Руководство по кардиологии - часть 13

56  

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

на выполняет опорную функцию и является важ-
ным элементом гистогематического барьера.

Проксимальные участки капилляров имеют 

сравнительно небольшую величину просвета и 
дифферен ци руются на открытые, плаз матические 
и резервные, а по функции — на преимуществен-
но фильт рующие, резорбирующие либо в равной 
мере участвующие в обоих процессах. Способ-
ность к изменению объема наибо 

лее выражена 

у клеток с лучше развитым цитоскелетом, распо-
ложенных в устьях капилляров.

Эндотелиоциты окружены тонким параплаз-

малеммальным слоем, заполняющим межкле-
точные щели. Полианионная природа гликоза-
миногликанов, входящих в состав параплазма-
леммального слоя и базальной мембраны, оп-
ре деляет характер их участия в функции гисто-
гематического барьера посредством изменения 
условий диффузии и 

ультрафильтрации через 

межэндотельные стыки.

В исследовании ультраструктуры артериаль-

ных и венозных сегментов капилляров суще-
ствует ряд различий. Наиболее характерные за-
ключаются в ортоградном расширении просвета 
с увеличением количества эндотелиоцитов, фор-
мирующих стенку капилляра, более частом при-
сутствии в его дистальном отделе микроворсин 
и свободно  свисающих

  маргинальных складок, 

менее сложной структуре

 контактов между эндо-

телиоцитами.

Особенность дистальных отделов микроге-

моциркуляторного русла состоит в уменьшении 
диаметра просветов в местах впадения капилля-
ров в посткапилляры и да лее — в венулы. Прохо-
димость устьев капилляров зависит от распола-
гающихся здесь специализированных

 эндотели-

оцитов, обладающих способно стью реагировать 
на изменения окружающей среды колебаниями 
объема и структуализацией цитоскелета, а также 
от клапаноподобных цитоплазматических вы-
ступов и дупликатур микрососудистой стенки.

Стенка 

посткапилляров не приобретает но-

вые черты строения, и лишь бо льший  диаметр 
и бо льшее количество эндотелиоцитов отличают 
их от венозных отделов капилляров. Для 

вену-

лярных синусов, завершающих функциональную 
единицу микрогемоциркуляторного русла мио-
карда,

  как и для конусовидных венул, харак-

терны уплощенные и более округлые эндотелио-
циты листовидной

  конфи 

гурации с обширной 

периферической зоной. Межклеточные границы 
изреза 

ны, стыки, как правило, формируются 

простым наложением либо соприкос 

новением 

контактных зон эндотелиоцитов, проходимость 

межклеточной щели ограничена единичны-
ми пятнами облитерации. Базальная мембрана 
сплошная, хорошо контурируется, пе рициты от-
мечаются чаще, чем в капиллярах и посткапил-
лярах, не обра зуя, однако, сплошного слоя. Пе-
риваскулярная зона организована по-раз 

ному. 

Стенка широких сегментов венулярного синуса 
близко подходит к

 мышечным волокнам, а более 

узких сегментов окружена разрозненными, рых-
ло лежащи ми волокнистыми элементами. Здесь 
же определяют фиброциты, изредка — макрофа-
ги и другие клетки со единительной ткани.

В строении

 венулярного звена микрогемоцир-

куляторного русла миокарда совмещены

 призна-

ки, характерные для трофической и емкостной 
функций. Небольшая толщина стенки микросо-
судов, упрощенная конструкция межклеточных 
стыков эндотелия способствует их активному уча-
стию в гемотканевом обмене. В то же время отсут-
ствие структур, сообщающих

  ригидность стенке, 

предопределяет зависимость

  тонуса венул от со-

отношения внутри- и внесосудистого

  давления, 

градиент которого, как и конфигурация просвета 
микрососуда, изме няется при сокращении и рас-
слаблении миокарда. Это полностью соответ-
ствует представлениям об исключительно важной 
роли дистальных

 отделов микрогемоциркулятор-

ного русла, венулярных синусов для сглаживания 
неравномерностей нутритивного кровотока.

АНАТОМИЯ ВЕН СЕРДЦА

В венозной системе сердца выделяются три 

основных функционально связанных отдела, име-
ющих морфологические и топографические осо-
бенности: систему венечного синуса сердца, вены 
обоих предсердий и вены Вьессена — Тебезия.

Кровь, пройдя капиллярную сеть, вливается 

в венулы, слияние которых образует густое сплете-
ние в субэндокарде. Венозная система миокарда 
желудочков начинается синусоидами или вену-
лярными синусами, присутствие которых объяс-
няет феномен «мраморности миокарда». В глубо-
ких и средних слоях миокарда желудочков вены 
образуют разветвления сетчатого характера, а в 
глубоких впадают в трабекулярные вены и вены 
сосочковых мышц. В области верхушки некото-
рые сосочковые вены идут от створок клапанов 
через сухожильные нити. Внутримышечные ве-
нозные сети находятся в разных слоях миокар-
да, направление широко анастомозирующих вен 
миокарда соответствует направлению мышечных 
волокон. Различают под- и внутриэндокарди-
альную, внутрикардиальную,  внутримышечную, 
внутриэпикардиальную и наиболее мощную под-

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

эпикардиальную венозную сеть, формирующую-
ся из вен всех указанных сплетений.

Вены сердца, как правило, единичны, их рас-

положение не связано с расположением артерий, 
а суммарный объем венозного русла сердца на-
много превышает артериальный. В перегородке 
желудочков расположены два мощных венозных 
пучка, которые формируются в передневерхнем 
и задневерхнем отделах межжелудочковой пере-
городки на границе с предсердиями. Они счита-
ются основными венозными коллекторами, по 
которым оттекает кровь от перегородки желу-
дочков сердца и ножек пучка Гиса.

Завершающим звеном венозной системы 

сердца является венечный синус (sinus coronarius 
cordis). Представляет собой коллектор, собираю-
щий кровь от стенок желудочков и частично — 
предсердий, является остатком эмбрионального 
левого протока (протока Кювье) и расположен на 
задней поверхности сердца в левой венечной бо-
розде. Длина венечного синуса колеблется от 1,4 
до 5,8 см, ширина — от 0,5 до 1,4 см. В венечный 
синус сердца впадают, как правило, четыре сосу-
да: большая вена сердца, задняя вена ЛЖ, косая 
вена правого предсердия и средняя вена сердца.

Большая вена сердца поднимается в передней 

межжелудочковой борозде, а затем располагает-
ся в венечной борозде под левым ушком сердца. 
Переходя далее на заднюю поверхность сердца, 
продолжается непосредственно в венечную па-
зуху. Большая вена сердца собирает кровь от пе-
редних отделов ЛЖ, частично — ПЖ и межжелу-
дочковой перегородки, а также принимает в себя 
вену левого края сердца. Задняя вена ЛЖ образу-
ется из вен задней стенки ЛЖ в верхушке сердца 
и впадает в венечный синус. Косая вена левого 
предсердия берет начало на задней поверхности 
левого предсердия и, проходя косо вниз и впра-
во, впадает в начальный отдел венечного синуса 
или в большую вену сердца. Средняя вена сердца 
располагается в задней межжелудочковой бороз-
де и собирает кровь от задней поверхности обоих 
желудочков.

В правой части венечной борозды располага-

ется малая вена сердца, формирующаяся из вен 
передней и частично задней поверхности ПЖ 
и правого предсердия. Чаще впадает в сред нюю 
вену сердца, иногда — непосредственно в венеч-
ный синус. В некоторых случаях в малую вену 
сердца впадает правая краевая вена, которая яв-
ляется связующим звеном между отдаленными 
системами средней и большой вен сердца.

Установлено два типа венозного оттока. 

При первом типе развита преимущественно сис-

тема большой вены сердца (44,2%), по которой 
осуществляется отток крови от ЛЖ и почти всего 
ПЖ. При другом типе преимущественно развита 
система передних вен сердца (42,5%), по кото-
рым кровь отводится не только от всего ПЖ, но 
и части ЛЖ сердца. В этих случаях обычно зна-
чительно развита и малая вена сердца.

Анастомозы между венами сердца множе-

ственны и хорошо выражены как в толще сер-
дечной стенки, так и между основными маги-
стральными стволами. 

СОСУДЫ ВЬЕССЕНА — ТЕБЕЗИЯ

Эти сосуды присутствуют во всех отделах серд-

ца, впадая непосред ственно в его полости. В пра-
вом предсердии таких вен больше, чем в левом, где 
их устья располагаются главным образом на меди-
альной стенке вокруг края овальной ямки. В ЛЖ 
сосуды Вьессена — Тебезия наиболее многочис-
ленны в области верхушки и основании сосочко-
вых мышц. В правом наибольшее их количество 
располагается в зоне артериального конуса. 

В предсердиях сосуды Вьессена — Тебезия 

представлены типичными венозными стволами. 
Желудочковые сосуды Вьессена — Тебезия по-
строены по типу синусоидов, которые переходят 
в капиллярную сеть или смыкаются как с артери-
ями, так и венами и  артериовенозными анасто-
мозами в неглубоких суб эндокардиальных слоях. 
Через сосуды Вьессена — Тебезия осуществля-
ется чрезвычайно слож 

ный кровоток в мышце 

сердца, поскольку эти сосуды проходимы в обо-
их направлениях: как в сторону полостей сердца, 
так из полостей в толщу миокарда. Около 40% 
всей венозной крови, которая оттекает от сер-
дечной стенки, поступает в полость сердца по те-
безиевым венам, а отток крови в венечный синус 
сердца составляет 56–60% общего количества 
крови, притекающей по венечным артериям.

В системе вен Вьессена — Тебезия различают 

две группы сосудов: видимые под эпикардом не-
вооруженным глазом интрамуральные вены пер-
вого порядка, широко анастомозирующие с суб-
эндокардиальной и дру ги ми венозными сетями 
сердца, и 

микроскопические интрамуральные 

вены второго порядка (тебезиевы вены), никогда 
не анастомозирующие с периферической веноз-
ной сетью сердца.

Предполагается возможность обратного тока 

крови из полостей сердца через сосудистые связи 
в мио 

кард и участие последних в кровоснабже-

нии сердца, особенно при внезапно наступающих 
нарушениях венечного кровообращения. Описа-
но два типа таких сосудов: небольшие артерии 

58  

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

и артериолы, расположенные под эпикардом, 
которые открываются непосредственно в поло-
сти сердца (артериолюминарные сосуды), и не-
большие ветви артерий и артериол, впадаюшие 
в «синусоиды», находящиеся между мышечными 
пучками (артериосинусоидальные сосуды).

Строение стенки венозных сосудов сердца

Начиная с венулярных синусов второго поряд-

ка, в сосудистой стенке появляется тонкая про-
слойка рыхлой соединительной ткани. Перициты

 

при обретают отростчатую форму, они богаче фи-
бриллярными элементами цитоскелета и другими 
органеллами,

  чем типичные перикапиллярные 

клетки. Плотно прилегая к ба 

зальной мембра-

не эндотелия, перициты вместе с волокнистыми 
структурами полностью изолируют эндотелиаль-
ную выстилку от периваскулярного прос транства. 
Эндотелиоциты приобретают еще более округлую 
или неправиль ную полигональную форму и рас-
полагаются без четкой ориентации относи тельно 
потока крови. Площадь, занимаемая клеткой, 
увеличивается, главным образом за счет уплощен-
ных периферических отделов.

По мере увеличения диаметра вен, наряду 

с более плотной упаковкой волокнистых структур 
соединительной ткани, в сосудистой стенке выяв-
ляют фибробласты и разрозненные уплощенные 
клетки веретенообразной формы Эти клетки ча-
сто группируются в устьях синусоид, они окруже-
ны базальной мембраной, прерывающейся лишь 
в зонах межклеточных контактов. В цитоплазме 
этих клеток присутствуют пучки актиновых ми-
крофибрилл, ориентированные параллельно их 
поверхности, и электронноплотные структу 

ры, 

напоминающие плотные тельца гладкомышеч-
ных клеток Совокупность этого с бо льшим,  чем 
в перицитах, содержанием РНП-гранул и лучше 
развитым гранулярным ретикулумом позволяет 
идентифицировать данные клетки как примитив-
ные миоциты. В стенке крупных интрамуральных 
вен появляются отдельные гладкомышечные во-
локна. Строение стенок тебезиевых сосудов иден-
тично структуре соответствующих им по калибру 
интрамуральных вен, несущих кровь в систему 
венечного синуса.

В субэпикардиальной венозной сети синусо-

видные эктазии отсутствуют, а сосудистая стен-
ка имеет относительно ровные контуры. Четкая 
послойная дифференцировка, характерная для 
артериальной стенки, отсутствует, и 

в 

целом 

стенка значительно тоньше, чем у артерий тако-
го же калибра, вследствие слабой выраженности 
ее среднего и наружного слоев.

Эндотелий интрамуральных и 

субэпикарди-

альных вен сходен, однако в контактной зоне чаще 
отме ча ют  специализированные  структуры,  связы-
вающие эндотелиоциты. Суб эндотелиальная зона 
слабо выражена, запол нена в основном межкле-
точным веществом с редкими тонкими волокна-
ми кол лагена, между которыми иногда выявляют 
низкодифференцированные

 отростчатые и вере-

тено образные фибробласты. Эластическая мем-
брана не сформирована и представлена единич-
ными эластическими волокнами и пластинами. 

Гладкомышечные клетки

  медии вен сходны 

с артериальными, отличаются от них лишь бо лее 
уплощенной формой и меньшим числом меж-
клеточных контактов. В небольших ветвях обра-
зуют спиралевидно расположенные скопления, 
разде ленные волокнистыми элементами. Клет-
ки окружены базальной мембраной и тонкофи-
бриллярными футлярами, связанными между 
собой. С увеличением калибра сосуда скопления 
гладкомышечных клеток становятся мощнее, до-
стигая в крупных венах 4–5 слоев, которые тем 
не менее не становятся сплошными. Ориентация 
клеток весьма вариабельна, особенно во вну-
тренних слоях медии.

Наружная оболочка представлена разроз-

ненными различно ориентированными кол-
лагеновыми волокнами и их пучками, часто 
с наличием фибробластов. Внешняя оболочка 
стенки сосудов утолщается при увеличении 
калибра и формирует довольно плотные соеди-
нительнотканные футляры вокруг терминаль-
ных отделов крупных вен сердца. В адвенти-
ции крупных венозных стволов сердца, как 
и 

артерий, имеется соб 

ственная сосудистая 

сеть. Последняя оплетается коллагеновыми 
фибрил 

лами и окружает сосуд в виде чехла. 

В стенке капилляров часто выявляют перици-
ты, а в окружающей соединительной ткани — 
фибробласты и тучные клетки.

Этот отдел венозного русла сердца отличает 

также присутствие неравномерно расположен-
ных клапанов, облегчающих их освобождение 
от избытка крови. В мелких сосудах это одно-
створчатые карманоподобные заслонки, пред-
ставляющие собой дубликатуру эндотелия с тон-
кой прослойкой соеди нительной ткани в осно-
ве. В более крупных венах клапаны образованы 
складками сосу дистой стенки, имеют 2–3 створ-
ки с утолщенным свободным краем. Их ос нова 
образована соединительной тканью с включени-
ем гладкомышечных во локон, что предполагает 
активное участие в регуляции кровотока.

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ЛИМФАТИЧЕСКОЕ РУСЛО СЕРДЦА

В лимфатическом русле сердца различают эндо-

кардиальный, миокардиальный, субэпикардиаль-
ный, эпикардиальный отделы. Лимфа, собираемая 
ими, транспортируется из более глубоких слоев 
сердечной стенки в повер хностные и далее — в об-
щий лимфоток по экстраорганным коллекторам.

Топография лимфатического русла сердца

Эндокардиальный отдел представляет собой 

однослойную мелкопетлис тую

  сеть в наружном 

соединительнотканном слое эндокарда, которая 
образована многочисленными слепыми капил-
лярами диаметром 15–25 мкм, проникающими 
ближе к

 его выст ланной эндотелием поверхно-

сти. В эндокарде сосочковых мышц эта сеть наи-
более густая, диаметр капилляров, сливаю щихся 
с лакуноподобными расширениями, составляет 
30–60 мкм.

  Эндотелиоциты капилля ров непра-

вильной удлиненной формы и

 по размерам за-

метно превосходят клетки других отделов лим-
фатического рус ла.

Миокардиальный отдел лимфатического русла 

сердца является как бы продолжением субэндо-
кардиального. Состоит из капилляров диаметром 
15–40 мкм и более широ ких посткапилляров, ло-
кализованных в межфасцикулярных прослойках 
строительной ткани. Они объединены в трехмер-
ную сеть, крупные полигональные ячейки кото-
рой вытянуты вдоль окружаемых ими мышечных 
пучков. В этой сети капилляры чередуются с кла-
пансодержащими резервуароподобными постка-
пиллярами диаметром

  до 150 мкм,  которые на-

капливают лимфу

  в ди астолу и  освобождаются 

от нее при последующем сокращении сердечной 
мышцы. Из миокарда лимфа

 по посткапиллярам 

и редким отводящим сосудам первого порядка 
направляется к эпикарду. В

 области проводящей 

систе мы сердца и

 особенно в зоне предсердно-

желудочкового узла элементы лимфатического 
русла расположены гуще, чем в других регионах.

Субэпикардиальная лимфатическая сеть состо-

ит из широких капилляров диаметром 40–80 мкм, 
посткапилляров

  и сосудов  первого порядка,  за-

ложенных в подэпикардиальной

  соеди нительной 

ткани и часто анастомозирующих. Собственно 
эпикардиальная лимфатическая

 сеть состоит из по-

верхностного и

 глубокого слоев, последний залега-

ет на уровне глубокого коллагеново-эластического

 

слоя эпикарда. Его широ кие

  ячейки, образуемые 

посткапиллярами и

 мелкими сосудами, чаще всего 

имеют ромбовидную форму и диаметр 25–150 мкм. 

Поверхностная лимфатическая сеть, наибо-

лее густая из всех, расположена в коллагеновом 

слое эпикарда ближе к его поверхности. Состо-
ит из широких сосудистых петель, заполняемых 
мелкоячеистой сетью из впадающих в них капил-
ляров и посткапилляров. Капилляры диамет ром 
15–45 мкм, сливаясь, часто образуют звездчатые 
лакуны шириной 75–150 мкм. Лимфатическая 
сеть эпикарда, помимо отведения лимфы из бо-
лее глу боких слоев сердечной стенки, активно 
участвует в резорбции перикардиальной жидко-
сти. Как и элементы кровеносной системы, лим-
фатическое русло сердца образует в адвентиции 
магистральных артерий и вен крупнопетлистую 
периваскулярную сеть, направляющую лимфу 
в его субэпикардиальный отдел.

Лимфатическую сеть эпикарда и сердца в це-

лом завершают сосуды возрастающего калибра, 
собира 

ю 

щиеся в 

два лимфатических коллек-

тора. Диаметр сосудов первого порядка нахо-
дится в пределах 350 мкм, второго — 650 мкм, 
третьего — 750 

мкм,

  а четвертого порядка  — 

1,5 мм. Правый лимфатический коллектор, со-
ответствующий четвертому 

порядку, покидает 

сердце в 

периартериальной клетчатке, левый, 

более крупный

 — по переднебоковой поверхно-

сти общего легочного ствола, прерыва ясь в ре-
гиональных медиастинальных лимфоузлах, ко-
торые принимают также лимфу

 от легких.

Строение элементов лимфатического 
русла сердца

Структуру лимфатического русла сердца от-

личает ряд особенностей. Эта «разомкнутость» 
с началом в виде слепых трубок или петель, се-
тевая конструкция, многочисленные клапаны 
уже в 

посткапиллярах, резкая объемная дис-

пропорция

 между ее корнями и сосудами, отво-

дящими лимфу. Лимфатические капилляры

  по 

сравнению с кровеносными имеют значительно 
боль 

ший просвет при относительно меньшей 

толщине стенки,

 которая обычно образована не-

сколькими эндотелиоцитами,

  по величине пре-

восходящими эндотелиальные клетки

 кровенос-

ных капилляров примерно в 4 раза.

Несмотря на часто отмечаемую складчатость 

эндотелиального пласта, внутренняя плазмати-
ческая мембрана эндотелиоцитов не образует 
микроворсин. Межэндотелиальные кон 

такты 

лимфатических капилляров отличает повышен-
ная подвижность и 

спо 

собность к 

снижению 

плотности, которой способствуют стропные фи-
ламенты. Вплетаясь в плазмолемму,

 

они фикси-

руют край эндотелиоцита к коллагеновым про-
тофибриллам, всегда присутствующим в пери-
капиллярном пространстве. Сообщение капил-