Руководство по кардиологии - часть 21

88  

___________________________________

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

рует агрегацию тромбоцитов и реакцию высво-
бождения тромбоцитарных факторов, но оно не-
достаточно для об ра зо ва ния фибрина. При этом 
активируется фактор V, являющийся рецептором 
фактора X, который активируется при фиксации 
на поверхности тромбоцитов. Основная масса 
фактора X трансформируется в актив ное состоя-
ние посредством более сложного и эффективно-
го внутреннего пути гемо стаза.

Схема дальнейшего этапа, общего для обо-

их путей свертывания крови после активациии 
фактора X, включает стадии образования тром-
бина из протромбина и свертывания фибрино-
гена. Каждая из них осу ществ ляется при участии 
соответствующих активированных комплексов, 
состоящих из высокомолекулярного нефермент-
ного белка, активной протеиназы и кальция. Они 
фиксированы на фосфолипидной или другой от-
рицательно заряженной подложке, образуемой 
поверхностью клеток крови или стенкой сосу-
дов. Жесткая связь таких комплексов с фосфо-
липидами обеспечивает их оптимальную защи-
ту от ин ги биторов, выход в окружающую среду 
только конечного фермента в цепи превращений 
тром бина и локализацию процесса свертывания 
в поврежденном участке. При этом ферментные 
факторы запускают аутокаталитический процесс 
гемостаза, а неферментные компоненты реак-

ции ускоряют их и обеспечивают специфичность 
действия на субстраты. 

Общий путь внешнего и внутреннего путей 

свертывания крови начинается активацией фак-
тора X и завершается поляризацией фибриноге-
на. Субстратом фактора X служит протромбин, 
синтезируемый в печени, от которого последо-
вательно отщепляются 2 фрагмента и образует-
ся тромбин — сериновая протеиназа. Основные 
функции тромбина: ограниченный протеолиз 
фибриногена с последую щей полимеризацией 
образовавшихся фибрин-мономеров в фибрин; 
стимуляция тромбоцитов и эндотелия; стиму-
ляция синтеза простагландинов; освобождение 
адгезивных белков; активирование регулятор-
ных белков — факторов свертывания крови, а 
также фибринстабилизирую щего фактора XIII. 
Между новообразованными полимерами фи-
брина устанавливаются дополнительные пере-
крестные связи, что повышает их эластичность 
и резистентность к действию фибринолитиче-
ских агентов. 

При активировании гемостаза в 1 мл крови 

может образоваться примерно 150 ед. тромби-
на — количество, достаточное для свертывания 
нескольких ее литров. Однако в организме жид-
кое состояние крови сохраняется даже при мас-
сивных травмах. Это обеспечивается сложной 
системой,  пред от вра ща ю щей  цепную  реакцию, 

Таблица 2.1

Плазменные факторы свертывания крови

Фактор

Название

Активная форма, функция

І

Фибриноген

Образует полимер фибрин

ІІ

Протромбин

Тромбин, фермент. Полимеризуется в фибриноген, активирует фак-
торы V, VIII, XIII, стимулирует противосвертывающую систему

ІІІ

Тромбопластин (фермент)

Кофактор фактора VII

IV

Ионы кальция

Участвует в активировании и агрегации тромбоцитов, полимеризации 
фибриногена, стабилизации фибрина. Связывает факторы протром-
бинного комплекса с фосфолипидами

V

Проакцелерин (плазмен-
ный Ас-глобулин)

Регуляторный белок, активирует фактор Х

VI

Исключен из классификации

VII

Проконвертин

Активирует фактор Х, ускоряет превращение протромбина в тромбин

VIII

Антигемофильный глобулин Кофактор фактора Х

IX

Плазменный компо-
нент тромбопластина 
(Кристмас-фактор)

Участвует в качестве катализатора, активирует фактор Х в комплексе 
с фактором VIII и IV

X

Фактор Стюарта — Пауэра

Участвует в образовании протромбиназы, превращающей протром-
бин в тромбин 

XI

Предшественник плазмен-
ного тромбопластина

Участвует в активировании факторов VIII и IX 

XII

Фактор Хагемана

Участвует в активировании фактора ХІ, превращении прекалликреи-
на в калликреин

XIII

Фибриназа

Стабилизирует фибрин, участвует в формировании плотного сгустка

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

которая могла бы привести к свертыванию всей 
массы крови в сердце и сосудах. Тромбообразо-
ванию препятствует антикоагулянтная система, 
которая включает факторы как образующиеся 
непосредственно при активации гемостаза, так 
и существующие независимо от него. Она функ-
ционально сопряжена с системой фибринолиза, 
растворяющей образовавшиеся тромбы.

Антигемостатическая система крови включает 

следующие механизмы:

1. Снижение локальной концентрации фак-

торов свертывания посредством вымывания и 
разведения в кровотоке.

2. Истощение остающейся в фокусе повреж-

дения части факторов свертыва 

ния за счет их 

утилизации.

3. Освобождение крови от активированных 

факторов свертывания вследствие их элимина-
ции и ката бо лизма гепатоцитами и мононуклеар-
ной системой. Этот механизм может быть эф-
фективен только при сохранении циркуляции в 
зоне повреждения.

4. Ингибирование активных факторов и ко-

факторов крови физиологической противосвер-
тывающей системой, регулирующей уровень 
тромби на. 

В крови циркулирует сложный набор протеаз 

и других биохимических ингибиторов, взаимо-
действующих с одним или несколькими факто-
рами коагуляции. К их числу относится основной 
плазменный ингибитор ферментов — антитром-
бин III, который в присутствии гепарина инак-
тивирует тромбин, факторы свертывания XII, XI, 
X, IX и кининоген. Протеин С, приобретающий 
под действием тромбина способность к протео-
лизу, инактивирует факторы свертывания V, VIII, 
XI, XII. Скорость инактивации возрастает при 
связывании факторов с тромбомодулином на по-
верхности эндотелиоцитов в присутствии ионов 
кальция и фосфолипидов. Кроме того, протеин С 
блокирует активацию комплемента, нейтрализу-
ет тканевый ингибитор плазминогена, что уско-
ряет его превращение в плазмин, лизирующий 
сгустки фибрина, и т.д. Таким образом, система 
биохимической регуляции гемостаза функцио-
нально объединяет механизмы, направленные 
как на активацию факторов свертывания крови, 
так и на блокирование их активных форм.

5. Лизис фибрина противосвертывающей сис-

темой, осуществляющей ферментативный и не-
ферментативный фибринолиз. Эта система акти-
вируется при избыточном накоплении тромбина, 
ее эффекторным звеном является выброс в кровь 
гепарина и активаторов фибринолиза из ткане-

вых источников и клеток крови. У фибринолиза 
внут ренний и внешний механизмы активации, 
первый 

обеспечивается лейкоцитарными про-

теазами и плазминогеном, который превращает-
ся в плазмин при участии фактора XII и калли-
креина. Внутренний ферментативный механизм 
фибринолиза запускается тканевыми кининами, 
которые синтезируются главным образом эндо-
телием и активируются при образовании ком-
плексов с фибрином.

Неферментативный фибринолиз иницииру-

ется посредством выброса в кровоток гепарина, 
который связывается с тромбином, фибрино-
геном и другими тромбогенными протеинами, 
с катехоламинами. Образующиеся комплексы 
обладают противосвертывающей активностью, 
расщепляют  нестаби ли зи ро ван ный  фиб рин,  бло-
кируют полимеризацию его мономеров, а также 
являются антагонистами фактора ХIII, стабили-
зирующего свежепреципитированный фибрин. 
Продукты ферментативного и неферментатив-
ного лизиса фибрина приобретают свойства дез-
агрегантов и антикоагулянтов.

В зависимости от масштабов повреждения и 

степени участия отдельных компонентов систе-
мы свертывания крови различают сосудисто-
тромбоцитарный и коагуляционный механизмы, 
тесное взаимодействие которых обеспечивает на-
дежность гемостаза. Сосудисто-тромбоцитарный 
механизм гемостаза останавливает кровотечение 
из периферических сосудов небольшого калибра 
при ограниченном участии второго механизма. 
При этом отмечают быстро преходящий спазм 
травмированных сосудов вследствие рефлектор-
ного выброса в кровоток катехоламинов и повы-
шения тонуса вегетативной нервной системы. 
Вслед за этим происходит накопление тромбо-
цитов в зоне повреждения, их адгезия к раневой 
поверхности с последовательным развитием всех 
фаз активирования — формированием псевдо-
подий, распластыванием и реакцией высвобож-
дения.

Накопление необратимо агрегированных 

тромбоцитов, которые в течение 1–3 с адгези-
руют к поврежденным эндотелиальным клеткам 
или обнажившемуся субэндотелию, обеспечи-
вает формирование гемостатического тромба. 
Это сочетается со вторичным спазмом повреж-
денных сосудов, обусловленным выделением из 
тромбоцитов целого ряда биологически актив-
ных веществ, запуском процессов преципитации 
фибриногена и формирования волокон фибри-
на, активирование антикоа гу лянтных и фибри-

90  

___________________________________

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

нолитических механизмов, координирующих 
процесс гемостаза.

Коагуляционный механизм гемоста за, кото-

рый реализуется при повреждении крупных со-
судов, в общих чертах аналогичен описанному 
выше. Также начинается рефлекторной реакци-
ей сосудистой стенки, опосредуемой нейрогу-
моральной системой регуляции, и осаждением 
тромбоцитов в зоне повреждения. Выделение 
со 

су 

дисто-тканевого и коагуляционного меха-

низмов гемостаза достаточно условно, так как 
они функци 

о 

нально сопряжены и связующим 

звеном являются тромбоциты, представляющие 
собой центр формиро ва ния тромба. 

Морфология и виды тромбов. По морфологи-

ческим особенностям различают тромбы белые 
(агглютинационные), смешанные (слоистые) и 
гиалиновые.

Белый тромб возникает в отделах сосудистой 

системы с быстрым током крови, например в 
полостях сердца и на створках его клапанов, в 
аорте и коронарных артериях. Образуется при 
снижении атромбогенных свойств эндотелия 
и накоп ления в крови факторов, стимулирую-
щих тромбоциты, представляет собой суховатую 
светло-серую массу с тусклой гофрированной 
поверхнос тью плотной консистенции, спаян со 
стенкой сосуда, легко крошится при попытке 
отделения. Основу белого тромба составляют 
тромбоциты, склеившиеся с сосудистой стенкой 
и между собой. Тромбоцитарные конгломераты 
формируют коралловидные фигуры, ориентиро-
ванные перпендикулярно току крови, простран-
ства между которыми выполнены сетью фибрилл 
со скоплениями нейтрофильных лейкоцитов. 

Отложения тромбоцитов слоистого характера. 

Это обусловлено чередованием фаз тромбообра-
зования с преобладанием адгезии и агглютина-
ции тромбоцитов и полимеризации мономеров 
фибрина на их поверхности, играющей роль ма-
трицы. Во время реакции высвобождения, со-
провождающей активирование и агглютинацию 
тромбоцитов, из них вместе с адгезивными про-
теинами и биологически активными веществами 
выделяется фермент ретрактозим. Фермент вы-
зывает сокращение гладкомышечных клеток со-
судистой стенки и уплотняет трехмерную сеть, 
образуемую волокнами фибрина, обеспечивая 
тем самым консолидацию всех его элементов. 
Тромб теряет часть жидкости, местами отделяясь 
от сосудистой стенки, возникшие в нем щели об-
легчают тромболизис и процесс организации.

Красный тромб образуется вследствие повы-

шения потенциала гемокоагуляционных меха-

низмов при относительно невысокой активно-
сти тромбоцитов и снижения антиагрегацион-
ных свойств сосудистой стен ки. Наиболее частая 
локализация красных тромбов — емкостные со-
суды с относительно низкой скоростью крово-
тока. Вследствие высоких темпов образования 
и меньшего содержания тромбоцитов красный 
тромб легче отде 

ляется от сосудистой стенки. 

Он рыхлый с гладкой влажной, лишь местами 
гофрированной поверхностью, что придает ему 
сход ство с посмертным сгустком крови. Ново-
образованные тромбы этого типа темно-красной 
окраски, со временем приобретают бурый отте-
нок; их поверхность утрачивает блеск. Структур-
ную основу красного тромба составляет трехмер-
ная сеть волокон фибрина различной толщины, 
петли которой заполнены агглютинированными 
и в различной степени выщелоченными эритро-
цитами с незначительной примесью лейкоцитов 
и небольшими скоплениями тромбоцитов. Од-
нако коралловидные фигуры, образуемые ими в 
белых тромбах, отсутствуют.

Смешанный тромб включает участки, по своей 

структуре соответствующие белому или красно-
му тромбу. Чем медленнее тромбообразование, 
тем лучше выражена скелетная часть тромба, 
образуемая коралловидно-ветвящимися агре-
гациями тромбоцитов и характерная для белого 
тромба, и тем меньше зоны коагуляции крови, 
представленные сетью полимеризованного фи-
брина, ячейки которого заполнены осевшими 
эритроцитами с вкраплением других форменных 
элементов. Присутствие в смешанных тромбах 
светлых и темных участков придает им пестрый 
слоистый вид как на поверхности, так и на раз-
резах. Такие тромбы чаще всего выявляют в арте-
риях различного калибра, крупных венах, анев-
ризмах сердца и артерий. Так же, как и красные 
тромбы, они имеют в сосудах удлиненную фор-
му. Макроскопически в них различают головку, 
обычно конической или уплощенной формы, 
плотно соединенную со стенкой сосуда, соот-
ветствующую по своему строению белому тром-
бу. Головка тромба переходит в тело (собственно 
смешанный тромб), продолжающееся в рыхло 
связанный с ним свободно расположенный в 
просвете сосуда хвост, который представляет со-
бой красный тромб.

Связь смешанного тромба с сосудистой стен-

кой и описанные выше особенности строения 
отличают его от посмертного сгустка крови. Наи-
больших размеров смешанные тромбы достигают 
в крупных венах, где, как правило, располагают-
ся по току крови. Такой тромб может начинаться 

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

в бедренной вене, где его головка плотно при-
креплена к сосудистой стенке, тело (смешанный 
тромб) продолжается в наружную подвздошную 
вену, переходя в рыхлый темно-красный хвост, 
иногда достигающий нижней полой вены.

Гиалиновый тромб представляет собой одно-

родную гиалиноподобную массу, образующуюся 
при агглютинации и деструкции эритроцитов, 
лейкоцитов и преципитированных белков плаз-
мы крови в мелких периферических сосудах. Со-
держание фибрина в гиалиновых тромбах срав-
нительно невелико, а при сутствие его непосто-
янно. Образованию гиалинового тромба часто 
предшествует стаз крови в микрососудах.

Тромбы классифицируются также в зависи-

мости от их 

локализации, отношения к просве-

ту сосуда, в котором они сформировались, и 
этиологических факторов, способствовавших 
тромбообразованию. Тромбы, только частично 
ограничивающие сосудистый просвет, называют 
пристеночными, полностью закрывающие его — 
обтурирующими. Для последних характерно раз-
витие как в дистальном, так и в проксимальном 
направлении по току крови. В тех случаях, когда 
такой тромб имеет строение слоистого или сме-
шанного, определение места, где началось его 
образование и соответственно расположена го-
ловка, представляет большие трудности.

Пристеночные тромбы обычно выявляют в 

просветах крупных сосудов, в камерах сердца и 
на клапанах при атеросклерозе и воспалитель-
ных процессах (тромбартериит, тромбоэндокар-
дит, тромбофлебит), при венозной гиперемии, 
сопровождающейся замедлением кровотока 
(марантические тромбы). Патологическая ди-
латация артерий или камер сердца (аневризмы), 
варикозное расширение вен также способствуют 
тромбообразованию (дилатационные тромбы). 
Обтурирующие тромбы наиболее характерны 
для мелких сосудов. Нередко при росте присте-
ночного тромба посредством наслоения вновь 
образующихся тромботических масс возможна 
закупорка магистральных сосудов — коронар-
ных артерий сердца или кишечника, крупных 
артерий головного мозга, печеноч ных, бедрен-
ных и других вен. Такой тромбоз называют про-
грессирующим.

Промежуточное положение между присте-

ночным и обтурирующим тромбами по влиянию 
на кровоток занимают так называемые 

аксиаль-

ные тромбы, которые, прикрепляясь свободной 
частью к сосудистой стенке только в области го-
ловки и частично тела, существенно ограничива-
ют проходимость сосуда. В предсердии крупный 

растущий тромб, отор вавшись от стенки, может 
оставаться в его полости во взвешенном состоя-
нии, приобретая под действием кровотока шаро-
видную форму (шаровидные тромбы). Фактором, 
провоцирующим тромбоз, может стать разраста-
ние опухоли, проникающей в просвет вены и об-
разующей поверхность, на которой инициирует-
ся тромбообразование (опухолевые тромбы).

Факторы развития тромбоза. Инициирова-

ние тромбоза определяется общими и местными 
предпосылками, при сочетании которых наруша-
ется равновесие процессов про-, антикоагуляции 
и фибринолиза. Наибо лее существенными 

фак-

торами общего характера, предрасполагающими 
к тромбообразованию, являются нарушение ге-
модинамики при СН, изменения состава крови 
при заболеваниях системы крови, инфекционно-
аллергических процессах, патологических ней-
рогуморальных реакциях (хронический стресс) 
и нарушениях кровообращения с наклонностью 
к ангиоспастическим явлениям.

Из местных факторов, способствующих тром-

бозу, следует назвать прежде всего изменения со-
судистой стенки и локальные нарушения гемоди-
намики. Изменения сосудистой стенки, оказы-
вающие тромбогенный эффект, имеют различ-
ную природу, однако во всех случаях происходит 
повреждение сосудистого эндотелия, приводящее 
к утрате его антигемостатических свойств. Не-
посредственными причинами этого может стать 
меха 

ническое повреждение или воспаление, 

за 

пускающее сосудисто-тромбоцитарный ме-

ханизм гемостаза, к которому присоединяются 
гемокоагуляционные процессы. Таковы же по-
следствия распада атеросклеротической бляшки, 
ангиоспазма, резкого повышения уровня АД и 
сосудистой проницаемости с последующей от-
слойкой и деск вамацией эндотелиоцитов, обна-
жающей суб 

эндотелий. Тромбозу способству 

ет 

также появление 

завихрений в потоке крови, трав-

мирующих эндотелиальный монослой и тромбо-
циты.

Замедление скорости кровотока создает 

благоприятные условия для агрегации тромбо-
цитов к сосудистой стенке и ограничивает вы-
мывание выделяемых ими факторов. О важном 
значении этих изменений для развития тромбо-
за свидетельствуют в 5 раз более частая локали-
зация тромбов в местах ветвлений сосудов или 
атеросклеротических бляшек, деформирующих 
их стенку, более частое тромбирование вен, чем 
артерий, с типичной локализацией в нижних ко-
нечностях, синусах венозных клапанов, варикоз-
ных расширениях и аневризмах сосудов и сердца.