантности и появление одышки, препят-
ствующей обычному разговору.

Объем физической нагрузки определяется 

общим количеством энергии, затраченной на 
выполнение физического упражнения или фи-
зического занятия в целом. 

Тип определяется характером энергетическо-

го метаболизма, обеспечивающего двигатель-
ную активность (аэробная, аэробно-анаэробная, 
анаэробная). Существует взаимосвязь между 
этими показателями и защитным эффектом фи-
зической нагрузки. 

Основными стратегическими положениями 

выполнения программ повышения уровня физи-
ческой активности отдельных лиц и населения в 
целом являются: 

• 

создание окружения, поддерживающего 

физическое, социальное и культурное развитие 
населения;

• 

повышение осведомленности населения 

о роли гиподинамии в развитии ССЗ с помощью 
средств массовой информации;

• непосредственное обучение и консульти-

рование населения представителями первичных 
структур здравоохранения.

Результаты исследований свидетельствуют, 

что снижение риска, связанного с недостаточной 
физической активностью, прямо пропорцио-
нально интенсивности индивидуальных физиче-
ских нагрузок, их продолжительности и участию 
в тренировочных профилактических програм-
мах. Только постоянная достаточная физическая 
активность может поддерживать уровень достиг-
нутых показателей; прекращение тренировок 
вызывает возврат показателей к начальному (до-
тренировочному) уровню.

В выборе и назначении профилактических 

тренировочных программ необходимо сосредо-
точить внимание на 4 основных компонентах:

• Частота.  Физическая активность 5 

раз 

в неделю считается оптимальной.

• 

Продолжительность тренировки колеблется 

от 30 до 60 мин и состоит из трех частей:

- вводная (5–10 мин);
- основная (20–40 мин);
- заключительная (5–10 мин).
Чем старше и менее тренирован человек, тем 

большее значение приобретает вводная часть.

• 

Интенсивность. Для большинства взрослых 

людей интенсивность субмаксимальной физиче-
ской нагрузки, которая рекомендуется с целью