Руководство по кардиологии - часть 10

44  

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

сухожилия. Межклеточные щели эндотелия фи-
брозных нитей и кла па нов сердца тоньше и слож-
нее по конфигурации, чем трабекулярного эндо-
карда, и не имеют опре де лен ной ориентации.

Поверхность эндотелия, контактирующая 

с кровью, покрыта гликокаликсом с атромбоген-
ными свой 

ст 

вами. Он повторяет микрорельеф 

эндотелиального монослоя и контурирует утол-
щенные ядросодержащие зоны клеток, корот-
кие маргинальные складки в зоне межклеточных 
стыков, микровыступы, лучше выраженные там, 
где кровоток имеет турбулентный характер, на-
пример на папиллярных мышцах или на сердеч-
ных клапанах. Предсердия имеют более ровную 
эндотелиальную поверхность.

Эндотелий эндокарда лежит на тонком суб-

энтелиальном слое, отграничиваясь базальной 
мембраной. Субэндотелиальный слой образован 
густым тонкофибриллярным сетчатым коллаге-
новым компонентом, погруженным в основное 
межклеточное вещество с небольшим количе-
ством клеток камбиального ти 

па. Эндотелий 

и суб эндотелиальный слой полостей сердца пе-
реходят в выстилку стенок открывающихся в них 
сосудов Вьессена — Тебезия.

Глубже следует  наиболее толстый 

эластически-мышечный средний слой эндокар-
да, образуемый плотной соединительной тканью 
с большим количеством эластических волокон, 
которые в наиболее толстых участках переслаи-
ваются пластами коллагеновых элементов. В глу-
бине этого слоя среди эластических волокон рас-
положены немногочисленные гладкомышечные 
клетки. 

Наиболее глубокий слой эндокарда образован 

рыхлой соединительной тканью, непосредствен-
но связанной с эндомизием миокарда. В этом 
слое расположены немногочисленные кровенос-
ные сосуды, образующие широкие петли, лим-
фатическая сеть и элементы нервной системы, 
жировые клетки и разветвления проводящей си-
стемы сердца, состоящие из клеток Пуркинье.

Створки

 сердечных клапанов образованы 

складками эндокарда. Створки обоих AV-кла-
панов имеют сходное строение. Их основу об-
разует средний опорный слой плотной соедини-
тельной ткани, исходящей из фиброзных колец. 
По своей структуре напоминает апоневроз и об-
разован пучками коллагена, наиболее мощными 
у основания створки. Ткань клапанов эластична, 
что во многом обусловлено наличием многочис-
ленных переплетающихся эластических волокон. 
Постепенно истончаясь, опорный слой достигает 
края створки, продолжаясь в сухожильные нити. 

У 

свободного края количество волокнистых 

структур значительно уменьшается, а соедини-
тельнотканных клеток и основного межуточного 
в ещества  увеличивается.

Эндокард, покрывающий опорный слой 

створки клапана, имеет сходное строение с эн-
докардом камеры сердца, из которой он исходит, 
резко истончаясь в фиброзных нитях. В соответ-
ствии с этим эндокард, выстилающий клапаны, 
со стороны предсердий заметно толще и имеет 
лучше выраженную послойную структуру, чем 
на поверхности, обращенной к желудочкам, где 
эластический слой, подстилаю 

щий эндотелий, 

в 4–6 раз  тоньше  и практически  не  содержит 
гладкомышечных клеток.

В 

основании клапанов количество гладко-

мышечных элементов увеличивается. Здесь при-
сутствуют мелкие сосуды и капилляры, распро-
страняющиеся на створки, отмечаются жировые 
клетки. Трофика основной функциональной ча-
сти клапанов осуществляется посредством диф-
фузии из омывающей их крови. Иногда в зоне 
прикрепления створки отмечают волокна кар-
диомиоцитов, как бы спускающиеся в субэн-
дотелиальный слой клапана со стороны стенки 
предсердия.

Створки «выпускных» клапанов сердца 

— 

аорты и легочного ствола — тоньше, чем ан-
триовентрикулярных и, несмотря на отсутствие 
фиброзных нитей, сохраняют в принципе сход-
ную структуру. Их основа, как и у предсердно-
желудочковых клапанов, образована тонким, но 
прочным и эластичным средним слоем с боль-
шим количеством коллагеновых волокон, не-
сколько утолщенным по свободному краю. Со 
стороны желудочков полулунные створки также 
покрыты эндокардом, более толстым у основа-
ния клапана, но истончающимся вплоть до не-
различимости слоев на самих створках. Богат 
эластическими волокнами и не содержит мы-
шечных клеток.

Слой на поверхности створок, обращенный 

к аорте или к легочному стволу, состоит из по-
перечно ориентированных коллагеновых воло-
кон с незначительной примесью эластических 
элементов, продол жающихся из интимы и медии 
этих сосудов. Расширенное основание клапанов 
имеет сечение треугольника, примыкающего 
к соответствующим кольцам фиброзного скелета 
сердца. Здесь присутствует рыхлая соединитель-
ная ткань, в которой расположены сосудистые 
и нервные элементы, не проникающие в створки 
клапанов.

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

Транспортно-трофическое обеспечение фун-

к ции сердца осуществляется сложно устроенной 
сосудистой системой, включающей артерии, ми-
кроциркуляторное русло, систему оттока веноз-
ной крови и лимфы.

АНАТОМИЯ АРТЕРИЙ СЕРДЦА

Главным источником кровоснабжения серд-

ца являются венечные артерии (рис. 1.22).

Левая и правая венечные артерии ответвляют-

ся от начальной части восходящей аорты в левом 
и правом синусах. Расположение каждой венеч-
ной артерии варьирует как по высоте, так и по 
окружности аорты. Устье левой венечной артерии 
может находиться на уровне свободного края по-
лулунной заслонки (42,6% наблюдений), выше 
или ниже ее края (в 28 и 29,4% соответственно). 
Для устья правой венечной артерии наиболее 
частым является расположение выше свободно-
го края полулунной заслонки (51,3% наблюде-
ний), на уровне свободного края (30%) или ниже 
его (18,7%). Смещение устьев венечных артерий 
вверх от свободного края полулунной створки со-
ставляет до 10 мм для левой и 13 мм — для правой 
венечной артерии, вниз — до 10 мм для левой 
и 7 мм — для правой венечной артерии. В единич-
ных наблюдениях отмечают и более значительные 
вертикальные смещения устьев венечных арте-
рий, вплоть до начала дуги аорты.

Рис. 1.22. 

Система кровоснабжения сердца: 1 — вос-

ходящая аорта; 2 — верхняя полая вена; 3 — 
правая венечная артерия; 4 — ЛА; 5 — левая 
венечная артерия; 6 — большая вена сердца

По отношению к средней линии синуса устье 

левой венечной артерии в 36% наблюдений ока-
зывается смещенным к переднему или зад нему 
краю. Значительное смещение начала венечных 

артерий по окружности аорты приводит к от-
хождению одной или обеих венечных артерий 
от несвойственных им синусов аорты, а в редких 
случаях обе венечные артерии исходят из одного 
синуса. Изменение расположения устьев венеч-
ных артерий по высоте и окружности аорты не 
влияет на крово снабжение сердца. 

Левая венечная артерия расположена между 

началом легочного ствола и левым ушком сердца 
и делится на огибающую и переднюю межжелу-
дочковую ветви. Последняя следует к верхушке 
сердца, располагаясь в передней межжелудочко-
вой борозде. Огибающая ветвь направляется под 
левым ушком в ве 

нечной борозде на диафраг-

мальную (заднюю) поверхность сердца. Правая 
венечная артерия после выхода из аорты ложится 
под правое ушко между началом легочного ство-
ла и правым предсердием. Далее поворачивает 
по венечной борозде вправо, затем — назад, до-
стигает задней продольной борозды, по которой 
опускается до верхушки сердца, называясь уже 
задней межжелудочковой ветвью. Венечные ар-
терии и их крупные ветви лежат на поверхности 
 

миокарда, располагаясь на различной глубине 
в  под эпи кардиальной  клетчатке. 

Разветвления основных стволов венечных арте-

рий делят на три типа — магистральный, рассып-
ной и переходный. Магистральный тип ветвления 
левой венечной артерии наблюдается в 50% слу-
чаев, рассыпной

 — в 36% и переходный — в 14%. 

Последний характеризуется делением ее основ-
ного ствола на 2 постоянные ветви — огибающую 
и 

переднюю межжелудочковую. К 

рассыпному 

типу относятся слу чаи, когда основной ствол ар-
терии отдает межжелудочковую, диагональную, 
добавочную диагональную и огибающую ветви на 
одном или почти на одном уровне. От передней 
межжелудочковой ветви, как и от огибающей, от-
ходят 4–15 ветвей. Углы отхождения как первич-
ных, так и последующих сосудов различны и ко-
леблются в пределах 35–140°.

Согласно Международной анатомической но-

менклатуре, принятой на Конгрессе анатомов 
в Риме в 2000 году, различают следующие сосуды, 
кровоснабжающие сердце:

Левая венечная артерия (arteria coronaria si-

nistra) 

• Передняя межжелудочковая ветвь

  (r. inter-

ventricularis anterior)

• Диагональная ветвь (r. diagonalis)
• Ветвь артериального конуса (r. coni arteriosi)
• Латеральная ветвь (r. lateralis)
• Перегородочные межжелудочковые ветви 

(rr. interventricularis septales)

46  

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

• Огибающая ветвь

 (r. circumfl exus)

• 

Анастомотическая предсердная ветвь 

(r. atri alis anastomicus)

• Предсердно-желудочковые ветви (rr. atrio-

ventricularis)

• Левая краевая ветвь (r. marginalis sinister)
• Промежуточная предсердная ветвь (r. atria-

lis intermedius).

• Задняя ветвь ЛЖ (r. posterior ventriculi sinistri)
• Ветвь синусно-предсердного узла (r. nodi 

sinoatrialis)

• 

Ветвь предсердно-желудочкового узла 

(r. nodi atrioventricularis)

Правая венечная артерия (arteria coronaria 

dextra)

• Ветвь артериального конуса (ramus coni ar-

teriosi)

• Ветвь синусно-предсердного узла (r. nodi 

sinoatrialis)

• Предсердные ветви (rr. atriales)
• Правая краевая ветвь (r. marginalis dexter)
• 

Промежуточная предсердечная ветвь 

(r. atrialis intermedius)

• Задняя межжелудочковая ветвь

 (r. interven-

tricularis posterior)

• Перегородочные межжелудочковые ветви 

(rr. interventriculares septales) 

• 

Ветвь предсердно-желудочкового узла 

(r. nodi atrioventricularis).

К 

15–18 

годам диаметр венечных артерий 

(табл. 1.1) приближается к показателям взрос-

лых. В возрасте старше 75 лет наблюдается не-
которое увеличение диаметра этих артерий, что 
связано с утратой эластических свойств артери-
альной стенки. У большинства людей диаметр 
левой венечной артерии больше правой. Коли-
чество артерий, отходящих от аорты к сердцу, 
может уменьшаться до 1 или увеличиваться до 4 
за счет дополнительных венечных артерий, кото-
рых нет в норме.

Левая коронарная артерия (ЛКА) берет на-

чало в задневнутреннем синусе луковицы аор-
ты, проходит между левым предсердием и ЛА 
и примерно через 10–20 мм делится на перед-
нюю межжелудочковую и огибающую ветви.

Передняя межжелудочковая ветвь является 

прямым продолжением ЛКА и проходит в соот-
ветствующей борозде сердца. От передней меж-
желудочковой ветви ЛКА отходят диагональные 
ветви (от 1 до 4), которые участвуют в кровоснаб-
жении боковой стенки ЛЖ и могут анастомози-
ровать   с огибающей ветвью ЛЖ. ЛКА отдает от 
6 до 10 перегородочных ветвей, которые крово-
снабжают передние две трети межжелудочковой 
перегородки. Сама передняя межжелудочковая 
ветвь ЛКА достигает верхушки сердца, снабжая 
его кровью. Иногда передняя межжелудочковая 
ветвь переходит на диафрагмальную поверхность 
сердца, анастомозируя с задней межжелудочко-
вой артерией сердца, осуществляя коллатераль-
ный кровоток между левой и правой коронарны-

Таблица 1.1

Диаметр магистральных субэпикардиальных артерий (мм)

Название артерии

Крайние значения 

посмертных изменений

Прижизненные значения по данным корона-

рографии (крайние/средние значения)

детей

взрослых

Mc. Alpin (1975)

А.А. Лиллосон (1978)

Правая венечная артерия

0,8–2,5

2,2–6,8

2,3–4,5
3,2±0,6

2,7–6

3,3±0,07

Левая венечная артерия

1,1–3,6

4,2–6

2,6–5,5

4–0,7

2,9–7

4,6±0,08

Огибающая ветвь

0,7–1,3

0,5–3

1,7–4,4

9±0,7

2–5,5

4,6±0,08

Передняя межжелудочковая 
ветвь

1,0–3,5

2,8–4,8

2,4–3,5
3,4±0,5

1–5,5

3±0,08

Задняя межжелудочковая 
ветвь

0,7–1,3

1–3

–

1–3

1,9±0,04

Правая краевая ветвь

–

–

0,8–2,7
1,7±0,6

1–03

1,8±0,05

Левая краевая ветвь

–

–

1,6–3,3
2,4±0,5

1–3

1,7±0,04

Диагональная ветвь

0,7–1,3

0,5–3

1,3–2,4

2±0,3

0,8–3,5

1,6±0,04

Правая краевая ветвь раньше называлась артерией острого края сердца — ramus margo acutus cordis. Левая крае-
вая ветвь — ветвь тупого края сердца — ramus margo obtusus cordis, поскольку хорошо развитый миокард ЛЖ 
сердца делает его край закругленным, тупым).

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ми артериями (при правом или сбалансирован-
ном типах кровоснабжения сердца). 

Таким образом, передняя межжелудочковая 

ветвь ЛКА кровоснабжает переднебоковую стен-
ку ЛЖ, его верхушку, большую часть межжелу-
дочковой перегородки, а также переднюю сосоч-
ковую мышцу (за счет диагональной артерии).

Огибающая ветвь, отходя от ЛКА, распола-

гаясь в AV (венечной)-борозде, огибает сердце 
слева, достигает перекрестка и задней межже-
лудочковой борозды. Огибающая ветвь может 
как закончиться у тупого края сердца, так и про-
должиться в задней межжелудочковой борозде. 
Проходя в венечной борозде, огибающая ветвь 
посылает крупные ветви к боковой и задней 
стенкам ЛЖ. Кроме того, от огибающей ветви 
отходят важные предсердные артерии (в их чис-
ле — r. nodi sinoatrialis). Эти артерии, особенно 
артерия синусного узла, обильно анастомозиру-
ют с ветвями правой коронарной артерии (ПКА). 
Поэтому ветвь синусного узла имеет «стратеги-
ческое» значение при развитии атеросклероза в 
одной из магистральных артерий.

ПКА начинается в передневнутреннем синусе 

луковицы аорты. Отходя от передней поверхно-
сти аорты, ПКА располагается в правой части ве-
нечной борозды, подходит к острому краю серд-
ца, огибает его и направляется к crux и далее — 
к задней межжелудочковой борозде. В области 
пересечения задней межжелудочковой и венеч-
ной борозд (crux), ПКА отдает заднюю межже-
лудочковую ветвь, которая идет по направлению 
к дистальной части передней межжелудочковой 
ветви, анастомозируя с ней. Редко ПКА заканчи-
вается у острого края сердца. 

ПКА своими ветвями кровоснабжает правое 

предсердие, часть передней и всю заднюю по-
верхность ЛЖ, межпредсердную перегородку и 
заднюю треть межжелудочковой перегородки. 
Из важных ветвей ПКА следует отметить ветвь 
конуса легочного ствола, ветвь синусного узла, 
ветвь правого края сердца, заднюю межжелудоч-
ковую ветвь.

Ветвь конуса легочного ствола часто анасто-

мозирует с конусной ветвью, которая отходит от 
передней межжелудочковой ветви, образуя коль-
цо Вьессена. Однако, приблизительно в полови-
не случаев (Schlesinger M. et al., 1949), артерия 
конуса легочного ствола отходит от аорты само-
стоятельно. 

Ветвь синусного узла в 60–86% случаев 

(Арьев М.Я. , 1949) отходит от ПКА, однако есть 
данные, что в 45% случаев (James T., 1961) она 
может отходить от огибающей ветви ЛКА и даже 

от самой ЛКА. Ветвь синусного узла располага-
ется по стенке ПЖ и достигает места впадения 
верхней полой вены в правое предсердие.

У острого края сердца ПКА отдает довольно 

постоянную ветвь – ветвь правого края, которая 
идет вдоль острого края к верхушке сердца. При-
мерно на этом уровне отходит ветвь к правому 
предсердию, которая снабжает кровью переднюю 
и боковую поверхности правого предсердия.

В месте перехода ПКА в заднюю межжелу-

дочковую артерию от нее отходит ветвь AV- узла, 
которая кровоснабжает этот узел. От задней 
межжелудочковой ветви перпендикулярно от-
ходят ветви к ПЖ, а также короткие ветви к 
задней трети межжелудочковой перегородки, 
которые анастомозируют с подобными ветвя-
ми, отходящими от передней межжелудочковой 
артерии ЛКА.

Таким образом, ПКА снабжает кровью пе-

реднюю и заднюю стенки ПЖ, частично – за-
днюю стенку ЛЖ, правое предсердие, верхнюю 
половину межпредсердной перегородки, синус-
ный и AV-узлы, а также заднюю часть межже-
лудочковой перегородки и заднюю сосочковую 
мышцу.

ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ СЕРДЦА

Из сказанного выше понятно, что ЛКА 

снабжает кровью значительно больший как по 
объему, так и по значению массив сердца. Од-
нако принято рассматривать, какой тип кровос-
набжения (левовенечный, правовенечный или 
равномерный) присутствует у больного. Речь 
идет о том, из какой артерии в конкретном слу-
чае сформирована задняя межжелудочковая ар-
терия, зоной кровоснабжения которой является 
задняя треть межжелудочковой перегородки; то 
есть при наличии правовенечного типа задняя 
межжелудочковая ветвь сформирована из ПКА, 
которая развита более выражено, чем огибаю-
щая ветвь ЛКА. Однако это не значит, что ПКА 
кровоснабжает больший, по сравнению с ЛКА, 
массив сердца. Правовенечный тип васкуляри-
зации  харак те ри зу ет ся  тем,  что  правая  венечная 
артерия заходит за заднюю продольную борозду 
и снабжает своими ветвями правую и бо льшую 
часть левого сердца, а огибающая ветвь левой 
венечной артерии оканчивается на тупом краю 
сердца. При левовенечном типе огибающая 
ветвь левой венечной артерии заходит за заднюю 
продольную борозду, отдавая заднюю межже-
лудочковую ветвь, которая обычно отходит от 
правой венечной артерии и снабжает своими 
ветвями не только заднюю поверхность левого